齊魯醫(yī)學(xué)氣管插管的氣道管

氣管插管術(shù)綿竹中醫(yī)院急診科唐曉萍?xì)夤懿骞艿臍獾拦芄?7頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!概念將一特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。不能為了“插管”而插管，氣管插管只是一種方法，有效的通氣才是氣管插管的最終目的。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!1234各種全麻手術(shù)預(yù)防和處理誤吸、梗阻呼吸功能不全心跳呼吸停止氣管插管的適應(yīng)癥氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!1234喉頭水腫急性喉炎升主動(dòng)脈瘤心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥氣管插管的相對(duì)禁忌癥氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!氣管相當(dāng)于頸7～胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為10～14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16～20個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。

右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入

左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對(duì)不易進(jìn)入氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!插管前用物準(zhǔn)備吸引裝置：一次性吸痰管、完好的吸引裝置復(fù)蘇裝置：呼吸機(jī)正常工作、搶救車氣管插管盤：氣管導(dǎo)管、喉鏡、噴霧器、牙墊、管芯、注射器、膠布、棉帶、呼吸機(jī)接頭、麻醉藥、肌松藥、石蠟油銜接管氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號(hào)（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±20氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!操作的步驟及配合①放平床頭，取下床擋，去枕平臥位，術(shù)者站立于病人的頭部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。②觀察患者生命體征，根據(jù)需要使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑，必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!⑥待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!⑦插管入氣管后，助手拔出管芯，傳遞牙墊，調(diào)節(jié)好氣管插管導(dǎo)管的深度后給氣囊充氣，給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。⑧觀察患者胸部起伏是否對(duì)等，看面色、聽(tīng)兩側(cè)肺部呼吸音。聽(tīng)診肺部呼吸音確認(rèn)氣管插管在氣管內(nèi)，連接模肺是否通氣良好后，妥善固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)氧濃度為100%。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!插管后的氣道管理一、氣管插管的固定配合醫(yī)生插入氣管導(dǎo)管后，用長(zhǎng)膠布將牙墊和導(dǎo)管妥善固定，松緊適宜。再向氣管套囊內(nèi)注入氣體5～10ml<觸感與鼻尖的軟硬度相同>，以氣囊恰好封閉氣道為準(zhǔn)，以防止呼吸機(jī)使用時(shí)漏氣及防止嘔吐物，分泌物倒流入氣管。調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，接通呼吸機(jī)，再次確定導(dǎo)管的深度。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!保持呼吸道通暢氣管插管內(nèi)吸痰體位引流輔助排痰

氣管插管內(nèi)吸痰目的：保證患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!氣道吸完后，應(yīng)抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，確認(rèn)病人安全后給病人吸入純氧1-2分鐘半小時(shí)后開(kāi)始鼻飼。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。吸痰過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!保持氣道的溫化濕化溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L

氣體濕化不足可以引起破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!氣囊的管理氣管導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管粘膜造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥。

