齊魯醫(yī)學(xué)全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!掌握全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配。學(xué)習(xí)目標全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!全靜脈營養(yǎng)液全靜脈營養(yǎng)液（TotalParentalNutrition，TPN）：將營養(yǎng)要素全部混合于一個容器內(nèi)，常在三升袋子里混合，俗稱“三升袋”。組成：為人體所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等基本營養(yǎng)要素。全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!（1）選擇質(zhì)量合格的藥品（2）正確的配置處方

藥物、用法用量、配伍禁忌、液體量等（3）嚴格執(zhí)行無菌操作和規(guī)范的配置（4）注意環(huán)境及空氣的凈化（5）建立靜脈藥物配置中心

如何預(yù)防微粒污染（PIVAS）全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范腸外營養(yǎng)液(TPN)必須集中配制

職業(yè)暴露必須避免!全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!規(guī)范化配置的工作流程兩大功能：藥房和配置液體藥師審核醫(yī)囑藥品調(diào)劑和核對剝藥貼簽和排藥（單病人）核對輸液和藥品配藥醫(yī)囑復(fù)核收費標簽打印財務(wù)審核無菌操作和加藥成品送至各病區(qū)

臨床欠費

不合理用藥成品核對和檢查藥品清點電話告知帳物相符全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!無菌操作的意識1.配制間的清潔管理每日配制前后用含氯消毒劑擦拭

2.水平層流凈化工作臺的清潔與消毒（1）每天在操作開始前30分鐘打開層流臺的風(fēng)機和紫外線燈（2）調(diào)配過程中，每完成一袋營養(yǎng)液配制后，應(yīng)用75%酒精消毒臺面

3.專業(yè)配制人員的消毒清潔技術(shù)洗手、更衣、無菌配置加藥技術(shù)全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳是人們采用乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系此制劑要求油的分散度程度很細，油滴的粒徑超過5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素葡萄糖：加入液體總量應(yīng)≥1500ml混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3－23％，有利于混合液的穩(wěn)定控制50％葡萄糖的用量，因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集，營養(yǎng)液被破壞全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素電解質(zhì)：陽離子：中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷價數(shù)越高，對脂肪乳的“破乳”作用越大如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要強低價陽離子達到一定高的濃度也會產(chǎn)生“破乳”的作用要注意營養(yǎng)液中電解質(zhì)陽離子的濃度，不要超過臨界范圍不要將濃鹽（10％NaCl溶液）與脂肪乳直接混合

（分開輸注）全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素脂肪乳脂質(zhì)過氧化脂肪乳含多不飽和脂肪酸，自由基從脂肪酸側(cè)鏈烯碳中奪取氫原子可啟動脂質(zhì)的過氧化脂質(zhì)過氧化會加劇處于應(yīng)激狀態(tài)的患者發(fā)生組織破壞、炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)破壞，進而影響肺、肝臟、心臟和腎臟功能某些脂肪乳內(nèi)本身添加維生素E等抗氧化劑，或者營養(yǎng)液中含有抗氧化劑組分，可預(yù)防脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化發(fā)生經(jīng)濟條件許可的情況下，優(yōu)先選用含有維生素Ｅ的脂肪乳劑全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!草酸鈣沉淀草酸根與鈣離子容易產(chǎn)生草酸鈣的沉淀維生素C在營養(yǎng)液中容易降解產(chǎn)生草酸營養(yǎng)液中有一定濃度的鈣離子存在時

大劑量維生素C應(yīng)單獨輸注

產(chǎn)生不溶性沉淀

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!維生素的降解維生素C的降解維生素C在營養(yǎng)液成分中屬于極不穩(wěn)定極易氧化，在混合以后幾分鐘以內(nèi)就損失10-30%，并隨著時間的推移含量持續(xù)的下降。全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!維生素的降解光降解暴露在日光下，觀察3小時后，維生素A的損失率是100%，維生素K1損失率50%維生素E在EVA袋中的降解作用明顯光照加速維生素A、D2、K1、B2、B6、B1、葉酸的降解減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光選用多層的營養(yǎng)袋加入了維生素的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)必須使用，或是在使用前24小時內(nèi)再加入維生素

