危重患者的氧療課件

危重患者的氧療中心ICU許諾一.氧療的概述氧是維持人體生命的必須物質(zhì)，是維持臟器功能的基本條件，氧氣療法是危重病人救治中不可缺少的手段和措施合理應(yīng)用氧療，能最大限度地發(fā)揮氧療在危重病救治中的作用，減少不合理氧療給人體帶來的危害。氧氣由呼吸道吸入,進(jìn)入肺內(nèi)，與肺毛細(xì)血管中的血液進(jìn)行氣體交換后，再由血液運(yùn)輸至機(jī)體的各個(gè)臟器和組織、細(xì)胞水平，以維持機(jī)體各臟器的正常功能。缺氧時(shí)，氧療則是解除組織缺氧綜合治療的方法之一。氧療的歷程18世紀(jì)80年代，人類發(fā)現(xiàn)氧氣的存在，之后便慢慢的認(rèn)識(shí)到氧在生命運(yùn)動(dòng)中的機(jī)理，氧氣逐漸被利用到各種疾病的治療中。1798年，著名醫(yī)生Beddoes在英格蘭創(chuàng)辦了肺病研究所，并開始了氧療。第一次世界大戰(zhàn)期間，霍爾丹用氧氣成功的治療了氯氣中毒，引起醫(yī)療界的轟動(dòng)，氧療被確立為一種療法。

1924年，霍爾丹給受傷士兵吸氧，戰(zhàn)傷的死亡率大大降低，使人們對(duì)氧療更加重視。之后，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，制氧技術(shù)的不斷發(fā)展補(bǔ)給氧氣慢慢成為醫(yī)院的重要常規(guī)治療手段。二.缺氧概述由于組織氧的供應(yīng)減少或?qū)ρ醯睦谜系K，而引起細(xì)胞代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過程稱為缺氧(hypoxia)。分類：①乏氧性缺氧

②循環(huán)性缺氧

③血液性缺氧

④組織性缺氧乏氧性缺氧1.概念：由于動(dòng)脈血氧分壓降低，動(dòng)脈血氧含量減少，導(dǎo)致組織供氧不足引起的缺氧。2.發(fā)生原因：①吸入氣中氧分壓過低。如高原、高空等;②喉頭水腫等呼吸道狹窄或阻塞疾病;3.發(fā)生機(jī)制：吸入氣中氧分壓過低或外呼吸功能障礙造成肺通氣。4.病理特征：動(dòng)脈血分壓、血氧含量和血氧飽和度均降低，氧容量一般正常，因組織利用氧的功能正常，動(dòng)-靜脈血氧含量差降低或變化不明顯。乏氧性缺氧（嚴(yán)重通氣障礙）時(shí)，毛細(xì)血管中氧合血紅蛋白濃度降低，還原血紅蛋白濃度增加，皮膚黏膜呈青紫色（稱為發(fā)紺）并反射地引起呼吸中樞興奮，代償性呼吸增加。循環(huán)性缺氧1.概念：由組織器官血液量減少或流速減慢而引起的細(xì)胞供氧不足，稱為循環(huán)性缺氧。包括缺血性缺氧和淤血性缺氧。2.發(fā)生原因：全身性血液循環(huán)障礙見于心衰竭，休克等。局部性血液循環(huán)障礙見于栓塞，血栓形成，動(dòng)脈狹窄，局部淤血等血管病變。3.發(fā)生機(jī)制；全身性血液循環(huán)障礙時(shí)，心臟輸出血量減少，局部性血液循環(huán)障礙時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)從毛細(xì)血管流過的血量減少或變慢，彌散到組織細(xì)胞內(nèi)的氧減少。4.病理特征：循環(huán)性缺氧時(shí)血氧指標(biāo)的變化為，動(dòng)脈血氧分壓，血氧飽和度，氧容量和動(dòng)脈學(xué)氧含量正常由于血流速度緩慢，一方面血在毛細(xì)血管床通過時(shí)間延長(zhǎng)，氧向組織彌散的量增多，氧被細(xì)胞利用，而靜脈血氧分壓和血氧含量降低，導(dǎo)致動(dòng)-靜脈血氧含量差增大；另一方面單位時(shí)間內(nèi)毛細(xì)血管血流的總量少，氧向組織彌散的總量少，導(dǎo)致組織缺氧。毛細(xì)血管中還原血紅蛋白濃度增加，皮膚.黏膜發(fā)紺。全身性血液循環(huán)障礙導(dǎo)致肺水腫.休克等嚴(yán)重病變，甚至導(dǎo)致死亡。血液性缺氧1.概念：由于血紅蛋白數(shù)量和紅細(xì)胞數(shù)減少，使動(dòng)脈血氧含量降低或氧合血紅蛋白釋放氧不足，引起的供氧障礙性缺氧。2.發(fā)生原因：由于貧血、血紅蛋白性質(zhì)改變引起的。3.發(fā)生機(jī)制：①貧血時(shí)，由于血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)減少，使其攜帶氧的數(shù)量減少，毛細(xì)血管處氧分壓降低，導(dǎo)致氧向組織彌散速度減慢，供給組織的氧減少。②血紅蛋白性質(zhì)改變：a.高鐵血紅蛋白癥,b.一氧化碳中毒。4.病理特征：貧血性缺氧時(shí)血氧飽和度和血氧分壓均正常，而動(dòng)脈血管血氧含量和血氧容量均降低，靜脈血液的血氧含量，血氧容量，血氧飽和度及血氧分壓均降低。三.缺氧的評(píng)估1.具有缺氧的病因：上述的各種病因和因素。2.具有呼吸急促或困難的臨床表現(xiàn)：呼吸頻率異常增快（>28~30次/分），氣喘、氣促、端坐呼吸、伴或不伴呼吸困難，如張口呼吸、潮式呼吸、甚至呼吸停止。3.發(fā)紺：主要原因是血液中的還原血紅蛋白增多。大部分缺氧可出現(xiàn)不同程度的發(fā)紺，一般出現(xiàn)在口唇、甲床等末梢循環(huán)較豐富的體表部位，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)在周身任何部位的皮膚和黏膜。4.動(dòng)脈血?dú)夥治雠c脈氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)是目前診斷缺氧最可靠的依據(jù)，也是判斷組織缺氧程度的主要方法。一般PaO2<80mmHg或SpO2<90%就提示缺氧，指標(biāo)越低提示缺氧愈重。氧療糾正缺氧的機(jī)制氧療是糾正缺氧最簡(jiǎn)便而有效的方法之一，但是氧療糾正缺氧的主要機(jī)制并不在于去除缺氧的原因，而是通過增加吸入氣的氧濃度（inspiredfractionofoxygen,FiO2）以提高氧在血液中的物理溶解度，間接提高血PO2糾正缺氧。因此，并不是所有類型的缺氧應(yīng)用氧療均有效，如解剖性動(dòng)-靜分流和貧血、中毒所致的血紅蛋白減少或變性等引起的缺氧，氧療的作用就十分有限。五.氧療的途徑和方法氧療途徑分呼吸道內(nèi)、外給氧:1.呼吸道內(nèi)給氧:氧氣直接由呼吸道輸入供氧的給氧方式。（1）鼻塞：氧氣通過鼻塞，經(jīng)有上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)；特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)、安全，對(duì)患者無損傷、易于耐受，一般情況下療效可靠。（2）鼻導(dǎo)管：途徑與鼻塞相同，但因鼻導(dǎo)管插至部位較深，病人耐受程度不及鼻塞，導(dǎo)管容易被鼻咽部呼吸道分泌物和胃腸道反流物所阻塞，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)去除，影響療效。氧療的途徑和方法（3）面罩：可分為開放式和密閉面罩法.開放式是將面罩置于距病人口鼻1～3厘米處,適宜小兒,可無任何不適感.密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用松緊帶固定,適宜較嚴(yán)重缺氧者,吸氧濃度可達(dá)40%～50%,感覺較舒適,無粘膜刺激及干吹感覺.但氧耗量較大,存在進(jìn)食和排痰不便的缺點(diǎn)。（4）口含管：適用于昏迷伴舌根后墜阻塞呼吸道的病人。

