2山東省居民健康檔案管理服務規(guī)范

山東省淄博市民健康案管理服務規(guī)范一、服對象轄區(qū)內(nèi)常住居民。二、服內(nèi)容社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責為其直接服務人口建立居民健康檔案，主要包括以下內(nèi)容：1、居民康檔案容居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息康體檢點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0－3歲兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄院記錄、轉診記錄、會診記錄等。2、居民康檔案建立方式社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構負責向轄區(qū)內(nèi)居民提供建立健康檔案服務。轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受服務時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。通過入戶服務（調(diào)查查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構責任醫(yī)護人員分期在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)重點人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。在醫(yī)療衛(wèi)生服務提供過程中建立的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放隨著全省社區(qū)衛(wèi)生信息協(xié)同應用系統(tǒng)的建立步實現(xiàn)健康檔案信息化管理。3、居民康檔案使用已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構復診時，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時填寫、更新和補充相應記錄內(nèi)容。入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內(nèi)容。需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。1）所有的服務記錄由責任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時歸檔。4、健康案管理提供建立居民健康檔案服務的機構必須配備專（兼）職管理人員，接受過本項目組織的培訓并成績合格應制定本單位居民健康檔案管理制度并嚴格執(zhí)行。健康檔案管理要具有必需的檔案庫房，配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全；電子健康檔案要建立數(shù)據(jù)備份，安裝防火墻?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采用1編碼制，包16家庭檔案碼和2位個人檔案編碼。其中，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（前位和街道、8位居）委會（9、11位居）委會為方便管理自行劃分的片區(qū)12）和家庭編號、16位編號、18）編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。遵照國家有關專項技術規(guī)范要求記錄相關內(nèi)容錄內(nèi)容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范，基礎內(nèi)容無缺失。健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案它機構或個人需要使用健康檔案時須向健康檔案管理機構提出書面申請，管理機構批準并經(jīng)本人或其監(jiān)護人同意后，方可使用。居民健康檔案為社會公共信息資源長期保存醫(yī)療保健機構撤銷、合并等必須將所保存的健康檔案交轄區(qū)縣生行政部門縣)衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構拒不執(zhí)行并造成檔案流失損毀的依法追究責任。5、逐步現(xiàn)居民康檔案管理息化建設覆蓋全省的健康檔案管理信息網(wǎng)絡照國家有關標準發(fā)居民健康檔案信息管理軟件全省統(tǒng)一使用提高居民健康檔案信息管理水平為醫(yī)學研究、科學決策等提供服務。2011年，建成覆蓋全省的計算機網(wǎng)絡平臺，全省居民健康檔案管理基本實現(xiàn)信息化。三、服流程2服對象分

確建檔對到構就者

否您是在本社區(qū)常住嗎？是個童孕產(chǎn)婦

復診首診

您的健康檔案信息卡？已經(jīng)建檔您建立過個人健康檔案嗎？

由護士調(diào)取就診者健康檔交至接診醫(yī)生尚檔您愿意建立個人健康檔案嗎？（解釋健康檔案作用）

還同意建立轄重管人

老年人慢性病患者

入戶服務

攜帶相關材料做好建檔準備

否疾病篩查

入戶前責任人員重性精神

查詢受訪者是否建立了健康檔案疾病患者

新生兒訪視

是3、慢性病患、慢性病患者個人健康案建立

核查填寫內(nèi)容的完整性準性

個人健建立個人健康檔案

填寫個人基本情況表填寫康體檢表填寫各相關服務記錄表填寫問題目錄填寫檔案封面

居民健康檔案室（處）

一般人群復診者個兒孕產(chǎn)婦老年人慢性病患者

0整理裝袋

患者重性精神疾病

填寫居民個人放健康檔案信息卡居民到機構復或隨訪者出示居民個人健康檔案信息卡，由護士從健康檔案室調(diào)取復診者健康檔案，送至接診醫(yī)生診桌。入戶服務隨訪重點管理人群由責任護士或醫(yī)生從健康檔案室調(diào)取管理對象

