醫(yī)院團體人身意外傷害保險建議書

48/48上海江東醫(yī)院團體人身意外損害保險建議書中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司二0一一年十二月六日制作人：葉愛麗總公司概況中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司是經(jīng)保監(jiān)會批準成立的專門從事財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的全國性公司。作為中國太平洋保險（集團）股份有限公司旗下的一家專業(yè)子公司，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司為客戶提供全面的財產(chǎn)保險服務(wù)，公司在1991年5月成立的中國太平洋保險公司開展產(chǎn)險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，按照產(chǎn)、壽險分業(yè)經(jīng)營的要求，于2001年11月9日注冊成立，總部設(shè)在上海，注冊資本為40.88億元。中國太平洋保險（集團）股份有限公司已于2007年12月在上海證券交易所掛牌上市，是一家國內(nèi)領(lǐng)先的綜合性保險服務(wù)集團。目前,公司已形成壽險、產(chǎn)險和保險資產(chǎn)治理三足鼎立的業(yè)務(wù)支柱。在集團化治理構(gòu)架下，中國太平洋財產(chǎn)保險股份公司以“誠信天下、穩(wěn)健一生、追求卓越”為企業(yè)核心價值觀，通過十多年的進展，已成為中國最知名的產(chǎn)險公司之一，取得了穩(wěn)固領(lǐng)先的市場地位。公司在產(chǎn)品開發(fā)、定價、核保、理賠服務(wù)和營銷網(wǎng)絡(luò)上都具有明顯的競爭優(yōu)勢。同時，公司高度重視風(fēng)險管控，努力實現(xiàn)業(yè)務(wù)規(guī)模和內(nèi)在價值的均衡增長，切實保障客戶利益。四、保險技術(shù)方案一：工種：電工/爬電線桿人員（屬于第四類工種，由保監(jiān)會規(guī)定）方案：意外：30萬/人醫(yī)療：3萬/人住院津貼：50元/人/天保險費：596元/人以上無絕對免賠額保費計算明細：意外死亡及傷殘：保費=保險金額*費率*折扣總保費450+126+20=596元/人30萬*0.3總保費450+126+20=596元/人費率折扣意外醫(yī)療：保費=保險金額*費率*折扣3萬*0.3%*2*70%=126元費率折扣住院津貼：保費=保險金額*費率50元*0.4=20元費率30萬*0.3%*0.5=4503萬*0.3%*2*0.7=12650*0.4=24.5596元二：工種：司機（屬于第三類工種，由保監(jiān)會規(guī)定）方案：意外：30萬/人醫(yī)療：3萬/人住院津貼：50元/人/天保險費：423元/人以上無絕對免賠額保費計算明細：意外死亡及傷殘：保費=保險金額*費率*折扣總保費300+105+18=423元/人30萬*0.2總保費300+105+18=423元/人費率折扣意外醫(yī)療：保費=保險金額*費率*折扣3萬*0.2%*2.5*70%=105元費率折扣住院津貼：保費=保險金額*費率50元*0.35=18元費率30萬*0.2%*0.5=3003萬*0.2%*2.5*0.7=10550*0.35=18423元三：工種：食堂/保潔/發(fā)雜志人員（屬于第二類工種，由保監(jiān)會規(guī)定）方案：意外：30萬/人醫(yī)療：3萬/人住院津貼：50元/人/天保險費：311元/人以上無絕對免賠額保費計算明細：意外死亡及傷殘：保費=保險金額*費率*折扣總保費210+88+13=311元/人30萬*總保費210+88+13=311元/人費率折扣意外醫(yī)療：保費=保險金額*費率*折扣3萬*0.14%*3*70%=88元費率折扣住院津貼：保費=保險金額*費率50元*0.25=13元費率30萬*0.14%*0.5=2103萬*0.14%*2.5*0.7=8850*0.25=13311元三：工種：一般醫(yī)師及護士（屬于第一類工種，由保監(jiān)會規(guī)定）方案：意外：30萬/人醫(yī)療：3萬/人住院津貼：50元/人/天保險費：209元/人以上無絕對免賠額保費計算明細：意外死亡及傷殘：保費=保險金額*費率*折扣總保費135+66+8=209元/人30萬*總保費135+66+8=209元/人費率折扣意外醫(yī)療：保費=保險金額*費率*折扣3萬*0.09%*3.5*70%=66元費率折扣住院津貼：保費=保險金額*費率50元*0.15=8元費率30萬*0.09%*0.5=1353萬*0.09%*3.5*0.7=6650*0.15=8209元中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外損害保險條款第一條保險合同構(gòu)成本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單和其他保險憑證及所附條款、投保單、被保險人清單等與本合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單及其他有關(guān)書面文件構(gòu)成。第二條投保范圍一、被保險人年齡在16周歲（含）至65周歲（含），軀體健康、能正常工作或生活的人員，可作為本合同的被保險人。二、投保人對被保險人有保險利益的合法團體可作為投保人。被保險人人數(shù)應(yīng)占投保團體總?cè)藬?shù)的75%以上且許多于5人。投保時須經(jīng)被保險人書面同意。第三條保險責(zé)任在本合同的保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外損害，保險人按以下約定給付保險金：一、被保險人自意外損害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外損害為直接緣故身故，保險人按保險單所載該被保險人意外損害保險金額給付身故保險金。