齊魯醫(yī)學(xué)氣胸的診治

2022/11/231氣胸的診斷治療

主講人：馬吉賢氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!2022/11/2321、氣胸（pneumothorax）定義：氣體進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱(chēng)氣胸。2、胸膜腔（pleuralcavity）定義：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙，由緊貼于肺表面的胸膜臟層和緊貼于胸廓內(nèi)壁的胸膜壁層所構(gòu)成，左右各一，互不相通，腔內(nèi)沒(méi)有氣體，僅有少量漿液，可減少呼吸時(shí)的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴(kuò)張，有利于靜脈血與淋巴液回流。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!2022/11/233氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!2022/11/234氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!2022/11/235自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸）

又稱(chēng)特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長(zhǎng)者；繼發(fā)性氣胸是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成肺大皰。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!2022/11/236繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機(jī)制是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。常見(jiàn)COPD和肺結(jié)核，其次見(jiàn)于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!2022/11/237閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損的臟層胸膜隨著肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時(shí)均無(wú)氣體進(jìn)入胸膜腔。抽氣后壓力下降而不復(fù)升。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!2022/11/238開(kāi)放性（交通性）氣胸破裂口較大，吸氣與呼氣時(shí)空氣可自由進(jìn)出胸膜腔，抽氣后壓力無(wú)變化。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!2022/11/239少量氣胸?zé)o體征典型體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!2022/11/23106、影像學(xué)評(píng)估當(dāng)存在嚴(yán)重、復(fù)雜的肺大泡或外科性氣腫使胸部X片鑒別困難，或氣胸導(dǎo)管引流后懷疑導(dǎo)管移位的，才推薦進(jìn)行CT掃描。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!2022/11/2311典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以為為無(wú)肺紋理的胸腔氣體，可見(jiàn)明顯的氣胸線。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!2022/11/2312氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!2022/11/23136.2CTscanningCT診斷氣胸得敏感性明顯高于X片，能發(fā)現(xiàn)少量氣胸或包裹性、局限性氣胸。對(duì)于患嚴(yán)重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的診斷優(yōu)勢(shì)更為明顯。其敏感性幾乎達(dá)100%。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!2022/11/2314氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!2022/11/2315氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!四等分法

氣胸線由外向內(nèi)回縮至四分之一肺野時(shí)實(shí)際容積約減少50%，至1/2時(shí)已達(dá)75%以上。及至內(nèi)1/4時(shí)，肺容積只有原來(lái)的1/16左右。就功能而言，已全部喪失。

考慮氣體分布特點(diǎn)、結(jié)合肺萎陷程度將氣胸分為四度。

1度：新月形氣體位于肺尖和上肺野外帶，肺尖部發(fā)線不低于鎖骨上線。

2度：發(fā)線影位于肺野中外1/3

處。肺尖低于鎖骨下緣。3度：無(wú)肺紋區(qū)達(dá)1/3至2/3部分。4度：超過(guò)3度，無(wú)肺紋區(qū)超過(guò)肺2/3以上。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!2022/11/23177、治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少?gòu)?fù)發(fā)氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!2022/11/2318排氣療法：

胸腔穿刺排氣緊急排氣方法胸腔閉式水封瓶引流胸腔閉式引流+負(fù)壓吸引氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!2022/11/2319如果氣胸患者需要入院觀察過(guò)夜，應(yīng)該給予高流量吸氧（10L/min），但對(duì)于患有COPD的患者其對(duì)高濃度氧氣較敏感，應(yīng)更加注意高流量吸氧的副作用。對(duì)于存在呼吸困難的氣胸患者，無(wú)論其胸片上氣胸體積是多還是少，在沒(méi)有治療的情況下均不能離院。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!2022/11/23207.1.2癥狀輕微的繼發(fā)性氣胸建議都入院治療。只有對(duì)氣胸帶小于1cm或單純肺尖氣胸而無(wú)明顯癥狀的患者可以采取單純觀察治療。上述情況以外的繼發(fā)性氣胸，即使癥狀輕微也建議進(jìn)行積極干預(yù)，包括抽氣或閉式引流等。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!2022/11/23217.2單純抽氣治療單純抽氣治療是所有需要進(jìn)一步處理的原發(fā)性氣胸首選方法。[A]

氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!2022/11/2322大量的繼發(fā)性氣胸(>2cm),尤其是年齡超過(guò)50歲的患者，應(yīng)充分考慮到單純抽氣治療很難有效和復(fù)發(fā)可能性高的危險(xiǎn)，因此置管引流才是最恰當(dāng)?shù)某跏贾委煼椒?。胸腔閉式引流術(shù)常采取穿刺部位：患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或腋中線三、四肋間，應(yīng)從下一肋骨的上緣進(jìn)穿刺針；氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!2022/11/2323引流管拔管前是否需要夾管觀察目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。有部分人認(rèn)為拔管前夾管數(shù)小時(shí)再?gòu)?fù)查胸片常能發(fā)現(xiàn)是否還存在細(xì)小的尚未愈合的破口，以減少再置管的可能。因此指南對(duì)夾管并不絕對(duì)反對(duì)。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!2022/11/23247.5.1外科處理策略

