小兒術后鎮(zhèn)痛指南

小兒術后鎮(zhèn)指南疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育新生兒不僅能感受疼痛且會因為疼痛治療不充分來日后痛覺異常術后疼痛是外科手術創(chuàng)傷引的一種不愉快的感覺和情緒體驗長期以來由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔心，小兒術后疼痛被嚴重忽視，由此給外科手術患兒帶來痛苦并影響其康復過程國外已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組小兒術后疼痛治療嚴重滯后醫(yī)學會麻醉學分會兒科麻醉學組組織專家組完成本專家共識，提供小兒術后疼痛評估和治療的推薦意見?！拘禾弁丛u估】良好的疼痛評估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的前提小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛小兒疼痛評估相對于成人更困難前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或各年齡的兒童。兒童常用的疼痛評估方法有：1、自我評估患兒根據(jù)提供的量表自己評估和描述疼痛的程度評估疼痛程度的金標準，與成人疼痛評估的方法相同。視覺模擬評分法VisualAnalogue患兒根據(jù)疼痛的強度標定相應的位置；數(shù)字等級評分法NumericalRatingScale,NRS)4

以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛；圖3-2疼痛數(shù)字等級評分2、面部表情評估醫(yī)務工作者或患兒照顧者根據(jù)患兒的面部表情部表情圖比對后進行疼痛評分。(1)臉譜疼痛評分法(適用于嬰幼兒

)圖3-3譜疼痛評分表改良面部表情評分法用于學齡兒童和青少年圖3-4良面部表情評分法3、行為學括生理學估根據(jù)疼痛相關行為學表現(xiàn)或對患兒照顧者提供疼痛相關行為的敘述進行評估方法適用于嬰幼兒或者交流有困難的患兒，評估時可避免對患兒不必要的打擾。(1)CRIES(Crying,RequiresOIncreasedvitalsigns,Expression,通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進行評估。各項相加后總分最低0分，最高10。分數(shù)越高，疼痛越嚴重。表3-5CRIES評分表0

1

2Crying

哭泣聲音響無

不易被安慰泣)RequiresOsaturation

亮，音調高否

氧濃度<％

氧濃度>％Ｏ＞95％２是否需要吸氧)Increasedvital

HRandBP

HRandBPHR和signs

較術前水平升

較術前水平升<=前水平環(huán)體征)Expression

高<％

高>％表情非常痛苦/無特殊

表情痛苦情)Sleeplessness

呻吟無

經(jīng)常清醒

始終清醒眠困難)(2)FLACC(Face,Legs,Activity,Crying,常用于2月~7歲患兒術后疼痛的評估。分值0~10。0

表3-6FLACC評分表12臉))活度)哭鬧)

偶爾出現(xiàn)痛苦微笑或無特殊表情，皺眉，表情不愿交流不安，緊張，放松或保持平維持于不舒服常的姿勢的姿勢安靜躺著，正扭動，翻來覆常體位或輕松去，緊張活動不哭醒或睡呻吟，啜泣，

經(jīng)常或持續(xù)出現(xiàn)下顎顫抖或緊咬下顎踢腿或腿部拖動身體痙攣，成弓形，僵硬一直哭泣，尖眠中)

偶爾訴痛偶爾撫摸擁抱

叫，經(jīng)常訴痛Consolability滿足，放松

和語言可以被

難于被安慰安慰性)安慰在小兒疼痛評估時，應當注意下列問題：不同年齡階段使用不同的評估方法是準確進行疼痛評估的保證。8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表，3~7歲的兒童可以使用面部表情評分，新生兒和嬰兒可以使用CRIES評分。不能良好溝通的患兒均可使用行為學評估方法如CRIES

評分或FLACC

評分；任何一種方法都不能準確有效地評估所有患兒的所有類型的疼痛評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準確性；為了有效地評估疼痛患兒顧者進行交流；按時進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評估其效果和不良反應?！炬?zhèn)痛藥物及其應用】麻藥1、常用局麻藥布比卡因0.0625%~0.25%；(2)哌因

布卡患常用濃羅哌卡因兒用濃度為0.0625%~0.25%，運動神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量見表：表3-7布卡因和羅哌卡因推薦最大用量單次注射最大劑量(mg/kg)