二、被保險人自意外損害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外損害為直接緣故致本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外損害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如自意外損害發(fā)生之日起第一百八十日時治療仍未結(jié)束的，按第一百八十日時的軀體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》之列，保險人不承擔(dān)給付殘疾保險金責(zé)任。被保險人因同一意外損害事故造成多項軀體殘疾的，保險人給付各對應(yīng)項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，僅給付其中一項殘疾保險金；若屬于同一手或同一足的殘疾項目所對應(yīng)的給付比例不同時，保險人給付其中比例較高一項的殘疾保險金。該次意外損害導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)取較高比例殘疾保險金者，按較高比例給付，但前次已給付的殘疾保險金（投保前已患或因責(zé)任免除事項所致《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列的殘疾視為已給付殘疾保險金）應(yīng)予以扣除。三、保險人對每一被保險人的身故保險金、殘疾保險金的給付總額以保險單所載該被保險人的意外損害保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外損害保險金額時，保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止。第四條責(zé)任免除一、因下列緣故之一，直接或間接造成被保險人身故、殘疾的，保險人不負給付保險金責(zé)任：（一）投保人、受益人對被保險人的有意殺害或損害；（二）被保險人違法、犯罪或拒捕；（三）被保險人主動參與毆斗、自殺、有意自傷或有意暴露于危險狀態(tài)中（不包括見義勇為的情形）；（四）被保險人未遵醫(yī)囑、私自使用藥物，但按使用講明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；（五）被保險人因疾病、妊娠、流產(chǎn)、分娩導(dǎo)致的損害，但意外損害所致的流產(chǎn)或分娩不在此限；（六）被保險人因藥物過敏、食物中毒、整容手術(shù)或其他醫(yī)療導(dǎo)致的損害；（七）因意外損害、自然災(zāi)難事故以外的緣故失蹤而被法院宣告死亡的；（八）被保險人進行潛水、跳傘、滑雪、滑水、滑翔、狩獵、攀巖、探險、武術(shù)、摔跤、特技、賽馬、賽車、蹦極、卡丁車等高風(fēng)險運動和活動；（九）戰(zhàn)爭、軍事行動、恐懼活動、暴亂或武裝叛亂；（十）核爆炸、核輻射或核污染。二、下列任一情形下，保險人對被保險人身故、殘疾不負任何給付保險金責(zé)任：（一）被保險人精神失?；蚓皴e亂；（二）被保險人受酒精、毒品、管制藥品的阻礙；（三）被保險人酒后駕駛、無照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具；（四）被保險人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）。第五條保險期間除雙方另有約定外，本合同保險期間為一年，自保險單載明的起始日0時開始，至約定的終止日24時止。第六條保險金額和保險費一、本合同保險金額由投保人與保險人在投保時約定。保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。二、投保人應(yīng)按照本合同的約定交付保險費。本合同約定一次性交付保險費或?qū)ΡｋU費交付方式、交付時刻沒有約定的，投保人應(yīng)在保險責(zé)任起始日前一次性交付保險費；約定以分期付款方式交付保險費的，投保人應(yīng)按期交付第一期保險費。投保人未按本款約定交付保險費的，本合同不生效，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。假如發(fā)生投保人未按期足額交付保險費或不按約定日期交付第二期或以后任何一期保險費的情形,從違約之日起，保險人有權(quán)解除本合同并追收差不多承擔(dān)保險責(zé)任期間的保險費和利息，本合同自解除通知送達投保人時解除；在本合同解除前發(fā)生保險事故的，保險人按投保人已付保險費占保險單中載明的總保險費的比例承擔(dān)保險責(zé)任。第七條如實告知訂立本合同時，保險人應(yīng)向投保人講明保險條款內(nèi)容，并能夠就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實告知。對責(zé)任免除條款的內(nèi)容應(yīng)以書面或者口頭形式向投保人作出明確講明。投保人有意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以阻礙保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人有意不履行如實告知義務(wù)的，保險人關(guān)于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付或賠償保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴峻阻礙的，保險人關(guān)于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付或賠償保險金的責(zé)任，但能夠退還未滿期保險費。第八條受益人的指定和變更一、被保險人或投保人在投保時，可指定一人或數(shù)人為身故保險金的受益人，受益人為數(shù)人時，應(yīng)確定受益順序或受益份額。二、被保險人或投保人能夠變更受益人并書面通知保險人。投保人在指定和變更受益人時，須經(jīng)被保險人書面同意，被保險人為未成年人的，須經(jīng)與其共同生活的監(jiān)護人書面同意。