混合痔（吻合器痔上粘膜切除+外痔切除術(shù)）臨床路徑

混合痔（吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)）臨床路徑一、混合痔（吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為混合痔（ICD-10：I84.201）行吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)（ICD-9-CM3：49.49003+49.46003）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、疼痛，肛門腫物脫出無法自行還納，排鮮紅色血便等。2.體格檢查：直腸指檢，必要時(shí)行肛門鏡、電子纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般治療：包括增加水份攝入及膳食纖維，保持大便通暢，禁辛辣、刺激性食物，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺幥鍧嵉取?.手術(shù)治療：混合痔經(jīng)一般消腫、止血等保守治療后癥狀緩解不明顯。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.201混合痔疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+OB；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（3）心電圖、X線胸片。2.必要時(shí)行肺功能、心臟彩超、盆腔磁共振檢查、電子纖維腸鏡檢查。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前12小時(shí)禁食8小時(shí)禁水。（2）術(shù)前洗腸、備皮，麻醉科會診。（3）簽署手術(shù)同意書等各項(xiàng)知情同意書（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：麻醉科會診。2.手術(shù)方式為：吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)止血紗塞肛。3.術(shù)后標(biāo)本示家屬后送病理檢查。（九）術(shù)后住院為入院第4-6天。1.椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉術(shù)后去枕平臥位、禁食6小時(shí)后可流質(zhì)飲食。必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命征等。2.術(shù)后第1天開始若肛門無滲血可逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。3.術(shù)后用藥：靜脈用藥：止痛、止血、補(bǔ)液、消炎支持。局部用藥（雙氯芬酸鈉栓和乳膏塞肛、高錳酸鉀坐浴等）?？诜盟帲合[、通便藥物等。4.每天切口換藥1-2次，外痔創(chuàng)面較深時(shí)，放置優(yōu)鎖紗條引流并保持引流通暢。5.中醫(yī)綜合治療（理療、針灸康復(fù)）6.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等。（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：局部膀胱熱敷、導(dǎo)尿等。（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血劑。（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸。（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥。（6）術(shù)后大出血：保守治療無效時(shí)，必要手術(shù)探查止血。（7）其他情況處理：發(fā)熱、嘔吐、咳嗽、腹痛等對癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)為入院第7天。1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時(shí)肛門疼痛，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，體溫正常。2.肛門部創(chuàng)面愈合可，無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。3.交代出院后注意事項(xiàng)、隨訪時(shí)間等4.出院帶藥：消腫、外用、通便等藥物。（十一）變異及原因分析。1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染、其他部位感染或持續(xù)性出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。2.伴有高血壓、糖尿病等其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：8500元。二、混合痔（吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為混合痔（ICD-10：I84.201）行吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)（ICD-9-CM3：49.49003+49.46003）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食陪伴一人臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+OB肝功能、腎功能、電解質(zhì)凝血功能乙肝兩對半、Anti-HIV、HCV、RPR常規(guī)心電圖胸部正位片電子結(jié)腸鏡肛門指診、肛門鏡檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查長期醫(yī)囑：流質(zhì)飲食二級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行吻合器痔上粘膜切除術(shù)+外痔切除術(shù)術(shù)前8小時(shí)禁食禁水術(shù)前清腸、備皮備術(shù)前、術(shù)中預(yù)防性抗生素請麻醉科會診外用藥□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作按級別實(shí)施護(hù)理入院護(hù)理評估入院宣教告知相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目及注意事項(xiàng)租用臨時(shí)臥具觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)完成術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后）住院第7天（出院）主要診療工作術(shù)前備皮手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程書寫注意生命體征觀察創(chuàng)面情況視排便情況逐漸進(jìn)食流質(zhì)至半流質(zhì)上級醫(yī)師查房，明確是否出院住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病歷首頁等向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肛腸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理麻醉術(shù)后護(hù)理禁食6h后流質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：止血藥物鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)液藥物抗菌藥物創(chuàng)面觀察其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：肛腸科護(hù)理常規(guī)半流質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：止血藥物鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)液藥物局部外用藥藥物坐浴創(chuàng)面換藥抗菌藥物（必要時(shí)）中醫(yī)綜合治療（理療、針灸康復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院醫(yī)囑出院帶藥定期復(fù)診主要護(hù)理工作完成患者手術(shù)交接術(shù)后護(hù)理飲