社區(qū)獲得性肺炎診斷治療進(jìn)展蘭州會

內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療第一頁，共五十二頁。CAP是威脅人類健康的重要疾病發(fā)病率、死亡率較高消耗了大量的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)資源第二頁，共五十二頁。發(fā)病率上升的原因

免疫受損宿主增加病原體的變遷社會人口老齡化抗生素耐藥率上升第三頁，共五十二頁。CAP的流行病學(xué)：發(fā)病率年發(fā)病數(shù):250萬人/年（美國）

650萬-1500萬/年（中國）不同人群年發(fā)病率有所不同

普通人群:1-11.6/1000

>65歲:25-44/1000（美國）CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）第四頁，共五十二頁。CAP流行病學(xué):死亡率

1～3％（歐美國家）

20萬人/年（中國）

(中國實(shí)際數(shù)字可能為其5-7倍）門診治療<1～5％需住院治療

4～14％需住ICU22～50％

第五頁，共五十二頁。治療CAP的費(fèi)用美國：170億美元/年中國：300-900億元人民幣FileTMJrAndMarrieTJ.Postgrad.Med2010;122(2):130-41.劉又寧全國第六屆抗菌藥物臨床藥理學(xué)術(shù)會議論文集2006第六頁，共五十二頁。內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療第七頁，共五十二頁。CAP常見病原菌歐洲肺炎鏈球菌、病毒、肺炎支原體、流感嗜血桿菌和嗜肺軍團(tuán)菌WoodheadM．EurRespirJ，2002，2O(Suppl36)：20s-27s．第八頁，共五十二頁。我國CAP流調(diào)——何禮賢等HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata第九頁，共五十二頁。我國CAP流調(diào)——劉又寧，陳民鈞等劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8第十頁，共五十二頁?？偟内厔莘堑湫筒≡w尤其是肺炎支原體感染在我國CAP中占據(jù)重要地位，已成為首位致病原肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為常見的致病菌混合感染較常見，以細(xì)菌合并非典型病原體感染為最常見第十一頁，共五十二頁。肺炎鏈球菌耐藥狀況第十二頁，共五十二頁。全球肺炎球菌對青霉素和大環(huán)內(nèi)酯抗生素的耐藥狀況第1個數(shù)字表示青霉素耐藥率，第2個數(shù)字示大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788第十三頁，共五十二頁。美國PRSP分離率的變化趨勢ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–148第十四頁，共五十二頁。我國9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性第十五頁，共五十二頁。青霉素耐藥與年齡有關(guān)

(2005年，9家醫(yī)院）第十六頁，共五十二頁。亞洲各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況

(ANSORP,98.1-99.3)LeeNY,etal.CID,2001;32:1463第十七頁，共五十二頁。各地肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥情況RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788第十八頁，共五十二頁。肺鏈對其它抗菌藥細(xì)菌耐藥率

李家泰等，年中華醫(yī)學(xué)雜志.2001:1第十九頁，共五十二頁。成人肺鏈對其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分離自全國12家醫(yī)院的CAP患者，分離時間為2003年11月30日~2004年5月31日第二十頁，共五十二頁。流感嗜血桿菌的耐藥狀況第二十一頁，共五十二頁。國外流感嗜血桿菌的-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率SahmDF,etal.JAntimicrobChemother2000;45:457-66第二十二頁，共五十二頁。我國流感嗜血桿菌的-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率王輝等.中國抗感染化療雜志,2001,1(3):142-146第二十三頁，共五十二頁。1996-2005我國流感嗜血桿菌內(nèi)酰胺酶發(fā)生率第二十四頁，共五十二頁。我國9家醫(yī)院

208株流感嗜血桿菌的耐藥性第二十五頁，共五十二頁。68株流感嗜血桿菌對抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90幾何均值舒普深0.0230.190.034100特治星0.0230.1250.035100阿莫/棒酸0.380.750.43399頭孢曲松0.0230.0940.02899頭孢吡肟0.0640.1250.06896頭孢呋辛0.0230.190.03896第二十六頁，共五十二頁?？ㄋ哪退帬顩r第二十七頁，共五十二頁?？股貙?06株卡他莫拉菌的活性第二十八頁，共五十二頁。2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性第二十九頁，共五十二頁。2000年71株卡它莫拉菌在3家醫(yī)院中的敏感性

抗生素 MIC(ug/ml) S% MIC50 MIC90 MIC范圍阿莫西林/ 100 0.032 0.1250.008-0.25 克拉維酸 頭孢克羅 100 0.5 1 0.008-2

頭孢呋肟 100 0.25 1.5 0.008-2

頭孢噻肟 100 0.064 0.5 0.008-2

頭孢曲松 100 0.032 0.5 0.008-1

左氧氟沙星 100 0.023 0.064 0.002-0.12

阿齊霉素 100 0.016 0.5 0.008-4 第三十頁，共五十二頁。非ICU腸道陰性桿菌的耐藥狀況第三十一頁，共五十二頁。頭孢曲松對非ICU腸道陰性桿菌的敏感率%

