壽陽縣中醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價(jià)表

壽陽縣中院住院病歷量評價(jià)表科室

患者姓名

住院號

病歷書寫者項(xiàng)目分值輔助檢查5基本要求及醫(yī)囑單5知情同意書5

內(nèi)缺有醫(yī)囑缺輔助檢查報(bào)告單病程中記錄輔助檢查結(jié)果缺檢查單輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果住院超過48小時(shí)缺血、尿常規(guī)化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范不整齊或缺標(biāo)記記有誤有三處以上錯(cuò)別字修改處缺修改日期、修改人簽名正常修改明顯影響病歷整潔簽名潦草不能辨認(rèn)病歷眉欄填寫不完整用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫缺醫(yī)囑時(shí)間醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名對重要異常檢查結(jié)果無復(fù)查有創(chuàng)檢查（治療）手術(shù)同意書缺項(xiàng)有創(chuàng)檢查、手術(shù)同意書缺醫(yī)師簽名使用自費(fèi)項(xiàng)目缺患者簽名輸血治療缺患者（委托人）簽名輸血治療缺醫(yī)師簽名自動(dòng)出院缺患者（委托人）簽名放棄搶救缺患者（委托人）簽名授權(quán)委托書未填寫知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷

扣分標(biāo)準(zhǔn)1/項(xiàng)1/次1/項(xiàng)11/處2/次1/處1/處1/處處1處1/處22/項(xiàng)2/次2/項(xiàng)213331/處

扣分

乙級病歷終末病歷中存在以下量缺陷之一者項(xiàng)否決項(xiàng)目}1、首頁醫(yī)療信息未寫；2、傳染病漏報(bào)；3缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4缺由主治醫(yī)師上的醫(yī)師簽名確認(rèn)的診（手術(shù)案；5、新手術(shù)（技術(shù)大手術(shù)缺科主任或其授權(quán)的醫(yī)師簽名；6、缺有創(chuàng)檢查（治）或手術(shù)、麻醉同意書或缺患者（委托人）簽名；7、缺入院記錄（實(shí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄8、缺48小時(shí)內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄并簽字；9、缺三級醫(yī)師查房錄；10、缺入院后及手后連續(xù)三天病程記錄（每缺一天11缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12、在病歷中模仿人或代替他人簽字；13、缺對診斷、治起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；14、缺交接班記錄15、缺轉(zhuǎn)出、入記；16、缺術(shù)前小結(jié)；17、缺手術(shù)記錄、術(shù)記錄缺術(shù)者簽字；18、缺中醫(yī)會(huì)診記；19、缺階段小結(jié)；20、缺搶救記錄；21、缺危重、疑難例討論；22、缺死亡討論或亡報(bào)告單；23、缺出院（死亡記錄；24、字跡潦草，難辨認(rèn)；25、有明顯涂改；丙級病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）為單項(xiàng)否決所列缺陷；存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷共計(jì)扣分為：□1甲23丙

三確：□12否

三查：□1是2否備注：、編未填寫，責(zé)任方病案室。2、輔助檢查報(bào)告書不規(guī)范或未時(shí)送達(dá)科室，責(zé)任方為輔助檢查科室?？剖也v評審員

科主任簽字護(hù)理病歷評審員

終審病歷評審員

日期：

年

月

日/

總分為分，分為甲級；70分乙級；69為丙級。病歷質(zhì)量的最終解釋權(quán)醫(yī)務(wù)科，聯(lián)系電話3900077壽陽縣中院住院病歷量評價(jià)表科室

患者姓名

住院號

病歷書寫者項(xiàng)目分值

內(nèi)容缺陷

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分

項(xiàng)目分值

內(nèi)容缺陷

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分缺科主任或（副）主任醫(yī)師簽名缺主治醫(yī)師簽名缺住院醫(yī)師簽名缺門（急）診診斷或填寫有缺陷缺入院診斷或出院診斷或填寫有

322

首次病程未按時(shí)完成首次病程缺某一部分或某一部分有缺陷首次查房記錄未在內(nèi)完成日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)限完成病程記錄中重要的病情變化未記錄

52/122/次2/次病

缺陷案首

出院情況欄未填寫或有缺陷院內(nèi)感染未填寫

2

病程記錄中重要的治療措施未記錄病程記錄中對病情變化缺分析及處理意

2/次2/次頁

見10分

手術(shù)操作名稱未填寫病理診斷未填寫或填寫有缺陷藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤

22

病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由病程記錄中癥狀、體征記錄有缺陷上級醫(yī)師查房對當(dāng)前存在的問題無指導(dǎo)

2/次1/處2意見缺D—入院情況及其它項(xiàng)目未填寫或有缺陷入院志未按時(shí)完成一般項(xiàng)目填寫不全缺主訴或描述有缺陷

253/1

病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄無其本人簽字確認(rèn)缺對檢查結(jié)果異常的記錄對異常檢查結(jié)果無分析及處理意見病程記錄中未反映特殊檢（療情況缺特殊檢治療操記錄或記錄有缺

1/次1/次1/次2/次5/240

陷缺現(xiàn)病史主訴與現(xiàn)病史不符現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清主要疾病發(fā)展變化過程描述不清

5212

分

有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄搶救記錄內(nèi)容有缺陷未在規(guī)定時(shí)限完成交接班記錄或記錄有

2/次2/次1/部分2/1/次缺陷缺重要的陰性癥狀

2

未在規(guī)定時(shí)限完成轉(zhuǎn)出

（入）記錄或記錄

2/1/次有缺陷入院記錄20分

診治情況記述不清癥狀描述不全（如疼痛五要素）現(xiàn)病史中缺一般情況或記錄缺陷缺既往史或記錄有缺陷缺個(gè)人史或記錄有缺陷缺月經(jīng)、婚育史或記錄有缺陷缺家族史或有缺陷缺體格檢查體格檢查缺主要陽性體征體格檢查缺主要陰性體征體格檢查順序顛倒體格檢查記錄有缺陷表格病歷體格檢查記錄有缺陷缺?？魄闆r或有缺陷輔助檢查缺項(xiàng)或抄寫有缺陷缺初步診斷或有缺陷

112/12/12/153111/處3/0.5/處2/0.5/處3/1

階段小結(jié)有缺陷缺會(huì)診記錄或會(huì)診記錄有缺陷病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況術(shù)前小結(jié)有缺陷缺術(shù)前討論缺術(shù)前麻醉師查看病人記錄缺麻醉記錄單手術(shù)記錄有明顯缺陷手術(shù)記錄未按時(shí)完成缺手術(shù)后當(dāng)天病程記錄術(shù)后病程記錄有缺陷術(shù)后三天內(nèi)缺上級醫(yī)師查房記錄未記錄補(bǔ)充診斷或修正診斷的依據(jù)死亡討論記錄有缺陷缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄缺出院前一天病程記錄

22/1/次1/次23252/處53121221缺補(bǔ)充診斷或有缺陷缺修正診斷或有缺陷

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