居民出院、撤床后隨訪或雙向轉診（轉回）

患者一般人群復診者老年人慢患者重性精神疾病患者健康檔案。4四、考核指標考核主要內(nèi)容項目實施計劃制定組織管理人員培訓經(jīng)費到位和使用、建檔數(shù)量和質量、檔案更新與管理、服務效果、居民滿意程度等。考核指標：健康檔案建檔率=建人數(shù)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)健康檔案合格率=填合格檔案份數(shù)抽查檔案總份數(shù)健康檔案使用率=抽檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)抽查檔案總份數(shù)有動態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類服務規(guī)范要求的有關醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。五、附件（表）居民健康檔案表單目錄居民個人健康檔案封面家庭基本信息表個人基本信息表健康體檢表暫時性健康問題接診記錄住院信息摘要會診記錄表轉診記錄表雙向轉診（轉出）單雙向轉診（回轉）單居民健康檔案信息卡5附件1居健檔表目居民個人健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表健康體檢表重點人群管理記錄表（見各專項服務規(guī)范相關表單）4.10個月兒童健康服務記錄表4.2孕產(chǎn)婦健康管理服務記錄表4.3老年人健康管理服務記錄表4.4預防接種服務記錄卡4.5傳染病報告和處理服務記錄表4.6高血壓患者管理服務記錄表4.7糖尿病患者管理服務記錄表8重性精神疾病患者管理服務記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表5.1暫時性健康問題接診記錄5.2會診記錄表5.3轉診記錄表5.4雙向轉診單5.4.1雙向轉診（轉出）單5.4.2雙向轉診（回轉）單6附2：居個健檔封家庭檔案號：□□□□□□□□□□□□□□□□山東省博市社區(qū)居健康檔街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）戶主姓名家庭住址

居（村）委會聯(lián)系電話路（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

小區(qū)（村）家庭成員

人

樓號建立健康檔案

單元

室人份建檔單位

建檔日期

建檔醫(yī)生年月

日722附表3：家庭基本息表家庭成員一覽表：編號

與戶主關系

姓名

性別

出生日期

居住狀況備注：⑴與戶主關系：戶主配偶子女外子女父母父母兄弟姐妹其他⑵居住狀況：本地戶籍常住本地戶籍不常住外地戶籍常住不詳住房類型：平房樓房

居住面積(m)廁所類型：坐式抽水式馬桶蹲式?jīng)_水式廁所公共廁所其它家庭人均月收入：是否低保戶：是否家庭通常每個月吃斤油家系圖#

元#

克鹽8備注：#表示選填項目附表4：1人口學資料居民姓名

個人健康本信息表（18）身份證號：___________________工作單位E-MAIL#

聯(lián)系電話建檔醫(yī)生建檔日期年月日居住地址：省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）居委會詳細地址：_____________所屬片區(qū)：_____________居住狀況：本地戶籍常住本地戶籍不常住外地戶籍常住不詳1.1性別：男女

□1.2出生日期年月日1.3民族：1)族2)族3)他□1.4文化程度：1)盲半文盲2)學3)中4)中或中?！?)專6）本科7）碩士及以上不詳1.5職業(yè)：1)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員2)產(chǎn)運輸設備操作人員及有關人員3)業(yè)技術人員4)辦事人員和有關人員5)業(yè)、服務業(yè)人員6)家機關、黨群組織、企事業(yè)單位負責人7）在校學生8)務9)業(yè)10）離退休人員嬰幼、學齡前兒童軍人13)勞動者eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,他)1.6婚姻狀況：未婚已婚喪偶離異已婚分居6其他□91.7醫(yī)療費支付類型：1)費2)公醫(yī)療3)城職工基本醫(yī)療保險4)鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險5）新型農(nóng)村合作醫(yī)療6)會醫(yī)療保險7)商業(yè)醫(yī)療保險8)他（可多選）□□1.8醫(yī)療保險號：____________1.9新農(nóng)合號：_____________2、生行為習慣2.1吸煙你現(xiàn)在是否還在吸?

