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血液透析聯(lián)合血液灌流的護(hù)理規(guī)范主要內(nèi)容血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)概述及臨床應(yīng)用操作要點(diǎn)及技巧解析并發(fā)癥及處理常見問題交流討論血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)概述及臨床應(yīng)用概述彌散對(duì)流吸附不同治療模式清除原理不同不同物質(zhì)被清除的方式也不同根據(jù)不同需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌J?,確定治療劑量血液凈化原理血液凈化清除原理
彌散原理
對(duì)流原理
吸附原理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理
超濾原理滲透原理小分子物質(zhì)清除采用彌散原理,中大分子物質(zhì)清除采用對(duì)流及吸附不同分子量物質(zhì)清除采用不同的方法腹膜透析(PD)血液透析(HD)透析/濾過/透析濾過(HD/HF/HDF)血液灌流(HP)血液凈化目的毒素清除 液體控制 補(bǔ)充有益物質(zhì)改善內(nèi)環(huán)境 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)血漿凈化術(shù)(PE/DFPP/PA)PE:PlasmaExchangeDFPP:DoubleFiltrationPlasmapheresisPA:PlasmaAdsorption吸附型血液凈化療法(DHP/CAP)DHP:DirectHemoperfusionCAP:Cytapheresis腹水濃縮濾過回輸療法(CART)CART:Cell-FreeandConcentratedAscitesReinfusionTherpy分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)組合式血漿濾過吸附系統(tǒng)(CPFA)連續(xù)/間斷腎臟替代療法(CRRT/IRRT)CRRT:ContinuousRenalReplacementTherapyIRRT:IntermittentRenalReplacementTherapy血液凈化各類療法概述小分子溶質(zhì)(<500D)水溶性(不與蛋白結(jié)合)尿素(60D),肌酐(113D),胍類,草酸鹽,尿酸(168D)與蛋白結(jié)合p-甲酚(108D),硫酸吲哚酚(251D)苯酚,吲哚類,馬尿酸,同型半胱氨酸中分子溶質(zhì)(500-12000D)甲狀旁腺激素(9223D),?2-微球蛋白(11800D)肽鏈接的AGEs大分子溶質(zhì)(>12000D)瘦素(16kD),補(bǔ)體因子D(24kD)終末期腎病(ERSD)體內(nèi)滯留毒素概述各種血液凈化模式清除范圍概述HD:肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、水及水溶性小分子毒性物質(zhì)。HF/HDF:截留分子量<60KD的血漿溶質(zhì)(PTH、胰島素、溶菌酶、β2-MG等)。PE:清除血漿中的各種物質(zhì)(白蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體等)。HP:主要清除中大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)。概述血液灌流(吸附)概念血液灌流技術(shù):是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi),通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物,達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法?!堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》概述HD+HP示意圖組合式人工腎血液灌流原理主要結(jié)構(gòu)及性能概述采用合成的中性大孔樹脂為吸附劑,容器材質(zhì)為聚碳酸酯及其它無毒材料。罐體內(nèi)部阻力≤4KPa,最高血流量≤250mL/min,可耐受100KPa的壓力。常用吸附劑分類活性碳樹脂碳化樹脂離子型吸附劑免疫吸附劑等概述國內(nèi)市場(chǎng)現(xiàn)有國產(chǎn)灌流器血液灌流技術(shù):如
HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS……血液灌流