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!包裝材料對有效成分的吸附

將胰島素加入PVC（聚氯乙?。┤萜髦校?h內(nèi)下降為原藥濃度的88%，48小時下降為65%胰島素單獨滴注或使用胰島素泵PVC輸液袋對維生素A的吸附維生素A醋酸酯在PVC輸液袋中的損耗率大

PVC袋對維生素A棕櫚酸酯的吸附不明顯PVC袋可釋放出塑化劑DEHP,對脂肪微粒有破壞作用全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!TPN配制順序

將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入營養(yǎng)袋內(nèi)把脂肪乳劑緩緩混入營養(yǎng)袋內(nèi)，邊注入邊晃動三升袋胰島素、磷制劑最后加入葡萄糖注射劑中全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!TPN配置-制劑特性及注意事項脂肪乳劑：溫度升高、pH降低及加入電解質(zhì)，會降低其穩(wěn)定性。故不宜將電解質(zhì)與其直接相混。氨基酸：因其分子結(jié)構(gòu)特點，具有緩沖和調(diào)節(jié)pH作用，氨基酸含量越多，緩沖能力越強，故一般其量不要少于葡萄糖液量。電解質(zhì)：能影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，故其含量應(yīng)有限制。維生素：某些維生素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定（維生素A、維生素B6）；另一些維生素還可被容器或輸液裝置吸附；維生素C降解后可以和鈣發(fā)生反應(yīng)形成不穩(wěn)定草酸鈣。故維生素一般應(yīng)在TPN輸注前加入。微量元素：一般在TPN中較穩(wěn)定。全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!TPN配置-制劑特性及注意事項葡萄糖：為酸性液體，pH為3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故不能直接與脂肪乳混合。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO4沉淀。(葡萄糖酸鈣和格利福斯）TPN：不要加入其它藥物，除非已有資料報導(dǎo)或驗證過。TPN：最好現(xiàn)配現(xiàn)用。用國產(chǎn)PVC（聚氯乙烯）袋，需在24小時內(nèi)用完，最多不超過48小時，且應(yīng)放置于4℃冰箱內(nèi)。進口EVA（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!關(guān)于TPN成分的配伍磷酸鹽的磷酸根可與Ca2+結(jié)合，形成不溶于水的磷酸鈣而沉淀。（腸外營養(yǎng)的不相容性：從1994年起，由于不相容而引起的磷酸鈣沉淀至少造成了4位病人的死亡）胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。不主張在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物，也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的路線中投給其他藥物。全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!TPN的配伍總原則

為確?；旌蠣I養(yǎng)液的安全性和有效性不主張在混合營養(yǎng)液中添加其他藥物也不宜在輸入營養(yǎng)液的管路中投入其他藥物

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!TPA穩(wěn)定性下降的危害在混合過程、儲藏過程中穩(wěn)定性有所下降（物理化學(xué)變化）:1、有效成分含量降低，療效下降2、對患者的身體造成損害

TPA中的微粒帶來的危害

＞5μｍ的粒子可沉積于肺部，

＜5μｍ的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中微粒進入體內(nèi)引起：局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

建立PIVAS的意義1.保證藥品配置的質(zhì)量和靜脈用藥的安全藥師審核醫(yī)囑：配伍禁忌、溶媒、用法用量等醫(yī)囑不合格率由：14％下降至0.02%輸液反應(yīng)降至：02.節(jié)省了人才資源（比病區(qū)分散配置減少45％）3.減少藥品的浪費，降低醫(yī)療成本（藥品差錯、調(diào)配耗損：由8.2％下降至0.34%）4.加強職業(yè)防護（保護環(huán)境、其他醫(yī)務(wù)人員免受危害藥物傷害）全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

靜脈用藥集中調(diào)配：是指醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈藥物配置（Pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）PIVAS