三、被保險人身故后，遇有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)：（一）沒有指定受益人的；（二）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者受益人放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。四、被保險人與受益人在同一意外損害事故中身故，無法確定兩者身故先后順序的，推定受益人先于被保險人身故。五、除另有約定外，其余各項保險金的受益人為被保險人本人。第九條保險事故通知投保人、被保險人或受益人應(yīng)于明白保險事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知保險人。投保人、被保險人或受益人因過錯未及時通知保險人，致使保險事故的性質(zhì)、緣故、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。第十條保險金的申請一、在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，由受益人作為申請人，憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：（一）保險單正本；（二）受益人戶籍證明或身份證明；（三）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外損害事故證明或者中華人民共和國（不含港、澳、臺地區(qū)，下同）駐該國的使、領(lǐng)館出具的意外損害事故證明；（四）如被保險人因保險事故身故，須提供公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身故證明書；如在境外意外身故，須提供事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門或者中華人民共和國駐該國的使、領(lǐng)館出具的身故證明書；（五）如被保險人因保險事故下落不明，經(jīng)中華人民共和國法院宣告死亡，須提供法院出具的宣告死亡判決書；（六）如被保險人因保險事故殘疾，須提供二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人殘疾程度鑒定書；（七）投保人、受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、緣故、損害程度等有關(guān)的其他證明和資料。二、如受益人托付他人申領(lǐng)保險金，還必須提供授權(quán)托付書及受托人的身份證明等資料。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等資料。三、保險人收到申請人的保險金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或給付保險金責(zé)任。對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。四、保險人自收到申請人的保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，依照已有證明和資料，按能夠確定的最低數(shù)額先予以支付，保險人最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。五、如被保險人在宣告死亡后生還，保險金領(lǐng)取人應(yīng)于明白被保險人生還后三十日內(nèi)退還保險人已支付的保險金。六、受益人或被保險人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其明白保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。第十一條職業(yè)或工種變更的通知義務(wù)被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應(yīng)于十日內(nèi)書面通知保險人。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照保險人職業(yè)分類其危險程度降低時，保險人自接到通知之日起，按其差額退還相應(yīng)的保險費；其危險程度增加時，保險人自接到通知之日起按其差額增收相應(yīng)的保險費。危險程度增加后未通知而發(fā)生保險事故的，保險人按其原收保險費與應(yīng)收保險費的比例計算給付保險金。第十二條被保險人變動一、投保人因在職人員變動需要加保的，應(yīng)書面通知保險人，保險人審核同意并收取相應(yīng)保險費后，開始承擔(dān)保險責(zé)任。二、被保險人離職的，保險人對該被保險人的保險責(zé)任自其離職之日起終止，保險人退還該被保險人的未滿期凈保險費。三、本合同的被保險人數(shù)少于本合同第二條規(guī)定的數(shù)額時，保險人有權(quán)解除本合同，并退還未滿期凈保險費。四、投保人申請減少被保險人的同時申請增加被保險人，且增加的被保險人人數(shù)、每人保險金額與減少的被保險人相同，保險人不另行收取或返還保險費。若增加的被保險人人數(shù)、每人保險金額與減少的被保險人不同，則按本條第一、二款規(guī)定處理。第十三條地址變更投保人地址變更時，應(yīng)及時書面通知保險人，投保人未以書面形式通知的，保險人將按本合同注明的最后住宅或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知。第十四條合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和保險人協(xié)商，能夠變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本合同的，應(yīng)當(dāng)由保險人在原保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。第十五條投保人解除合同的處理投保人于本合同成立后，能夠書面通知要求解除本合同。一、投保人要求解除合同時，應(yīng)提供下列證明和資料：（一）保險單或其他保險憑證；（二）保險費收據(jù)；（三）解除合同申請書；（四）投保人的身份證明或投保單位證明。