適用于清除常規(guī)血液透析不能或極少被清除的物質(zhì),主要是與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合的物質(zhì),其清除能力取決于吸附劑臨床應(yīng)用常用的活性炭或樹脂可清除以下物質(zhì)安眠藥、三環(huán)類抗抑郁劑等毒蕈類、有機(jī)磷等解熱鎮(zhèn)痛藥:對(duì)乙酰氨基酚、水楊酸類等尿毒癥毒素、導(dǎo)致肝性腦病的代謝產(chǎn)物等洋地黃、異煙肼、某些抗癌藥等臨床應(yīng)用尿毒癥,頑適應(yīng)證固性瘙癢、難治性高血壓重癥肝炎,暴發(fā)性肝衰導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病或其它自身免疫疾病其它如精分癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等血液灌流的適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒——《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010)》血液灌流重要臟器的嚴(yán)重活動(dòng)性出血或有全身出血傾向及醫(yī)用抗凝藥物禁忌者。嚴(yán)重貧血、周圍循環(huán)衰竭、嚴(yán)重心肺不全,嚴(yán)重全身感染等情況。經(jīng)積極擴(kuò)容、升壓藥應(yīng)用及全身輔助支持治療,患者仍處于嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。嚴(yán)重的血小板減少(低于30~50×109/L)或者伴有嚴(yán)重的血細(xì)胞減少。相對(duì)禁忌血液灌流的禁忌癥血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)操作要點(diǎn)及技巧解析步驟一:建立血管通路操作要點(diǎn)及技巧血管通路根據(jù)具體情況決定通路類型短時(shí)HP治療選擇臨時(shí)通路:臨時(shí)深靜脈置管如頸內(nèi)V、鎖骨下V、股V長(zhǎng)期維持性透析患者:選擇永久或長(zhǎng)期血管通路步驟二:預(yù)充血液灌流器及管路說明書:標(biāo)準(zhǔn)預(yù)充方式①低濃度肝素生理鹽水:2500生理鹽水+50~75mg肝素,流速≤100ml/min,灌流器及管路排氣②高濃度肝素生理鹽水:500ml生理鹽水+100mg肝素,流速≤50ml/min(或循環(huán)20min)③無肝素生理鹽水:500ml生理鹽水,流速≤100ml/min,準(zhǔn)備引血上機(jī)中華護(hù)理學(xué)會(huì)推薦預(yù)充方式中華護(hù)理學(xué)會(huì)第12屆全國血液凈化護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議(2014年12月)中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液透析專業(yè)委員會(huì)編制中國人民解放軍總院(北京301醫(yī)院)推薦灌流器靜態(tài)肝素化預(yù)沖方法:操作簡(jiǎn)單,耗時(shí)短,提高護(hù)理工作效率灌流器靜態(tài)肝素化+1、使用一次性注射器,抽取肝素注射液50-100mg
灌流器靜態(tài)肝素化靜態(tài)肝素化HA130肝素吸附量灌流器靜態(tài)肝素化2、輕拍灌流器后,打開灌流器上端保護(hù)螺帽,將打開的保護(hù)螺帽放置于無菌治療巾內(nèi)。3、將抽取的肝素注射液去除針頭,直接注入灌流器內(nèi)保存液中,取出治療巾中的保護(hù)螺帽,覆蓋擰緊。4、在灌流器標(biāo)簽上注明加入抗凝劑的藥名、劑量、時(shí)間。將灌流器上、下180o,緩慢反轉(zhuǎn)10次,約20秒,至液體完全浸潤樹脂。5.將灌流器放置于無菌治療巾內(nèi),靜置30分鐘,待用。血液灌流器與透析器的預(yù)沖血液灌流器的預(yù)沖將動(dòng)脈端管路與生理鹽水相連接。啟動(dòng)血泵100ml/min,將動(dòng)脈端管路充滿生理鹽水。取出靜態(tài)肝素化的灌流器;一端與動(dòng)脈端管路連接,另一端與靜脈端管路連接。啟動(dòng)血泵200~300ml/min,輕拍灌流器,排凈灌流器里氣體,預(yù)沖生理鹽水量2000ml,排出液排放至廢液收集袋中。血液灌流器與透析器的預(yù)沖若與其他血液凈化方式結(jié)合進(jìn)行雜合式血液凈化療法,需要以下步驟:透析器預(yù)沖血液灌流器預(yù)沖結(jié)束后與透析器連接。