承擔(dān)風(fēng)險、責(zé)任、壓力很大全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!配制前查對

配制前必須執(zhí)行“三查七對”制度

查藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量是否正確查藥品的顏色及澄明度有無變化查藥物有效期、瓶口是否有松動、有無破裂等出現(xiàn)異常時禁止配液全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!成品檢查肉眼檢查混合液有無分層或顏色、沉淀等變化,并再次復(fù)核藥物、配制處方和標簽。若有分層、有顏色變化、沉淀析出，停止使用。有條件的最好進行儀器檢查全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素pH：pH值：<5時，脂肪乳劑會“破乳”不同廠家、批號的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他電解質(zhì)溶液的pH值葡萄糖溶液為酸性液體，其pH3.2－5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合直接“破乳”全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素氨基酸溶液氨基酸溶液為兩性分子，具有緩沖作用對脂肪乳劑有一定的保護作用廠家不同，種類不同，其緩沖能力不同氨基酸的最終濃度不低于2.5%

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素脂肪酸的種類長鏈脂肪酸脂肪乳（LCT）中長鏈脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）LCT/MCT配成營養(yǎng)液，LCT/MCT配成的營養(yǎng)液穩(wěn)定性要強于LCT配制出的營養(yǎng)液可能跟LCT/MCT脂肪乳產(chǎn)品的脂肪微粒的半徑原本較小經(jīng)濟條件許可的情況下，優(yōu)先選用LCT/MCT全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!產(chǎn)生不溶性沉淀

當(dāng)不相容的各種鹽類相混合，會產(chǎn)生不溶性的晶體小顆粒

磷酸氫鈣沉淀：鈣和磷均是人體每天必須攝入的元素，營養(yǎng)液中通常要加入這兩種成分磷酸氫鈣（CaHPO4）是最危險的結(jié)晶性沉淀輸入導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭進而威脅生命

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!應(yīng)對策略：1.要注意各種營養(yǎng)成分的配伍，容易產(chǎn)生沉淀的要分開輸注，或選用替代品2.肉眼并不能觀測到所有已產(chǎn)生的沉淀，所以最好還是要使用在線過濾器含脂肪乳：1.2μm的濾器，0.2μm的濾器可除菌）

產(chǎn)生不溶性沉淀

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

影響維生素C的降解因素

包裝材料、溫度對維生素C穩(wěn)定性的影響

維生素C降解的半衰期（小時）包裝材料4℃21℃40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）7.23.21.1多層袋（三層EVA/EVOH材料組成）68.624.46.8

EVA袋對空氣的透過率比多層袋大，

維生素C在EVA袋中的氧化速率也相對要快

維生素C應(yīng)單獨輸注

全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!微量元素的穩(wěn)定性

隨著貯藏時間的推移，微量元素中鋅、銅、錳的含量將下降溫度越高，下降速度越快輸液裝置中的某些成分會進入到營養(yǎng)液中來，如硼（Boron）,鋁（Al）,釩（V）,鈦（Ti）,鈀（Ba）,鍶（Sr）和鈷（CO）有人在混合了微量元素與樂凡命氨基酸溶液的營養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硫化銅沉淀

pH<5.0，維生素C的含量低至100mg/L的營養(yǎng)液中發(fā)現(xiàn)了硒沉淀全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!附：滲透壓的計算TNA成分毫滲克分子（mOsm)葡萄糖（g）5氨基酸（g）10脂肪乳，20%（g）1.3~1.5電解質(zhì)（mEq）1滲透壓=滲透壓摩爾濃度TPN總滲透壓等于各組分壓之和，即P=∑Pi：I：Vi／V(1，2，3，??，n)全靜脈營養(yǎng)液調(diào)配(精)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!TPN配置-混合順序?qū)策_美和電解質(zhì)分別加入氨基酸內(nèi)（安達美單獨抽取）；磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)；將配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同時混入三升輸液袋內(nèi)。用肉眼檢查三升袋輸液袋內(nèi)有無沉淀生成；維他利匹特注入脂肪乳劑內(nèi)