持續(xù)輸注域阻滯大劑量(mg/kg.h)嬰兒兒童

22.5

0.20.42、術后局麻藥鎮(zhèn)痛方法局麻藥可以通過手術切口局部浸潤神經(jīng)叢神經(jīng)干單次或持續(xù)阻滯、椎管內(nèi)單次或持續(xù)阻滯方法治療術后鎮(zhèn)痛。局部浸潤局部浸潤簡單易行縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥用于各類小型和中型手術以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥；外周神經(jīng)阻滯適用于相應神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術后鎮(zhèn)痛間神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯等，其對意識水平、呼吸、循環(huán)影響小，特別適于危重患兒。使用留置導管持續(xù)給藥可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果神經(jīng)電刺激器和超聲引導下的神經(jīng)阻滯術可提高神經(jīng)阻滯的成功率；硬膜外腔給藥通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導管持續(xù)給藥于胸、腹部及下肢手術后鎮(zhèn)痛。其優(yōu)點是不影響神智，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能藥中加入阿片類藥物不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯，是目前最常用鎮(zhèn)痛用藥，多以患兒自控、家長控制或護士控制方式給藥。適用于術后中度和重度疼痛。3-8患兒硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA)的局麻和阿片藥物配方羅哌卡因0.065%~0.12%布比卡因舒芬太尼0.5μg/ml0.065%~0.1%局麻藥片藥

芬太尼μg/ml左旋布比卡因嗎啡10μg/ml0.065%~0.2%氯普魯卡因0.8%~1.4%首次劑量維持劑量PCEA方案0.1~0.3ml/kg.h沖擊劑量鎖定時間片類藥物1常用阿片類藥物嗎啡可采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)或經(jīng)肛門等途徑給藥但因肝臟和胃腸道的首過代謝效應口服生物利用度較低。兒童的藥代動力學與成人相似，但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結合率和代謝率降低，半衰期延長，其差別取決于孕齡和出生體重給予正確劑量對所有年齡的兒童均安全有效。推薦劑量為：①

口服新生兒：80；兒童：200~500；②

靜脈和皮下起始劑量：新生兒25g/kg開始；兒童50g/kg開，根據(jù)患兒反應確定靜脈和皮下持續(xù)輸注速率：；③

病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)沖擊劑量：10~20，鎖定時間，背景劑量：0~4；④

護士控制鎮(zhèn)痛(NCA)沖擊劑量：10~20，鎖定時間：背景劑量：0~20小于無背景劑量芬太尼芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性強，起效較快，作用時間較短，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。術后可小劑量沖擊給(bolus)鎮(zhèn)痛為新生兒藥物清除率降低半衰期延長而與嗎啡一易產(chǎn)生副作用應在嚴密監(jiān)測下使用才能保證安全隨持續(xù)輸注時間延長，其半衰期也相應延長。推薦劑量為：①

單次靜脈注射0.5~1.0，生兒減量；②

持續(xù)靜脈輸注0.3~0.8；③PCA負荷劑量：0.5~1.0；背景劑量0.15；單次沖擊劑量：0.25；鎖定時間；最大劑量：1~2舒芬太尼舒芬太尼為強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼7~10倍，脂溶性較芬太尼高，易透過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率低，清除受肝血流的影響很大。①

單次靜脈注射0.05~0.1；②

持續(xù)靜脈輸注0.02~0.05③PCA負荷劑量：；背景劑量：0.03~0.04；單次沖擊劑量0.01鎖定時間最大劑量0.1~0.2。配置時，溶于體中，使用48時，背景輸注為，單次沖擊劑量為。阿片類藥物可引起惡心嘔吐瘙癢潴留和呼吸抑制等副作用，術后使用該類藥物鎮(zhèn)痛的患兒，適當?shù)谋O(jiān)護是必要的。曲馬多曲馬多是弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，可通過口服、靜脈給藥，也可以作為PCA的一部分越來越廣泛地用于所有年齡的兒童緩解輕到中度疼痛。常見的副作用為惡心嘔吐、呼吸抑阿片類藥物少、過度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，使用過量可出現(xiàn)癲樣抽搐。推薦劑量為1~2mg/kg.4~6h靜脈持續(xù)輸注為100~400。2、阿片類藥物的常用方法(1)PCA有關的概念和要點詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會成人手術后疼痛治療專家共識兒自控靜脈鎮(zhèn)痛推薦方案見表：表3-9PCIA的推薦方案持續(xù)背景負荷劑量

單次沖擊劑

鎖定時間藥物

輸注(μg/kg)

量((min)(μg/kg.h)嗎啡50

10-20

5~15

0-4芬太尼0.5

0.1-0.2

5~10

0.3-0.8舒芬太0.05

0.01-0.02

5~10

0.02-0.05尼0.5

100-200

5~10

100-400曲馬多為防止阿片類藥物的惡心嘔吐等不良反應使用鎮(zhèn)痛藥前給予抗嘔吐藥。護士或家長控制鎮(zhèn)痛NurseControlled對年齡小于5歲及不能合作的患兒取護士或家長控制鎮(zhèn)痛的方法。此種方法可能需要較高的背景輸注劑量如嗎啡20較長的鎖定時間