二、投保人要求解除合同的，本合同自保險人接到解除合同申請書之日起，保險責(zé)任終止。保險人于收到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)退還未滿期凈保險費。第十六條爭議處理一、本合同適用中華人民共和國法律，并受中華人民共和國司法管轄。二、就本合同約定發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，可依法向中華人民共和國法院起訴。第十七條釋義保險人：指中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。保險金額：保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。意外損害：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使軀體受到損害的客觀事件。不可抗力：指不能預(yù)見、不能幸免并不能克服的客觀情況。給付比例：指本合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中規(guī)定的保險金給付比例。潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。武術(shù)：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性競賽。探險：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使軀體受到損害的危險，而有意使自己置身其中的行為，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。特技：指從事馬術(shù)、雜技、訓(xùn)獸等專門技能。艾滋?。菏侵斧@得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（HIV）的簡稱，獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準，如在血清學(xué)檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認定為患艾滋病或感染艾滋病病毒。未滿期保險費：“保險費×[1-（保單差不多過天數(shù)/保險期間天數(shù)）]”。通過天數(shù)不足一天的按一天計算。未滿期凈保險費：“保險費×[1-（保單差不多過天數(shù)/保險期間天數(shù)）]×（1-20%）”。通過天數(shù)不足一天的按一天計算。管制藥品：指依照《中華人民共和國藥品治理法》及有關(guān)法規(guī)被列為專門治理的藥品，包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及放射性藥品。中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司人身保險殘疾程度與保險金給付比例表等級項目殘疾程度給付比例第一級一二三四五六七八雙目永久完全失明的（注1）兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四肢關(guān)節(jié)機能永久完全喪失的（注2）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4）100%第二級九十兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個關(guān)節(jié)以上機能永久完全喪失的（注5）十手指缺失的（注6）75%第三級十一十二十三十四十五一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的雙耳聽覺機能永久完全喪失的（注7）十手指機能永久完全喪失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四級十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久縮短5公分以上的語言機能永久完全喪失的（注10）十足趾機能永久完全喪失的30%第五級二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺失的（注11）一耳聽覺機能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）20%第六級三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的一足五趾機能永久完全喪失的15%第七級三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、無名指和小指中有二個或二個以上手指缺失的一手拇指及食指機能永久完全喪失的10%注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨不明暗、或僅能辨不眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。（2）關(guān)節(jié)機能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。（3）咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的緣故引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。（4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人關(guān)心。（5）上肢三大關(guān)節(jié)系指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)；下肢三大關(guān)節(jié)系指髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。（6）手指缺失系指近位指節(jié)間關(guān)節(jié)（拇指則為指階間關(guān)節(jié)）以上完全切斷。