脂肪肝最新防治方案

關(guān)于脂肪肝最新防治方案第1頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的定義

肝臟內(nèi)的脂肪含量超過肝臟重量(濕重)的5%即稱為脂肪肝。脂肪肝他不是一個獨立的疾病，它是由多種因素或疾病引起的肝細胞內(nèi)脂肪過度堆積的代謝性疾病，是肝纖維化和肝硬化疾病的過渡階段。第2頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝流行病學一般來說檢出率為10-24%；肥胖者和糖尿病患者中約57-74%；嗜酒者為57.7%，其中10-20%有不同程度的肝硬化。無癥狀ALT(轉(zhuǎn)氨酶)升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。第3頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六據(jù)統(tǒng)計，在我國脂肪肝已成為繼高血壓、心腦血管疾病、糖尿病之后又一“富貴病”，也是日常體檢最常發(fā)現(xiàn)的病種之一，而30—40歲的城市白領(lǐng)更成為脂肪肝“光顧”的重點人群第4頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的危害脂肪肝一般認為是一良性病變，但是脂肪肝在2型糖尿病中起關(guān)鍵作用；脂肪肝在代謝綜合征發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用；脂肪肝在其他肝臟疾病的發(fā)展中起重要作用；脂肪肝有可能發(fā)展為肝癌第5頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝常見危險因素肥胖糖尿?。ㄖ饕侵?型糖尿?。└咧Y（各型高脂血癥）嗜酒NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代謝紊亂；胰島素抵抗及其所致的糖代謝紊亂作為原發(fā)病因參與了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展；脂肪肝促進胰島素分泌和加劇胰島素抵抗。第6頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝按臨床癥狀分類輕度脂肪肝：一般無癥狀，只是在做腹部B超檢查時發(fā)現(xiàn);全肝有反射較強的細小光點,強弱不均,肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)被掩蓋。(B超成為亮肝)中度脂肪肝:患者感乏力,右上腹部不適,納差,腹脹,偶感右上腹部輕度疼痛,肝功化驗檢查,ALT、AST輕度增高重度脂肪肝:患者上述癥狀明顯加重,ALT升高,如果不及時治療可導致肝硬化第7頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六臨床表現(xiàn)輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)；中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。

脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。

第8頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六診斷臨床癥狀病理診斷影像確診：B超、CT及MRI。

第9頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六常見病因分類

酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝

第10頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒精性脂肪肝進人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。

目前以為，乙醇在肝細胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導致酒精性肝損傷的主要原因。第11頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六飲酒與脂肪肝西方國家，ALD約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的50～70%。我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統(tǒng)計，ALD的人群患病率高達4.34%。有報道其中酒精性肝硬化高達48.9%，遠高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。第12頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒精性脂肪肝發(fā)病機理機制：

乙醇的直接損害作用；脂質(zhì)過氧化損傷；乙醛的毒性作用；內(nèi)毒素——細胞因子介導的損傷。酒精代謝關(guān)鍵酶:

乙醇脫氫酶乙醛脫氫酶第13頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史，折合酒精量大于80g/d。臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等，隨病情加重，可有神經(jīng)、精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復正常，AST/ALT>2，有助于診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。除外病毒感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合1、2、3項和第5項或1、2、4項和第5項可診斷酒精性肝??；僅符合第1、2項和第5項可疑診斷酒精性肝病第14頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒精量換算公式酒精(g)=含酒精飲料(ml)×酒精含量(%)×0.8

(酒精比重)],一瓶天湖純鮮(3.3%)575×0.033×0.8=15.18一兩白酒（38%）50×0.38×0.8=15.2第15頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒精性脂肪性肝病臨床診斷標準有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史，折合酒精量大于80g/d。男性：純鮮2.63瓶；白酒（38°）2.2兩；女性：純鮮1.32瓶；白酒（38°）1.1兩；第16頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六符合酒精性肝病臨床診斷標準者，其臨床分型診斷如下輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學、影像學和組織病理學檢查基本正?；蜉p微異常酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST可輕微異常酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥酒精性肝纖維化：癥狀及影像學無特殊。未做病理檢查時，應結(jié)合飲酒史、血清纖維化標志物（透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白）、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-A1、TBil、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標十分敏感，應聯(lián)合檢測酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學指標的改變第17頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒精依賴酒精依賴是長期反復飲酒而引起對酒渴求的一種心理狀態(tài)。酒是一種麻醉劑,是新神經(jīng)物質(zhì),長期飲用可產(chǎn)生酒依賴。酒依賴者中有部分在中斷飲酒后會出現(xiàn)震顫、幻覺、意識障礙、肌肉抽搐、植物神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)，被稱為戒斷綜合征。第18頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六

酒精性肝病的治療戒酒對于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治療方法,肝內(nèi)脂肪可于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)消失，如果同時補充蛋白質(zhì)或氨基酸，