啟動(dòng)血泵100ml/min,透析器預(yù)沖同《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010年版)》中血液透析流程,預(yù)沖生理鹽水量1000ml,排出液排放至廢液收集袋中。血液灌流器與透析器的預(yù)沖1、當(dāng)血液灌流與其他血液凈化治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí),必須先進(jìn)行血液灌流器的沖洗,再與其他透析器等進(jìn)行連接;2、這種方法由于斷開環(huán)節(jié)較多,操作時(shí)應(yīng)避免液體滴灑,注意不要在空氣中暴露時(shí)間過長(zhǎng);注意事項(xiàng)步驟三:體外抗凝為使血液不凝結(jié)在體外循環(huán)中,必須使用抗凝劑。使體外循環(huán)凝血時(shí)間保持在45—60分鐘比較安全,不至于發(fā)生出血【《血液凈化學(xué)》第355頁/第十三章血液灌流/五、操作方法/(二)肝素化的方法】。血液灌流治療中常用普通肝素或低分子肝素抗凝肝素帶負(fù)電荷的粘多醣分子量為3000到30000,平均15000分子量大,在透析時(shí)不會(huì)透過透析膜半衰期(T1/2)為40-120分鐘國內(nèi)肝素每支12500IU(100mg肝素2ml)分子量1000-10000,平均4000-5000主要滅活Xa因子,不能結(jié)合Ⅱa不能與凝血酶結(jié)合,使用后出血風(fēng)險(xiǎn)較普通肝素少半衰期長(zhǎng)于肝素,約2-4小時(shí)低分子肝素普通肝素抗凝建議普通肝素:半衰期(40-120)分鐘,在肝內(nèi)滅活,由腎臟排出,4~6小時(shí)內(nèi)排盡,但肝功能衰竭患者其半衰期可延長(zhǎng)至60~90分鐘。首劑肝素:引血前1-10分鐘內(nèi)靜脈推注劑量為0.5~1mg/kg。追加肝素:血液灌流治療開始后每30分鐘追加肝素8~10mg。灌流結(jié)束前半小時(shí)停用肝素。因個(gè)體差異,故肝素劑量應(yīng)視患者個(gè)體情況而定,一般體外凝血時(shí)間應(yīng)保持在20~30分鐘。低分子肝素抗凝建議低分子肝素半衰期長(zhǎng),生物利用度高。其半衰期長(zhǎng)為200到300分鐘,是普通肝素的2到4倍。首劑肝素:引血前1-10分鐘內(nèi)靜脈一次性推注60~80IU/kg。血液灌流治療時(shí)間(2-2.5h)內(nèi)無需追加肝素。1、為什么血液灌流時(shí)的肝素量比普通透析要大?HD/HF/HDF:一般首劑量0.3-0.5mg/kg,追加劑量5-10mg/hHP/PP/PE: 一般首劑量0.5-1.0mg/kg,追加劑量10-20mg/h血液灌流時(shí)肝素的需要量與血液透析不同,由于吸附劑表面較透析膜粗糙,而且比表面積(1000㎡/g)比一般透析膜面積(0.9-1.5㎡)大,故與血液接觸面也顯著增加。因?yàn)樵l(fā)病不同,個(gè)體差異較大,最好根據(jù)試管法凝血時(shí)間及APTT調(diào)節(jié)肝素劑量,可以避免灌流器凝血影響吸附效果。體外抗凝要點(diǎn)解析不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量HDHFHDFHPPAPE首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加普通肝素0.3~0.5mg/kg5~10mg/h0.3~0.5mg/kg5~10mg/h0.3~0.5mg/kg5~10mg/h0.5~1.0mg/kg10~20mg/h0.5~1.0mg/kg10~20mg/h0.5~1.0mg/kg10~20mg/h低分子肝素60~80IU/kg60~80IU/kg60~80IU/kg60~80IU/kg60~80IU/kg60~80IU/kg步驟四:引血、治療一般180~220ml/min血流速度與治療效果顯著相關(guān),速度快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),速度慢則需要治療的時(shí)間相對(duì)較短,但速度過慢易出現(xiàn)凝血血液灌流血流量調(diào)整吸附劑的吸附能力與容量(飽和速度)決定每次灌流治療的時(shí)間常用吸附劑2~3小時(shí)達(dá)到飽和,如需要?jiǎng)t間隔2-2.5小時(shí)更換一個(gè)灌流器部分脂溶性高的物質(zhì),一次治療結(jié)束可出現(xiàn)脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)釋放入血,應(yīng)根據(jù)其特性間隔一定時(shí)間后再次治療血液灌流治療時(shí)間和次數(shù)步驟五:回血回血步驟回血流速設(shè)置血液灌流結(jié)束前30min停止追加肝素,結(jié)束前10min血液流速調(diào)至50~60ml/min?;匮獣r(shí)灌流器放置位置:動(dòng)脈端在上,靜脈端在下?;匮绞剑荷睇}水回血法(量約300ml生理鹽水)。