（7）聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、2000赫茲。（8）手指機能的喪失系指遠位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。（9）足趾缺失系指自趾關(guān)節(jié)以上完全切斷。（10）語言機能的喪失系指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中，有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受損害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。（11）兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。（12）鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側(cè)鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側(cè)嗅覺喪失。上述所謂永久完全系指自事故發(fā)生之日起通過一百八十天后，機能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復(fù)原之情況，不在此限。中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外損害醫(yī)療保險條款第一條保險合同構(gòu)成本附加險保險合同（以下簡稱“本附加險合同”）附加于一年期含意外損害保險責(zé)任的各類人身保險合同（以下簡稱“主險合同”），依主險合同投保人的申請，經(jīng)保險人審核同意而訂立。主險合同效力終止，本附加險合同效力亦終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。主險合同與本附加險合同相抵觸之處，以本附加險合同為準。本附加險合同未約定事項，以主險合同為準。第二條投保范圍凡主險合同的被保險人，均可作為本附加險合同的被保險人。第三條保險責(zé)任在本附加險合同保險期間內(nèi)，被保險人遭受主險合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外損害，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定能夠報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按下列約定承擔(dān)保險金給付責(zé)任：（一）保險人關(guān)于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠額后按80％的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內(nèi)給付意外損害醫(yī)療保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結(jié)束的，保險人接著承擔(dān)保險金給付保險責(zé)任，住院治療者最長至意外損害發(fā)生之日起第一百八十日止，門診治療者最長至意外損害發(fā)生之日起第十五日止。（二）在保險期間內(nèi)，保險人按照本條約定對被保險人所負的意外損害醫(yī)療保險金給付責(zé)任以保險單所載該被保險人的意外損害醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外損害醫(yī)療保險金額時，保險人對該被保險人的本條保險責(zé)任終止。第四條責(zé)任免除一、主險合同無效或失效，保險人不負任何給付保險金責(zé)任。二、主險合同中列明的“責(zé)任免除”事項，也適用于本附加險。三、下列情形或者下列費用，保險人不負任何給付保險金責(zé)任：（一）非因主險合同所列意外損害事故而發(fā)生的治療；（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；（三）被保險人體檢、療養(yǎng)、心理咨詢或康復(fù)治療的費用；（四）被保險人在二級以下或非保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的治療費用；（五）交通費、食宿費、生活補助費，及被保險人的誤工補貼費。第五條醫(yī)療費用補償原則本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其它保險打算（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會差不多醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外損害醫(yī)療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額。第六條保險期間本附加險合同的保險期間為一年，自保險單載明的起始日0時開始，至約定的終止日24時止。第七條保險金額與保險費一、本附加險合同的保險金額由投保人和保險人約定，并于保險單上載明。保險金額一經(jīng)確定，中途不得變更。二、投保人應(yīng)于投保時按照約定向保險人一次性交納全部保險費。保險費未交清前，保險合同不生效。第八條受益人的指定和變更除另有指定外，本附加險合同的受益人為被保險人本人。第九條保險事故通知投保人、被保險人應(yīng)于明白意外損害事故發(fā)生之日起5日內(nèi)以書面或電話方式通知保險人，但因不可抗力導(dǎo)致的拖延除外。