則可進一步促進肝細胞恢復

第19頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六戒酒每周至少應兩天以上不能喝酒酒精性脂肪性肝病完全戒酒2-4周后，絕大多數(shù)可表現(xiàn)組織學和肝功能明顯改善，甚至可恢復正常對慢性酒精性肝炎，戒酒3-6月后，肝功能大多恢復正常。約50%的酒精性肝炎在完全戒酒或飲酒量明顯減少1年后，可明顯改善病情，如再繼續(xù)飲酒，則可能在1-13年發(fā)展為肝硬化。第20頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六戒酒

（1）了解有關(guān)酒的知識，從思想上認識到嗜酒的危害，下決心戒酒。

（2）長期嗜酒者，可以從減量、減次數(shù)開始。

（3）由喝烈性酒，改為飲果子酒，啤酒或小香檳酒。

（4）開始戒酒的時候，要增強自控力，家里人可實行經(jīng)濟措施，家里不存酒，也不買酒，堅持一段時間就會收效。

（5）分散注意力。當想喝酒的時候，馬上吃飯、喝茶，或找人談天、下棋、或出外走走，過幾分鐘“酒癮”即可過去。

第21頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六相當多的酒癮者戒酒又破戒喝酒，數(shù)回戒酒失敗后，連自己都放棄自己，就此沉淪下去。許多研究統(tǒng)計，即使接受戒酒治療，酒癮者再次酒的比例仍高達七至八成。第22頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六酒癮者在戒酒的過程中常經(jīng)歷以下階段：(1)「我有必要戒酒嗎﹖」的疑問期；(2)「我可能真的酒喝多了一點」的沉思期；(3)「我一定要解決喝酒這個問題」的決定期；(4)采取一些特殊方法來戒酒的行動期；(5)維持不喝酒狀態(tài)的戒酒者卻可能遭遇某些特殊的情況，導致再度飲酒。這些狀況就叫做「戒酒失敗的高危險狀態(tài)」第23頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六有高達75％的戒酒者是在經(jīng)歷以下三種「高危險狀態(tài)」后再次破戒喝酒：(一)負向情緒狀態(tài)：有的戒酒者描述他們在經(jīng)歷了挫折、憤怒、焦慮、厭煩等負向情緒狀態(tài)后再度飲酒；(二)人際關(guān)系沖突：有的戒酒者經(jīng)歷來自婚姻、友宜、家庭、雇主關(guān)系的沖突，之后又開始喝酒；(三)來自社會壓力：有的戒酒者承受來自他人或團體的壓力或期待，而再次喝酒，例如聚餐或喜慶時別人敬酒，若個別拒絕則可能被嘲諷或排斥，有的則是一群朋友相聚時喝酒，如果有人不喝則被視為「另類」，令戒酒者感受到不喝不行的壓力。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六戒酒不單單是行為上的戒酒，最重要的還是心理上的戒酒，讓患者從心理上認識到酒的危害。僅是行為上的戒酒和藥的治療，只是治標不治本，患者的酒癮還容易復發(fā)。要從心理上讓患者把酒癮戒除，這才是真正意義上的戒酒。第25頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六（二）非酒精性脂肪肝主要指肥胖性脂肪肝肥胖患者外周脂肪分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。過剩部分將沉積于肝細胞，發(fā)生脂肪肝。

第26頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六肥胖定義肥胖是身體內(nèi)脂肪過度蓄積以致威脅健康的慢性疾病。約57-74%的肥胖癥患者合并脂肪肝，而且肥胖程度與脂肪肝發(fā)病率和程度相關(guān)。第27頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六肥胖體形向心性肥胖：內(nèi)臟脂肪在腹部大量堆積，造成腹圍很大，男性多見。周圍性肥胖：脂肪分布較多在大腿和臀部,女性多見。第28頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六衡量肥胖的標準（WHO）標準體重(公斤)=身高（厘米）-105體重指數(shù)(BMI)=體重(公斤)/身高(米2)BMI23超重BMI男性25

女性27肥胖腰圍男性90cm（2尺7寸）女性80cm（2尺4寸）肥胖第29頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六肥胖與脂肪肝什么是肥胖？肥胖是身體內(nèi)脂肪過度蓄積以致威脅健康的疾病肥胖的測量方法身高體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）測腰圍、臀圍，腰臀比（W/H）肥胖度：（實際體重－標準體重）/標準體重×100％）第30頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六理想的目標體重成人：國內(nèi)身高>160cm，標準體重（kg）＝身高－105（cm）或者（身高－100）×0.9（cm）身高<160cm，標準體重（kg）＝身高－100（cm）2－12歲兒童年齡×2＋8肥胖度：（實際體重－標準體重）/標準體重×100％第31頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六肥胖的流行病學1991年美國健康和營養(yǎng)普查顯示：約35%的美國成人體重超重或肥胖中國（2001）：成年人肥胖7000萬，城市成人體重超標40%