氧療的途徑和方法

（5）氣管插管和切開：經(jīng)氣管插管（經(jīng)口或鼻）和氣管切開內(nèi)給氧，臨床最常用的給氧途徑。（6）電子脈沖氧療法：是近年開展的一種新方法，它通過電子脈沖裝置可使在吸氣期自動(dòng)送氧，而呼氣期又自動(dòng)停止送氧。（7）呼吸機(jī)給氧：最有效的氧療途徑或方法，借助機(jī)械的作用和不同的物理原理和功能，能最大限度的提高FiO2,能糾正許多類型的缺氧。氧療的途徑和方法2.呼吸道外給氧:①氧帳：將病人的頭部或者全身置于含有較高濃度的帳篷內(nèi)，以提高吸入空氣中氧濃度的方式，提高FiO2，對(duì)患者無損傷，是較好的給氧途徑②高壓氧：是指將病人置于高壓氧艙內(nèi)，在2~3個(gè)大氣壓下給予純氧，以增加氧在血液內(nèi)的物理溶解度，主要用于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，如一氧化碳中毒等。③血液內(nèi)給氧：是從靜脈內(nèi)輸入過氧化氫溶液，以求增加血液內(nèi)的氧濃度。FiO2控制與計(jì)算1.FiO2控制臨床上按FiO2高低可將氧療時(shí)的氧濃度分高、中、低；（1）高濃度給氧：FiO2>60%除伴有二氧化碳潴留的慢性肺部疾病患者均能應(yīng)用，如心肺腦復(fù)蘇、急性肺水腫、急性左心衰、肺間質(zhì)性纖維化等。（2）中等濃度給氧：FiO240~60%對(duì)二氧化碳潴留的COPD患者仍應(yīng)慎用，引起氧中毒的機(jī)會(huì)明顯減少。（3）低濃度給氧：FiO2<40%對(duì)所需氧療的患者均應(yīng)用低氧濃度給氧，對(duì)二氧化碳潴留的患者更應(yīng)如此，以減少缺氧糾正后對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激減少，導(dǎo)致呼吸抑制或二氧化碳潴留加重。2.FiO2計(jì)算計(jì)算方式是依據(jù)給氧的途徑和方式不同而異；FiO2=21+4X氧流量公式適用于所有非氧濃度控制裝置的FiO2計(jì)算如鼻塞、鼻導(dǎo)管給氧等。氧療的時(shí)間方式2.間斷給氧①必要時(shí)給氧：有些慢性疾病的缺氧是間斷發(fā)作，如哮喘和心絞痛、心肌梗死等，這時(shí)的氧療可根據(jù)病情必要時(shí)給氧。②夜間給氧：COPD的患者夜間低氧血癥發(fā)生率高，引起患者睡眠障礙，予以夜間給氧助于睡眠，減少低氧血癥的發(fā)生。氧療的監(jiān)護(hù)1.重視病因氧療不能替代病因治療，是為病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，在氧療的同時(shí)不能放松病因的治療。2.保持呼吸道通