血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)并發(fā)癥及處理1、生物不相容性及其處理臨床表現(xiàn):為灌流治療開始后0.5~1.0小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降(可低至灌流前的30%~40%)。處理:一般不需要中止灌流治療,可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理;如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。2、凝血及其處理①抗凝不足 ①增加抗凝劑的用量②血流量不足②降低流速或?qū)Ч苤匦逻x擇引血端③管路表面不光滑、扭曲③梳理管理;人工時(shí)刻觀察靜脈壺、灌流器等易凝部位或灌流機(jī)行動(dòng)靜脈壓檢測(cè)④預(yù)充排氣不盡④灌流器盡量排盡空氣3、出血及其處理②肝素誘發(fā)的血小板減少癥②輸血或血小板①抗凝劑過量導(dǎo)致出血傾向①可用魚精蛋白中和,劑量為透析時(shí)肝素總劑量的1/2。由于魚精蛋白半衰期短,可出現(xiàn)反跳性出血,這時(shí)可再給予原劑量的1/24、低血壓反應(yīng)及其處理臨床表現(xiàn):血壓較治療前下降4.0KPa(30mmHg)或收縮壓<12.0KPa(90mmHg)打哈欠、噯氣、便意、背后發(fā)酸、惡心嘔吐、胸悶、無力、冷感、面色蒼白、出汗、頭暈、眼前發(fā)黑、肌肉痙攣、一過性意識(shí)喪失等。處理:治療開始緩慢引血,或者將預(yù)沖液不放掉直接接上靜脈回流端。必要時(shí)可適量補(bǔ)充血漿、白蛋白、代血漿、生理鹽水等液體補(bǔ)充血容量,維持血容量的平衡;治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,一旦發(fā)生低血壓,首先應(yīng)減慢血流速度,調(diào)整患者體位呈頭低腳高位,然后適當(dāng)補(bǔ)充血容量,必要時(shí)可加升壓藥物;如患者伴有其它臟器功能不全,應(yīng)給予對(duì)癥處理;如血壓下降明顯,經(jīng)采用各種方法無改善者立即停止治療,改用其它方法。4、低血壓反應(yīng)及其處理5、空氣栓塞及其處理原因:①灌流器未排氣②治療過程中管路接頭脫落或側(cè)枝管路未夾閉③空氣回血。處理:在血液灌流的過程中,必須進(jìn)行嚴(yán)密觀察,禁止空氣進(jìn)入病人體內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入病人體內(nèi),應(yīng)終止灌流,必須立即采取妥善處置,否則可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡或者出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。血液透析聯(lián)合血液灌流技術(shù)常見問題交流討論常見問題交流討論生理鹽水回血時(shí)灌流器表面吸附的毒素會(huì)重新沖洗入血嗎?經(jīng)檢測(cè),用生理鹽水回血時(shí),吸附劑表面的毒素沖洗重新入血的量非常?。▽?shí)驗(yàn)證實(shí)使用后的灌流器經(jīng)生理鹽水連續(xù)沖洗2小時(shí)后其吸附的毒素可被洗脫的極其微量,其中PTH的解吸附率為≤0.26%,β2-MG的解吸附率為≤0.51%)。常見問題交流討論關(guān)于回血方法的探討有關(guān)研究證實(shí),生理鹽水回血法優(yōu)于空氣回血法:可減少操作者與血液接觸的機(jī)會(huì),有效避免感染;可最大限度的減少患者失血;操作相對(duì)簡(jiǎn)單,效率高,可減少護(hù)士工作量。灌流器預(yù)充及肝素化的必要性?①控制微粒:灌流器在出廠檢驗(yàn)時(shí)對(duì)微粒進(jìn)行了嚴(yán)格的控制,但是考慮到在產(chǎn)品運(yùn)輸和貯存過程中過分的顛簸及野蠻裝卸等可能新增的微粒風(fēng)險(xiǎn),故需充分預(yù)沖來進(jìn)一步控制。②排氣泡:充分預(yù)沖有利于排盡灌流器內(nèi)的氣泡,以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。③樹脂肝素化:灌流器中樹脂肝素化后,治療時(shí)樹脂則不會(huì)吸附患者血液中的肝素,可減少治療時(shí)輸入患者體內(nèi)的抗凝劑用量,并有利于防止治療中凝
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