氣囊充氣時(shí)，最好能用氣囊壓力表測(cè)量其內(nèi)壓力，把壓力控制在2.45kpa（25mmHg）以下為宜。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!防止肺部感染及時(shí)吸痰，加強(qiáng)患者的翻身，拍背，霧化吸入等物理治療，促進(jìn)患者排痰，減少肺部感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每吸一次痰更換一根吸痰管，吸痰時(shí)遵循先氣管內(nèi)后口腔內(nèi)的原則，避免肺部感染。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!心理護(hù)理患者因語(yǔ)言交流困難，長(zhǎng)期臥床，有焦慮和恐懼感，耐心解釋以便取得合作，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)療護(hù)理，早日恢復(fù)健康。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!拔管標(biāo)準(zhǔn)最小的FiO2（<40%）氧合>95%自主呼吸，潮氣量正常（6-8ml/kg）加適當(dāng)?shù)腜SV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸頻率（<24次/分）自主咳嗽反射恢復(fù)有完整吞咽反射適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平（如睜眼、注視、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令）氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!1、喉痙攣2、拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞3、拔管后氣管萎陷4、咽喉痛5、聲帶麻痹6、創(chuàng)傷7、氣管塌陷8、喉頭水腫拔管后并發(fā)癥氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1、保持呼吸道通暢，防止誤吸；2、保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；3、降低呼吸阻力，減少呼吸作功。1、需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識(shí)和專門的培訓(xùn)；2、氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過(guò)深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；3、插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開(kāi)合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。左右聲帶之間的裂隙，為氣管開(kāi)口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)薄弱。重要解剖意義在于，如病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來(lái)不及插管或無(wú)法插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，馬上緩解呼吸困難。喉頭會(huì)厭聲門裂環(huán)甲膜氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!去枕平臥，頭低位口軸線頭部抬高（抵消）咽軸線頭部后仰（必須）喉軸線上呼吸道三軸線三軸線平行得越好，則插管越順利。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!門齒氣管插管的解剖標(biāo)志舌懸壅垂會(huì)厭聲門裂標(biāo)志第二標(biāo)志氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!兒童氣管插管導(dǎo)管型號(hào)和深度的選擇

常用公式如下：

2歲以上患兒使用的導(dǎo)管號(hào)=年齡/4+4

導(dǎo)管的插入深度=12cm+(年齡/2)氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!③隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開(kāi)放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開(kāi)上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。④術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!⑤喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!上提喉鏡的三個(gè)前提條件：

只有同時(shí)滿足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作（1）喉鏡必須居中；（2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方；（3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!插管中可能出現(xiàn)的危象及處理：

1、缺氧：暫停插管，復(fù)蘇器加壓給氧，紫紺緩解后再插。2、心動(dòng)過(guò)緩：插管前根據(jù)情況給于阿托品預(yù)防。3、嘔吐：及時(shí)吸出嘔吐物，頭偏向一側(cè)，防止誤吸

氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!每班記錄氣管插管距門齒距離。用聽(tīng)診器聽(tīng)兩肺呼吸音變化并進(jìn)行對(duì)比，如呼吸音不對(duì)稱，可能為導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入一側(cè)主支氣管所致，此時(shí)可將導(dǎo)管稍稍后退，直至呼吸音對(duì)稱。若導(dǎo)管插入過(guò)淺，則因患者體位的變化，導(dǎo)管易滑脫或氣囊壓迫損傷聲帶。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!正確的吸痰方法吸痰前給病人吸入純氧1-2分鐘、消除報(bào)警音、停止胃管喂食。吸痰時(shí)注意呼吸機(jī)管路的放置（無(wú)菌區(qū)域）進(jìn)入氣道時(shí)關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插至人工氣道的遠(yuǎn)端，打開(kāi)負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提。吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不得超過(guò)15秒過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人生命體征變化氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!注意事項(xiàng)：操作動(dòng)作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，連續(xù)吸痰不得超過(guò)3次，吸痰間隔予以純氧吸入。注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。③

吸痰管最大外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負(fù)壓不可過(guò)大，進(jìn)吸痰管時(shí)不可給予負(fù)壓。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!體位引流：肺部深處的黏液，單靠咳嗽不能排出。支氣管引流可減少痰液在肺內(nèi)氣管大量蓄積。

·將感染的肺部置于高位時(shí)，蓄積的粘液將從毛細(xì)支氣管流向大的支氣管，在大支氣管中，黏痰刺激咳嗽中樞，從而排出痰液。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!濕化的方式氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!沒(méi)有條件測(cè)量氣囊內(nèi)壓時(shí)，臨床上通常用最小閉合容量技術(shù)，即氣體剛能封閉氣道，聽(tīng)不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。氣管插管的氣道管共47頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水及時(shí)傾倒以防回流。若伸縮接頭內(nèi)被痰液、血液污染應(yīng)及時(shí)更換。加強(qiáng)口腔護(hù)理每日2次，動(dòng)作輕柔，同時(shí)觀察患者口腔黏膜是否有潰瘍，白膜，早發(fā)現(xiàn)早