□1)，平均每天吸煙支轉至2.2)2)否過去一周中，您平均每天有多長時間處其他人吸煙的煙霧中（被動吸煙）？□1)有2)分鐘3)分4)鐘5)分鐘-2時6)時以上2.2飲酒請您回憶在過去一年里的飲酒情況，填寫下表。酒類不喝平均飲酒次數(shù)（選擇其一填寫）次數(shù)平均每次飲酒量高度白酒（＞40度）□〇每天〇每周〇每月〇每年中度白（20－40度）□〇每天〇每周〇每月〇每年葡萄酒、黃酒、米酒□〇每天〇每周〇每月〇每年啤＝250毫升）□〇每天〇每周〇每月〇每年

兩兩兩杯2.3體力活2.3.1過去1年里從事的工作勞動強度主要屬于下列哪一種□1)（臥床或很少活動）（辦公室工作修電器鐘表酒服務員講課等）3)度（學生日?；顒印⑵囻{駛、電工安裝、金屬切削等4)度（非機械化農(nóng)業(yè)勞動、煉鋼、舞蹈、體育運動、裝卸）5)重2.3.2過去一年，你是否進行體育鍛煉或運動?□1)2)轉至2.4.1)2.3.3您體育鍛煉的主要類型是什么？□□1)跑2）氣功）太極拳4）跳舞5）散步6）游泳）登山速跑9）球類運動10）其它2.3.4過去一年，您平均鍛煉的次數(shù)？

□1)天鍛煉2)周3次及以上3)周次4）每月次5）基本不鍛煉平均每次鍛煉的時間是多少分鐘？□1)分鐘2)分鐘～3)分鐘～4)分鐘～5)時以上2.4其他2.4.1你平時的膳食習慣如何？

□1）葷素均衡2）葷食為主3）素食為主4）嗜鹽5）嗜油6）嗜糖7）其他您平時心理狀況如?

□1)常2)張3)憂4)失5)詳您平時每天睡眠小時，睡眠情況如何□1)常2）入睡困難3)醒4）夢游3、健狀況3.1□疾病名稱診斷日期診斷單位處理情況轉歸情況□□□□□□□□□□□□□□10診斷單位：）省級醫(yī)院2）市級醫(yī)院3）縣（市、區(qū)）級醫(yī)院4）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）5）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院6）單位醫(yī)院7）村衛(wèi)生室8）個體診所9）未就診10）不詳3.2家族史：無家族史（跳轉至）2）有家族史（跳轉至）□3.21（外）祖父□3.22（外）祖母□3.23父親□3.24母親□3.25兄弟姐妹□1）高血壓2）高血脂3）冠心病4）腦卒中）乳腺癌6）肺癌7）肝癌8）胃癌9）食道癌10）卵巢癌）結腸癌）直腸癌13）尿?。┭巡?5）精神病16）肥胖17）癲癇18）高度近視19）哮喘）其它99）拒絕回答3.3血型：1)A2)AB3)B4)5陰9)詳□□3.4過敏史：1)2)青霉素3)胺4)其9)詳□3.5暴露史：1)2）化學品3)物4）射線□3.6遺傳病史：1）無2）有：疾病名稱□3.7有無殘疾無殘疾2)力殘3)語殘4)體殘5)智殘疾殘疾7)神殘多選eq\o\ac(□,6))eq\o\ac(□,視)eq\o\ac(□,力)4體格檢查4.1身高米)□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.6收縮壓張壓(mmHg)□eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□4.2體重克)□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.7心電圖1）正常2）不正?！?.3體重指□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.8空腹血糖(□eq\o\ac(□,.)4.4腰圍米)□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.9餐后2小時血糖(mmol/L)#□eq\o\ac(□,.)4.5視力

左眼eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.10甘油三酯（□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)右眼eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.11總膽固醇（mmlol/L)#□eq\o\ac(□,.)11附表5：健康體表體檢機構

責任醫(yī)生聯(lián)系電話

體檢日期

年

月

日內(nèi)檢查項目容□無不適癥狀□頭□頭□心□胸□胸□慢性咳□咳□呼癥吸困難□多飲□多□體重下□乏□關節(jié)腫□視物模□手腳麻狀木□消□尿□便□腹□惡心嘔□眼□耳□其他體溫