由于過錯未及時通知保險人，致使保險事故的性質(zhì)、緣故、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第十條保險金的申請與給付一、保險金申領(lǐng)須由受益人于意外損害治療結(jié)束后30日內(nèi)提出，并提供主險合同保險單或其他保險憑證、本附加險合同保險單或其他保險憑證及相應(yīng)的繳費憑證，以及下列證明和資料：（一）由受益人作為申請人填寫的保險金給付申請書；（二）受益人身份證明；（三）公安等部門出具的意外損害事故證明；（四）二級（含）以上或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫(yī)療儀器檢查報告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療、醫(yī)藥費原始單據(jù)、結(jié)算明細表和處方；（五）投保人、受益人所能提供的與保險事故認定有關(guān)的其他證明及文件。二、如受益人托付他人申請保險金，還須提供授權(quán)托付書及受托人的身份證明等資料。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等資料。三、保險人收到保險金給付申請書及上述證明、資料后，如無特不約定，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)履行給付保險金責(zé)任。對不屬于保險責(zé)任的，保險人應(yīng)向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。四、受益人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其明白保險事故發(fā)生之日起2年不行使而消滅。第十一條合同效力終止一、發(fā)生下列情形之一，本附加險合同即時終止：(一)主險合同無效、解除、終止或保險期間屆滿；(二)本附加險合同保險期間屆滿；(三)本附加險合同約定的其他情形。二、主險合同無效、解除、終止而導(dǎo)致本附加險合同終止的，保險人向投保人退還未滿期凈保險費；但主險合同按約定不退還保險費的，本附加險合同也不退還未滿期凈保險費。第十二條其他事項一、被保險人須在二級（含）以上或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療。意外損害急救不受此限，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入規(guī)定級不或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療。二、被保險人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級不人員簽署的會診報告及轉(zhuǎn)院證明三、有關(guān)“如實告知”、“地址變更”、“合同內(nèi)容變更”、“投保人解除合同的處理”、“爭議處理”等事項及本附加險合同未盡事宜，按主險合同相應(yīng)條款執(zhí)行。但涉及本附加險合同保險費的退還的，按本附加險合同關(guān)于“未滿期凈保險費”的約定計算并退還。第十三條醫(yī)療費用收據(jù)被保險人支出醫(yī)療費用并提出索賠申請后，應(yīng)向保險人提交相關(guān)病歷記錄及醫(yī)療費用收據(jù)原件。當(dāng)賠付金額未達實際支出醫(yī)療費用的全額時，索賠申請人能夠書面形式向保險人申請發(fā)還收據(jù)原件。保險人在加蓋印戳并注明已賠付金額后發(fā)還收據(jù)原件。第十四條釋義保險人：指中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司。意外損害：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使軀體受到損害的客觀事件。合理且必要的醫(yī)療費用：指意外損害治療期間發(fā)生的符合保單簽發(fā)地政府當(dāng)時適用的《城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險診療項目目錄》、《城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》及相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，不含以下費用：一、按規(guī)定使用某些藥品、進行專門檢查和專門治療時，需個人先行自付一定比例的醫(yī)療費用；二、按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)需個人提高自負一定比例的醫(yī)療費用；三、差不多醫(yī)療保險制度規(guī)定以外的個人自費的醫(yī)療費用。未滿期凈保險費：“保險費×[1-（保單差不多過天數(shù)/保險期間天數(shù)）]×（1-20%）”。通過天數(shù)不足一天的按一天計算。理賠服務(wù)1、現(xiàn)場查勘時限；我們將做到：接到報案通知后，24小時內(nèi)迅速到達事故現(xiàn)場，做好現(xiàn)場查勘工作；配合貴司制訂應(yīng)急措施，做好施救工作，防止損失進一步擴大；必要時組織理算公司或/和再保公司迅速赴現(xiàn)場查勘、檢驗定損；對貴司在索賠處理上的困難提供必要的關(guān)心；及時將賠案處理情況和貴司溝通,以便了解賠案處理的進程；必要時向貴司提供預(yù)付賠款，關(guān)心貴司盡快恢復(fù)施工；在達成理賠意向后，迅速支付賠款；向再保險公司攤付賠款；遵循貴司有關(guān)事故消息公布及各項保密守則和制度。以下方面希望得到貴司的協(xié)助與配合當(dāng)發(fā)生任何可能引致在保險單項下的索賠事故時，我們希望能得到貴司以下配合：立即以電話或傳確實方式通知我司，事后及時將填妥的事故報告書傳真至我司；在能力范圍內(nèi)，立即采取施救措施，防止損失的進一步擴大，盡量將損失或毀壞減至最小程度；愛護好事故現(xiàn)場，若因需立即采取措施而無法保留現(xiàn)場的，做好損失發(fā)生情況的記錄工作，如拍照、攝像或記錄目擊證人情況等；配合、協(xié)助我司做好現(xiàn)場查勘、調(diào)查工作；提供索賠所需的單證和材料等；記錄第三者的資料；向所有目擊證人索取姓名和地址；在不阻礙貴司法律責(zé)任的前提下，盡量測定受傷/毀壞情況及意外緣故、協(xié)助我司進行調(diào)查；如遇有緊急情況，除事先得到我司同意，請勿代第三者修理毀壞物件；在未獲得我司同意的情況下，請勿擅自作出任何的責(zé)任承諾及賠償保證等；任何訴訟令、其它法律程序的公文、傳票或通知，請立即通知我司。