腦卒中患者的營養(yǎng)治療

關(guān)于腦卒中患者的營養(yǎng)治療第1頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的主要問題營養(yǎng)底物（熱卡及蛋白質(zhì)目標(biāo)量是多少？如何達到之？何時開始營養(yǎng)治療選擇何種途徑（腸外、腸內(nèi)or腸外+腸內(nèi)）第2頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六

WhatEnergytarget?第3頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六

WhatEnergytarget?中國.神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識,2011第4頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六營養(yǎng)不良與腦卒中患者臨床結(jié)局的關(guān)系循證評價“喂養(yǎng)或普通飲食”臨床研究（FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD)2003;34:1450-1456.第5頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六多中心、隨機、對照、臨床研究（112所醫(yī)院，16個國家）患者類型：納入3012例腦卒中患者，其中2955例完成隨訪結(jié)局：生存率、神經(jīng)功能狀況、住院期間并發(fā)癥FOOD研究第6頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六feedorordinarydiet普通飲食組與加強營養(yǎng)補充組早期腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)組NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組營養(yǎng)對象喂養(yǎng)時機喂養(yǎng)途徑第7頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六第一部分：普通飲食組與加強營養(yǎng)補充組加強營養(yǎng)補充組病死率降低了0.7%(P=0.5)不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%(P=0.6)第8頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六營養(yǎng)補充不是必需的

（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）

對于既往沒有營養(yǎng)不良，此次發(fā)病不存在吞咽障礙的患者，不需要強化營養(yǎng)B級證據(jù)資料來自單項隨機臨床試驗或多項非隨機研究Ⅲ級推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況第9頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六第二部分：早期（7d內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組A和延遲（7d后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組B6個月后A組絕對死亡危險比B組減少了5.8%；死亡和不良預(yù)后減少1.2%提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率第10頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六第三部分：NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組（早期）6個月后PEG喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比NGT喂養(yǎng)增加了1.0%；死亡和不良預(yù)后危險增加7.8%提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險第11頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六FOOD研究的啟示不加區(qū)別的給以患者口服營養(yǎng)補充沒有明顯的臨床益處對于有吞咽困難的急性卒中患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)管飼急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)宜采用鼻胃管路徑，不宜一開始就采用PEG，尤其是對于可能只需要管飼2-3周的患者第12頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六WhenshouldwestartENsupport?第13頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內(nèi)要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達到目標(biāo)劑量。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.營養(yǎng)治：及時補充優(yōu)于事后糾正第14頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內(nèi)營養(yǎng)必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液動力學(xué)不穩(wěn)定病人，暫停ＥＮ美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.第15頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六營養(yǎng)治療：應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用胃腸營養(yǎng)蔣朱明中華臨床營養(yǎng)雜志2009；65-66Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！

---Pro.LivingstonA(U.S.A)

營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液

灌注，維護腸道正常生理功能

保護黏膜屏障，減少腸源性感染

降低住院費用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療4大優(yōu)勢第16頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六Whatroute?第17頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六NutritionsupportOptimalRouteOralEnteralgastricEnteralduodenal/jejunalSmallamountEnteralrestParenteralTotalparenteralBest第18頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。

長期(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。

中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011第19頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高誤吸風(fēng)險或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動小腸喂養(yǎng)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南第20頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)

第21頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方第22頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六營養(yǎng)治療決策流程

ASPENGuideline2002

（美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）SENT

對于胃腸道功能不全的患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療金標(biāo)準(zhǔn)：

胃腸道功能狀態(tài)決定腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇第23頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六選擇合適的輸注方法推注法重力滴注法

EN泵連續(xù)輸注法第24頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥腹瀉高血糖腹脹第25頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長第26頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方第27頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)與護理

喂養(yǎng)中和喂養(yǎng)后30min，病人取

30°~45°的半臥位神志不清的病人，應(yīng)妥善固定四肢輸注管內(nèi)嚴(yán)禁加入顆粒及粉狀藥物定時更換輸注管及容器第28頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)與護理嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)與護理UGH加用PPI血性胃內(nèi)容物＜100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液OB1次，直至2次正常血性胃內(nèi)容物>100ml時,暫停喂養(yǎng)

中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)第30頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六特殊營養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用魚油在重癥病人的應(yīng)用第31頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六谷氨酰胺的應(yīng)用對于合適病人腸外營養(yǎng)補充谷氨酰胺安全且持續(xù)減少死亡率,改善預(yù)后

創(chuàng)傷、燒傷、全腸外營養(yǎng)病人劑量很重要0.35g/kg?d（IV），0.5g/kg?d（EN），劑量應(yīng)小于0.5g/kg?d，Gln量應(yīng)小于30%總蛋白攝入量第32頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六魚油的應(yīng)用

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能第33頁，共39頁，2022年，5月20日，1點56分，星期六指南意見：歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN):ω-3脂肪酸用于胃腸道擇期手術(shù)(A級推薦);創(chuàng)傷患者(A級推薦);急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)加拿大營養(yǎng)學(xué)會:ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(A級推薦)美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM):ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)2009ESPEN指南富含魚油的脂肪乳劑能縮短危重病人的住院時間(B級)推薦用于：擇期上消化道手術(shù)(A級)輕度膿毒癥患者(APACHEⅡ＜15)(B級)創(chuàng)傷(A級)和ARDS患者(B級)第34頁，共39頁，2022年，5月20