《三級綜合醫(yī)院評審標準》

《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》資料僅供參考文件編號：2022年4月《三級綜合醫(yī)院評審標準》版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。1、在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。3、按國家有關規(guī)定，參加當地急診醫(yī)療網，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。(二)教學科研(15分)1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當地衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農工作。(四)預防保健(5分)1、開展健康教育2、承擔當地衛(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。二、科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。（一）臨床科室(20分)1、一級專業(yè)科室應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當地<醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。2、二級專業(yè)科室內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室:心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科:應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。3、重點?？浦攸c專科應依據《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。全院應有3個以上的重點?？啤Ｃ恐攸c?？朴?0張病床。4應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)除符合<醫(yī)療機構標準>外,還應設信息統(tǒng)計室圖書館(室)三、人員配備(30分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛(wèi)生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)（五）、輸血科專業(yè)人員根據醫(yī)院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。2、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協調，檢查、考核與評價。4、建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓6、有在職人員培訓計劃和經費7、醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。（二）、信息管理(22分)1、有健全的信息管理組織和有關工作制度2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務管理(15分)1、嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經律。2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。4、貴重設備要建立檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度2、般物質實行定額管理有健全的采購驗收入庫發(fā)放報廢等制度3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。4、有意外情況下的供電措施確保應急需要（六）、建筑管理(8分)1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。（七）、安全管理(15分)1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。3、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應室危險品倉庫同位素室配電室手術室細菌室等消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]2、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。4、污水污物放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施4、建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有:醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救會診、討論意見不得弄虛作假。6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數應占在崗門診醫(yī)師總人數的65%以上。加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)1、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。2、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5、建立整體護理病歷，并不斷完善。6、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。8、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)1、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)醫(yī)院感染管理(40分)1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。5、有合理使用抗生素的管理辦法。6、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。2、建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。(六)技術水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。1、臨床科室(見附件一)(60分)2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3、重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內先進水平。（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學校互利專業(yè)的臨床教學。（4）、開展護理科研每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六、教學、科研管理與水平(105分)(一)教學科研管理(45分)1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課評教評學和檢查性聽課制度。5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。6、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。3、畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。4、每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。5、在統(tǒng)計年度內,在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質服務。(13分)（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2、手術前后符合率≥90%。3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。6、大型X光機檢查陽性率≥50%。7、X光攝甲片率≥40%。8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。13、急診危重病人搶救成功率≥80%。14、病房危重病人搶救成功率≥84%。15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。17、