城市中小學肥胖20%第32頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六中國目前肥胖流行的原因烹調(diào)油和動物性食品的攝入增多不良飲食習慣（喜吃瓜子、花生、巧克力等）電梯使用、以車代步家用電器的普及、電視節(jié)目增多相對休閑活動減少第33頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六控制體重意義重大肥胖者中約57-74%患有脂肪肝改善脂肪肝最重要措施為減輕體重體重指數(shù)正常也需要減輕體重第34頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六肥胖的預防從妊娠期著手預防糾正小兒越胖越好的錯誤觀點從小養(yǎng)成良好飲食習慣培養(yǎng)愛好運動的習慣接受健康教育，意識到肥胖對健康的威脅第35頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六糖尿病與脂肪肝脂肪肝為糖尿病常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在50％-80%。20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量異常。第36頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六糖尿病與脂肪肝良好的血糖控制有助于肝內(nèi)脂肪消退。理想的控制目標：空腹血糖<6.0mmol/L

餐后2小時血糖<8.0mmol/L

糖化血紅蛋白<6.5％胰島素抵抗治療措施：體力活、藥物治療均有效；但上述兩個措施并不能降低體重。第37頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六高脂血癥與脂肪肝約一半以上的高脂血癥患者B超診斷為非酒精性脂肪肝。約20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血癥，尤其是高甘油三酯(TG)血癥與脂肪肝的關(guān)系最為密切。第38頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六降脂藥與脂肪肝他汀類藥物—降膽固醇，氯貝丁酯類—降甘油三酯。但至今尚無降脂藥物對肝內(nèi)脂肪沉積本身有減輕作用的證據(jù)。調(diào)脂藥物用于治療脂肪肝是得不償失的，約25%的患者出現(xiàn)肝損害。酒精性脂肪肝伴高脂血癥，戒酒是最好的治療，一般無需應用降脂藥物第39頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六降脂藥與脂肪肝不伴高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降脂藥物。肥胖癥、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血癥，除非同時有冠心病，否則僅對控制飲食、增加運動及治療原發(fā)病。血脂與心臟血管病相關(guān)，早治療早獲益，長期堅持，持續(xù)獲益。原發(fā)性高脂血癥所致脂肪肝在綜合治療基礎(chǔ)上，可應用降血脂藥物。第40頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝治療誤區(qū)脂肪肝不是病，看不看無所謂脂肪肝根本不可能治愈治療脂肪肝主要依靠保肝藥物有了脂肪肝就得服用降血脂藥物脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高必需服用降酶藥物脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高不能多活動慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治療最為重要第41頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的防治原發(fā)病的防治飲食治療運動療法藥物治療第42頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六飲食治療設定理想熱量合理營養(yǎng)素搭配增加膳食纖維增加維生素攝入充分合理飲水合理飲食制度第43頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六飲食治療飲食應給高蛋白、低脂肪及高維生素、節(jié)食減重可改善肥胖伴同的高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥，并使脂肪肝消退。減肥速度過快易致脂肪性肝炎及體重反跳等并發(fā)癥第44頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六運動治療肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪肝應長期堅持中等量的有氧運動。即最大強度的50%前后，心率達到一定標準，每次持續(xù)20~30分鐘，每周3次以上。對肥胖者運動療法比單純節(jié)食減肥更重要。第45頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六脂肪肝的運動治療加強鍛煉,做有氧運動,消耗過量熱量,應為自己制定一份切實可行的運動計劃堅持有氧運動,每天堅持有氧運動半小時以上,或跳繩、爬山、游泳等情緒緊張往往導致飲食過量,像孤獨,挫折,煩悶,生氣等情緒都會引起暴飲暴食。在人們緊張的時候,食品的確可以引起安慰的作用,給人們以滿足感第46頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六減肥藥的獲益及風險合理的目標是6個月減重5－10％,減重速率為0.45－0.9kg/周成人＜1.2kg/周，兒童＜0.5kg/周成人＜0.45kg/月為無效,過快減肥（＞1.5kg/周或5kg/月）獲益改善肥胖相關(guān)并發(fā)癥及MS合理減重可使血壓降低10mmHg,膽固醇水平降低15％，總死亡率、糖尿病相關(guān)死亡率及癌腫相關(guān)死亡率分別下降20％、30％及40％減少肝損害易感性改善NAFLD的肝功能及組織學體重下降1％可使血清ALT水平降低8％，體重下降10％者，肝功能大致復常提高HCV感染者的抗病毒治療應答創(chuàng)造肝移植手術(shù)的條件和防治肝移植術(shù)后NASH復發(fā)提高患者的生活質(zhì)量風險過快減肥可加劇肝內(nèi)炎癥和纖維化，惡化肝功能，并增加膽石發(fā)生率減肥藥誘致DILI，西布曲明的心腦血管疾病、中樞抑制劑的抑郁癥風險第47頁，共55頁，2022年，5月20日，1點38分，星期六

肥胖是造成脂肪肝發(fā)生的重要因素,所以嚴格