觀察患兒出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制是PCA還是NCA，停止其鎮(zhèn)痛的過程應遵循個體化的原則時一定要有滿意的疼痛評分，患兒使用PCA的次數(shù)已明顯減少使用鎮(zhèn)痛泵后必要時使用非甾體類抗炎藥維持鎮(zhèn)痛。甾體類抗炎(NSAIDs)NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，此外還有抗炎的作用。聯(lián)合使用NSAIDs或對乙酰氨基酚能夠顯著增強鎮(zhèn)痛效果。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證此沒有被批準在兒童使用但已有大量臨床應用的文報道。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥Reye’s用于兒童有現(xiàn)在使用的NSAIDs中芬是引起副反應最少，使用安全證據(jù)最多的藥物用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術后鎮(zhèn)痛②大手術后與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛有顯著的阿片節(jié)儉作用；③治療停用后殘留痛；④術前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化作用。表3-10NSAIDs小兒應用推薦劑量日最大劑口服

間隔時間NSAID

量

應用年齡(mg/kg)

(h)(mg/kg.d)布洛芬(Ibuprofen)雙氯芬酸(Diclofenac)酮洛芬(Ketorolac)塞來昔布(Celexoxib)

106~840>6183>1164>61.5~3126>1使用NSAIDs可能出現(xiàn)的不良反應和注意事項：(1)NSAIDs影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治的兒童范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物；(2)NSAIDs抑制前列腺素介導的腎功能別是在有腎臟疾病和脫水的患兒。NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用；(3)NSAIDs可以使胃激惹和引起胃出血道和胃腸道手術患兒不宜應用。高風險的患兒，聯(lián)合使用質子泵抑制劑如奧美拉唑H2受體拮抗劑可以降低胃腸道風險；因為NSAIDs可使白三烯增加加重哮喘有哮喘史的兒童，必須確定以前安全使用過NSAIDs，方可使用；癥哮喘患兒禁用；動物試驗證實大劑量可影響骨發(fā)育不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物；對于新生兒NSAIDs可能影響腦和肺的血流調節(jié)，故不推薦使用。乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是一種常用的解鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2其對COX-3選擇性抑制有調節(jié)抑制下行5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用由于其毒副作用小可定時用藥乎可用作各類術后疼痛治療的基礎用藥輕度疼痛可獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛度疼痛可與NSAIDs或可待因等聯(lián)合應用痛劑量高于解熱劑量到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應。本藥在肝臟代謝，新生兒可以安全使用?？诜?0~60min后藥物濃度達到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1~2.5h才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快，但需在15min內(nèi)緩慢輸入。表3-11酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦表負荷劑

維持劑

最大日

最大劑給藥途

間隔時年齡

量

量

用劑量

量維持徑

間(h)(mg/kg)(mg/kg)

(mg/kg)時間(h)28-32

口服

20

10-15

8-123048周32-52

直腸口服

2020

1510-15

126-860

48周大于

直腸口服

3020

2015

84

90

48月

直腸40206表3-12乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦表體重

單次劑量

最大日用劑量間隔時間(h)(kg)<55-10>50

(mg/kg)7.57.515

4-64-64-6

(mg/kg)303060對乙酰氨基酚超過最大日用劑量后過可能產(chǎn)生肝臟毒性營養(yǎng)不良和脫水患兒如果使用劑量過大可能造成藥物蓄積?！痉撬幬锆煼ā啃盒g后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預等非藥物療法也有很好的治療作用。這些方法通過調節(jié)思想、行為和感受來達到減輕疼痛及其相關應激，其中分散注意力和催眠最有效蔗糖溶液可以用于新生兒術后鎮(zhèn)痛前仍被認為是新生兒最主要的輔助鎮(zhèn)痛手段，通常12%~24%2min內(nèi)給予有效，使用容量的上限由孕周來決定：周：；32~36周：；大于37：?！拘盒g后疼痛治療注意事項】1術后鎮(zhèn)痛是外科治療的一部分，在麻醉期間，應給予充分的鎮(zhèn)痛藥物，包括阿片類藥物、局麻藥和其他藥物?；純旱穆樽磲t(yī)生有責任制定具體的術后鎮(zhèn)痛方案疼痛治療應該在麻醉復蘇PACU)開始，證實鎮(zhèn)痛方案安全有效后才能讓患兒離開。2術前告知家長術中給予的鎮(zhèn)痛藥藥效術后會較快消失，所以患兒需要進一步的鎮(zhèn)痛治療。疼痛在術后24~72h內(nèi)最為嚴