2、賠付時限；在保險期限差不多明確，索賠資料齊全的情況下，我司將嚴格按照以下的付款期限進行賠付定損金額賠付結(jié)案所需工作日10萬元以下5個工作日內(nèi)賠付10-50萬元10個工作日內(nèi)賠付50萬元以上即報上級審批，同意后1日內(nèi)賠付3、理賠單證一、在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，由受益人作為申請人，憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：（一）保險單正本；（二）受益人戶籍證明或身份證明；（三）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外損害事故證明或者中華人民共和國（不含港、澳、臺地區(qū)，下同）駐該國的使、領(lǐng)館出具的意外損害事故證明；（四）如被保險人因保險事故身故，須提供公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身故證明書；如在境外意外身故，須提供事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門或者中華人民共和國駐該國的使、領(lǐng)館出具的身故證明書；（五）如被保險人因保險事故下落不明，經(jīng)中華人民共和國法院宣告死亡，須提供法院出具的宣告死亡判決書；（六）如被保險人因保險事故殘疾，須提供二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人殘疾程度鑒定書；（七）投保人、受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、緣故、損害程度等有關(guān)的其他證明和資料。二、如受益人托付他人申領(lǐng)保險金，還必須提供授權(quán)托付書及受托人的身份證明等資料。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領(lǐng)保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等資料。三、保險人收到申請人的保險金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或給付保險金責(zé)任。對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。四、保險人自收到申請人的保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，依照已有證明和資料，按能夠確定的最低數(shù)額先予以支付，保險人最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。五、如被保險人在宣告死亡后生還，保險金領(lǐng)取人應(yīng)于明白被保險人生還后三十日內(nèi)退還保險人已支付的保險金。六、受益人或被保險人對保險人請求給付保險金的權(quán)利，自其明白保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。4、理賠操作流程保險公司報案保險公司報案電話：95500發(fā)生事故后提交所需資料提交所需資料資料欠缺資料欠缺資料完備資料完備否出具拒賠函初審是保險公司審核、結(jié)案保險公司審核、結(jié)案理賠款直接轉(zhuǎn)入帳戶理賠款直接轉(zhuǎn)入帳戶（三）其它服務(wù)1、投訴服務(wù)關(guān)于貴司的投保、理賠、咨詢等各項保險服務(wù)，我司都將給予熱情接待、周到服務(wù)、專業(yè)指導(dǎo)。如在服務(wù)過程中，貴司有任何異議，請聯(lián)系我司服務(wù)小組人員或致電我司客服電話95500，我司將由責(zé)成專人妥善處理，堅持公開、公平、公正的原則，并在5個工作日內(nèi)給予貴司答復(fù)。五、其他文件團體人身意外損害保險投保單投保單號：投保人差不多信息投保人基本信息（法人客戶）必填項全稱郵政編碼地址?。ㄖ陛犑校┦袇^(qū)（縣）（具體地址）證件類型□組織機構(gòu)代碼□營業(yè)執(zhí)照□其他證件號碼補充項聯(lián)系人聯(lián)系人手機聯(lián)系人固話區(qū)號總機分機主營業(yè)務(wù)行業(yè)類型□農(nóng)、林、牧、漁業(yè)□采礦業(yè)□制造業(yè)□電力、燃氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)□建筑業(yè)□交通運輸、倉儲和郵政業(yè)□信息傳輸、計算機服務(wù)和軟件業(yè)□批發(fā)和零售業(yè)□住宿和餐飲業(yè)□金融業(yè)□房地產(chǎn)業(yè)□租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)□科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和地質(zhì)勘查業(yè)□水利、環(huán)境和公共設(shè)施治理業(yè)□居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè)□教育□衛(wèi)生、社會保障和社會福利業(yè)□文化、體育和娛樂業(yè)□公共治理與社會組織□國際組織組織層級□總部□分支機構(gòu)□其他職員總數(shù)□1-19人□20-99人□100-999人□1000-9999人□10000人以上注冊資金萬元注冊日期年月日二、承保信息投保事項方案序號：一職業(yè)類不：投保人數(shù)：（被保險人信息以清單載明）險種及保障名稱每人保險金額費率每人保費主險：附加險：方案序號：二職業(yè)類不：投保人數(shù)：（被保險人信息以清單載明）險種及保障名稱每人保險金額費率每人保費主險：附加險：方案序號：三職業(yè)類不：投保人數(shù)：（被保險人信息以清單載明）險種及保障名稱每人保險金額費率每人保費主險：附加險：免賠設(shè)定□意外醫(yī)療：每人每次事故免賠元后按％給付□意外住院津貼：每人每次住院免賠天，單