℃

脈搏

次分一收縮壓

mmHg般

呼吸

次分

血壓舒張壓

mmHg狀身高cm

體重

kg況體重指數(shù)腰圍cmKg/m（BMI）

2左眼

右眼臟

視力（矯正視力：左眼

右眼）器聽力

○聽見○聽不清或無法聽見（耳鼻喉科?？凭驮\）功能查

可利完成運動功能○無法獨立完成其中任何一個動作（上級醫(yī)院就診）皮膚、鞏膜正○黃染○蒼白12淋巴結○未觸及○鎖骨上○腋窩○其他桶狀胸：○否○是體

肺心臟腹部

呼吸音：○正?！甬惓簦骸稹鹦穆蚀畏中穆桑骸瘕R○不齊○絕對不齊雜音：○無○有壓痛：○無○有包塊：○無○有肝大：○無○有脾大：○無○有移動性濁音：○無○有下肢水腫○無○單側○雙側不對稱○雙側對稱○正常○觸痛○包塊○其他肛門指診前列腺：○正?！甬惓Ｆ?/p>

他血常規(guī)

Hbg/LWBC/LPLT/L

其他輔

尿常規(guī)

尿蛋白

尿糖

尿酮體

尿潛血

其他大便潛血

eq\o\ac(○,陰)eq\o\ac(○,)性

eq\o\ac(○,陽)eq\o\ac(○,)性助

肝功能

ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L13腎功能

Scrumol/LBUNmmol/L檢

血脂（mmol/L）

CHO,TG,LDL-C,HDL-C查

空腹血糖

mmol/LHBsAg

eq\o\ac(○,陰)eq\o\ac(○,)性

eq\o\ac(○,陽)eq\o\ac(○,)性眼底心電圖B胸片其他

○正?！甬惓！鹫！甬惓！鹫！甬惓！鹫！甬惓＝Y論及建議本表系居民接受健康檢查的記錄（或轉錄在其他醫(yī)療機構接受健康檢查的信息）14附表6：暫時性健康題接診記錄診療時間：

年

月

日

接診醫(yī)師簽名：癥狀檢查結果診斷（結論）處理措施（可作為接診社區(qū)衛(wèi)生服務機構的門診病歷記錄）15附件7：住信摘入/出院時

年

月

日/

年

月

日

醫(yī)療機名稱主治醫(yī)出院診是否手○是○否

醫(yī)師聯(lián)電話ICD-10編碼病案號16主要治療措施疾病轉○痊愈○好轉○惡化○后遺癥附表8：會記表姓：

編填內(nèi)：要診因病的要況、會診生其在院會意見17會診醫(yī)生：責任醫(yī)生：會診日期：

年

月

日18附表9：姓：

轉記表編轉存粘處轉存粘處19附表10：------------------------------------------------------------------------------------------------現(xiàn)有患者

雙轉（出單醫(yī)院：因病情需要，需轉入貴院，請予以接診。請接診醫(yī)生填第一聯(lián)

寫回執(zhí)單，交我（機構名稱）雙向轉診管理辦公室。上級

患者性別

年齡

家庭住址

聯(lián)系電話醫(yī)院存留

初步診斷主要現(xiàn)病史：主要既往史：主要檢查結果：已施處置：

轉診目的經(jīng)治醫(yī)生（簽字聯(lián)系電話：（機構名稱章）年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------回

執(zhí)

單（機構名稱患者

性別

年齡，于

年

月

日因病情需要，由貴第二聯(lián)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存留

機構轉入我院此致

科

床，病案號20接診醫(yī)生（簽字聯(lián)系電話：醫(yī)院（轉診章）年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------附表11：------------------------------------------------------------------------------------------------現(xiàn)有患者

雙轉（轉單（機構名稱因病情需要，現(xiàn)轉回貴機構，請予以接診。請接診醫(yī)生第一

填寫回執(zhí)單，交我院雙向轉診管理辦公室。聯(lián)基

診斷結果

門診（住院）病案號層醫(yī)療衛(wèi)生機構存留

疾病編碼置編碼/主要檢查結果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：經(jīng)治醫(yī)生（簽字聯(lián)系電話：醫(yī)院（轉診章）年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------回

執(zhí)

單第二聯(lián)上級醫(yī)院

21醫(yī)院：患者

性別

年齡，已于

年

月

日因病情需要轉回我（機構名稱健康檔案號此致接診醫(yī)生（簽字聯(lián)系電話：（機構名稱章）年

月

日------------------------------------------------------------------------