全國13家醫(yī)院監(jiān)測資料第三十二頁，共五十二頁。內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療第三十三頁，共五十二頁。

CAP的診斷依據(jù)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱3、肺實(shí)變體征或濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

14項(xiàng)中任一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其他肺部疾病，可確定診斷。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655第三十四頁，共五十二頁。CAP的病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰，3%高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。送檢：盡量在0.5h內(nèi)送檢，最長不得>2h接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本：鱗狀上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5

瓊脂平板和巧克力平板，4區(qū)劃線法接種半定量培養(yǎng)第三十五頁，共五十二頁。細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本

應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細(xì)胞少，而白細(xì)胞較多不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染 的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮 細(xì)胞多，而白細(xì)胞少IIIIIII第三十六頁，共五十二頁。檢測結(jié)果判斷（1）確定血、胸液培養(yǎng)出相同病原菌；經(jīng)BF或人工氣道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF標(biāo)本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團(tuán)菌血清抗體4倍升高，同時肺炎支原體抗體≥1：64，肺炎支原體抗體≥1：32，軍團(tuán)菌抗體≥1：320呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出非典型病原體軍團(tuán)菌抗體I型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫）陽性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體呈4倍可4倍以上變化肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析）陽性

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655第三十七頁，共五十二頁。檢測結(jié)果判斷（2）有意義合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（≥＋＋＋）或少量生長，但涂片鏡檢一致（肺鏈、流桿、卡莫）入院三天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎衣原體抗體IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫熒光法）軍團(tuán)菌抗體試管凝集試驗(yàn)抗體滴度≥1：320，或間接免疫熒光法IgG≥1：1024無意義

培養(yǎng)上呼吸道正常菌群如：草綠鏈，非致病奈瑟菌，類白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)為多種少量生長菌（+—++）中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655第三十八頁，共五十二頁。不同采樣方法對結(jié)果的影響傳統(tǒng)的臨床微生物學(xué)檢測方法(CM)約50%(54/109)的病例結(jié)果陽性，55例陰性經(jīng)胸壁細(xì)針抽吸活檢標(biāo)本培養(yǎng):44%(22/54)CM檢測陽性病例的病原體獲得證實(shí);65%(36/55)CM檢測陰性病例分離出病原體在CM檢測陰性的55例中,32.8%（18/55）檢出了肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385第三十九頁，共五十二頁。入選前抗生素使用對病原菌分離率的影響

第四十頁，共五十二頁。內(nèi)容CAP的一般流行病學(xué)CAP的病原學(xué)及耐藥狀況CAP的診斷CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療第四十一頁，共五十二頁。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)

CAP最可能的致病菌本地或本院細(xì)菌耐藥動態(tài)抗菌藥物PK/PD如半衰期、組織濃度等是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下，有無肝、腎功能減退第四十二頁，共五十二頁。我國對CAP診斷的分層

Ⅰ組青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者門診Ⅱ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可能住院Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22:199）第四十三頁，共五十二頁。

需住院治療的CAP以下情況之一，尤其是≥2項(xiàng)者，建議住院治療年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：COPD；糖尿?。宦孕?、腎功能不全；易發(fā)生誤吸；近1年因CAP住院；精神病；脾切除，酗酒；營養(yǎng)不良體溫≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；動脈收縮壓<90mmHg；意識障礙；存在肺外感染，如敗血癥等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;腎功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培養(yǎng)陽性或DIC證據(jù)；X片顯示大于2葉，出現(xiàn)空洞，擴(kuò)散或胸水。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655第四十四頁，共五十二頁。重癥肺炎（需住ICU）意識障礙呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行機(jī)械通氣治療雙側(cè)或多葉肺炎，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%以上收縮壓BP≤90mmHg并發(fā)膿毒性休克，少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性腎衰需透析

中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）651-655具備至少1項(xiàng)或以上者第四十五頁，共五十二頁。門診病人既往健康，無多重耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）感染危險因素的：阿奇霉素（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物應(yīng)用或3個月內(nèi)應(yīng)用過抗生素*或有其他DRSP感染的危險因素呼吸喹諾酮（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)級別I級）在大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥性(MIC≥16μg/ml)肺炎鏈球菌感染率較高>25%)的地區(qū),無合并癥患者,也可考慮使用以上第2條中所列舉的可選藥物(適度推薦,Ⅲ級證據(jù))。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72

第四十六頁，共五十二頁。CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——非ICU住院者ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72第四十七頁，共五十二頁。β內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、頭孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ級證據(jù))

或β內(nèi)酰胺類+呼吸氟喹諾酮類(強(qiáng)烈推薦,Ⅰ級證據(jù))

青霉素過敏者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療——ICU住院者第四十八頁，共五十二頁?？辜賳伟摩?/p>