外科處理的兩個(gè)目的：1、切除肺大泡或縫合胸膜破口；2、使胸膜融合來(lái)防止復(fù)發(fā)。對(duì)第二個(gè)目的的措施目前還有很大爭(zhēng)議。一部分建議行外科胸膜剝脫術(shù)或胸膜摩擦法（復(fù)發(fā)2.3%），另一部分建議行胸膜部分或全部切除術(shù)（復(fù)發(fā)0.4%）。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!2022/11/23257.6出院和隨訪對(duì)沒(méi)有干預(yù)治療出院的患者均應(yīng)避免空中旅行，直至胸片檢查確定氣胸已完全吸收恢復(fù)（6weeks）。[C]所有發(fā)生過(guò)氣胸的患者均應(yīng)永久性避免跳水和潛水，除非進(jìn)行了雙側(cè)胸膜切除術(shù)。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!2022/11/23267張力性氣胸一旦發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，應(yīng)立即從鎖骨中線第二肋間插入一個(gè)足夠長(zhǎng)的套管進(jìn)入胸膜腔，并留置在里面直到安置好閉式引流。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!2022/11/23279并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸膿氣胸血?dú)庑乜v隔氣腫與皮下氣腫氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!2022/11/23282、氣胸的分類(lèi)（1）自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱(chēng)為自發(fā)性氣胸。（2）外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱(chēng)為外傷性氣胸。（3）醫(yī)源性氣胸：醫(yī)療操作不當(dāng)；氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!2022/11/23293、病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[B]。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!2022/11/23304、臨床類(lèi)型根據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力的變化情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!2022/11/2331張力性（高壓性）氣胸破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)啟，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓持續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!2022/11/23325、臨床癥狀體征誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。癥狀的輕重與氣胸的類(lèi)型有關(guān)、與肺功能狀態(tài)有關(guān)、與年齡有關(guān)。無(wú)癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見(jiàn)于COPD氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!2022/11/23336、影像學(xué)評(píng)估對(duì)于懷疑氣胸患者首先應(yīng)行胸部正位片，一般可明確診斷，必要時(shí)行胸部CT平掃；對(duì)于臨床高度懷疑氣胸,而普通胸部后前位片正常的，應(yīng)進(jìn)行胸部側(cè)位片或側(cè)臥位片。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!2022/11/23346、影像學(xué)評(píng)估6.胸片是目前診斷氣胸最經(jīng)濟(jì)、可靠的方法。能顯示肺被壓縮的程度、有無(wú)縱隔移位、胸腔積液及胸膜粘連。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!2022/11/2335氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!2022/11/2336氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!2022/11/2337氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!2022/11/2338氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!2022/11/23396.3氣胸量的評(píng)估過(guò)去對(duì)氣胸量的估計(jì)往往存在過(guò)低估計(jì)的傾向。在新的指南中對(duì)氣胸量進(jìn)行了重新分類(lèi)：將肺邊緣到胸廓的距離大于2cm的定為大量，小于2cm的定為少量。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!2022/11/2340鑒別診斷支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫急性心肌梗死急性肺栓塞肺大皰其他：消化性潰瘍、胸膜炎、膈疝氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!2022/11/2341一般治療臥床休息吸氧對(duì)癥：止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳抗感染、抗結(jié)核觀察氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!2022/11/23427.1觀察對(duì)于沒(méi)有明顯呼吸困難癥狀的少量閉合性氣胸可以選擇單純觀察治療。對(duì)于沒(méi)有呼吸困難的少量原發(fā)性氣胸（<2cm）可以考慮出院觀察，但要及時(shí)門(mén)診隨診。對(duì)于這些患者應(yīng)該給予清晰的書(shū)面建議：當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難立即再就診（注意環(huán)境等實(shí)際情況）氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!2022/11/23437.1.1癥狀輕微的原發(fā)性氣胸對(duì)于少量閉合性、癥狀輕微得原發(fā)性氣胸建議單純觀察治療。癥狀輕微的原發(fā)性氣胸不需要住院。離院前必須強(qiáng)調(diào)如有呼吸困難進(jìn)行性加重，應(yīng)立即直接返回醫(yī)院。70～80%的少于15%的氣胸患者沒(méi)有持續(xù)的漏氣，而單純觀察治療的患者再發(fā)氣胸的可能性也較安置閉式引流治療的患者低。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!2022/11/23447.1.3癥狀明顯的氣胸（原發(fā)、繼發(fā)）建議都入院治療。單純觀察不適合。積極采取干預(yù)措施（抽吸、引流）。給予高流量的吸氧（10L/分）。氣胸每天吸收約1.25～1.8%，高流量吸氧后吸收速度會(huì)增加4倍。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!2022/11/2345單純抽氣治療繼發(fā)性氣胸成功的可能性較小。因此只有年齡小于50歲、僅有輕微呼吸困難的少量繼發(fā)性氣胸患者（<2cm），才推薦單純抽氣為初始治療方案。即使單純抽氣治療有效的繼發(fā)性氣胸患者，仍應(yīng)入院觀察至少24小時(shí)，以便再必要的時(shí)侯迅速進(jìn)行閉式引流術(shù)。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!2022/11/2346對(duì)繼發(fā)性氣胸患者，都推薦進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，除非患者無(wú)呼吸困難癥狀并且氣胸量非常小(<1cm或僅肺尖氣胸）。閉式引流管內(nèi)還有氣體溢出時(shí)不能夾管。即使胸管內(nèi)沒(méi)有氣體溢出了通常也不需夾閉引流管。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!2022/11/23477.5胸外科專(zhuān)科治療對(duì)于治療后仍持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不良的患者，主管的呼吸科醫(yī)生應(yīng)盡早(3–5days)請(qǐng)胸外科醫(yī)生會(huì)診。氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!2022/11/23487.5.1外科處理策略開(kāi)胸手術(shù)外科藥物胸膜固定術(shù)經(jīng)腋下小切口開(kāi)胸術(shù)電視輔助胸腔鏡手術(shù)氣胸的診治共51頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!2022/11/2349單純抽氣治療的原發(fā)性氣胸患者必須觀察到臨床癥狀已經(jīng)穩(wěn)