2018版安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2018版安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2018版安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2018版安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)xxx公司2018版安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度《安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》包括：門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。一、病案質(zhì)量評(píng)級(jí)及評(píng)分規(guī)則：（一）門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分10分，質(zhì)控結(jié)果≥8分為合格病歷。（二）住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行病歷和終末病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.首先用病歷評(píng)級(jí)法進(jìn)行篩選：對(duì)存在丙級(jí)條款的病歷或一份病歷中存在三項(xiàng)及以上乙級(jí)病歷條款缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。篩選后的病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3.終末病案質(zhì)量評(píng)分總分100分，質(zhì)量檢查結(jié)果≥90分為甲級(jí)病歷；大于75分且小于90分為乙級(jí)病歷；≤75分為丙級(jí)病歷。一份病案中存在三項(xiàng)及以上乙級(jí)病歷條款者則評(píng)定為丙級(jí)病歷。甲、乙級(jí)病歷為合格病歷，丙級(jí)病歷為不合格病歷。4．運(yùn)行病歷滿分90分（減除首頁及基本要求各5分），評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同住院病案。5.每一書寫項(xiàng)目扣分采取累加計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。（三）病案質(zhì)量評(píng)級(jí)條款:丙級(jí)病歷條款18項(xiàng),乙級(jí)病歷條款16項(xiàng)。（四）住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中。二、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（一）、門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分缺欠內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由一般要求1門（急）診病歷首頁9項(xiàng)（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史）或門診手冊(cè)封面5項(xiàng)（姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史）內(nèi)容缺一項(xiàng)減分；未標(biāo)日期減分；急診未標(biāo)明時(shí)分減分；未注明科別減分；字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改、跨行每處減分。主訴1缺主訴減1分；主訴不完整減分；復(fù)診取藥缺反映病史的描述減分。病史2不能與主訴結(jié)合減1分；不能反映病情起始、演變減1分。復(fù)診病歷未描述經(jīng)過、治療后的結(jié)果及病情變化減分；初診缺必要鑒別資料或復(fù)診時(shí)未予補(bǔ)充各減分；缺與本次診斷相關(guān)既往史減分，或既往史記錄不全減分。體檢2遺漏一般陽性體征減分；遺漏重要陽性體征或有鑒別診斷的陰性體征減1分；遺漏與本次就診疾病相關(guān)主要系統(tǒng)臟器的檢查，每項(xiàng)減分。輔助檢查缺與診斷或鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查減分，檢查結(jié)果無記錄減~分。診斷1缺診斷意見減1分；診斷不規(guī)范減分。處理2診療方案不正確、不及時(shí)、不合理，每項(xiàng)減分；缺危重患者門（急）診搶救記錄減2分；缺留觀記錄減1分（急診患者因病情需要留院觀察，應(yīng)有留觀記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施，并注明患者去向）；不能及時(shí)診斷未按規(guī)定要求會(huì)診減1分。簽名缺醫(yī)師簽名減分；醫(yī)師簽名無法辨認(rèn)減分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫門（急）診病歷無上級(jí)醫(yī)師簽名減分。合計(jì)10備注：1、本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010版原衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》中的門診病歷書寫要求及內(nèi)容制定。2、本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分10分，對(duì)每一項(xiàng)目減分采取累加的計(jì)分方法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。3、根據(jù)門（急）診病歷評(píng)分結(jié)果，≥8分為合格病歷。（二）住院病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1.住院病案質(zhì)量評(píng)分表患者姓名科別病區(qū)床號(hào)住院號(hào).病案內(nèi)容分值科室評(píng)分醫(yī)院評(píng)分一、病歷首頁及楣欄5二、入院記錄15三、病程記錄35分1.首次病程記錄52.一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、疑難危重病例討論記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）103.上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄等）104.圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后病程記錄等）10四、醫(yī)療知情同意書和授權(quán)委托書10五、醫(yī)囑單及輔助檢查等12六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄）8七、護(hù)理文書（參照住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）10八、其他書寫基本要求5合計(jì)100科室評(píng)定等級(jí)評(píng)定人簽名醫(yī)院評(píng)定等級(jí)評(píng)定人簽名備注：①此表附在住院病歷最后一頁，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部住院病案質(zhì)量評(píng)定之用。②患者出院后，病歷歸檔前由所在科室根據(jù)《住院病案質(zhì)量評(píng)分細(xì)則》對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量自評(píng)，病歷歸檔后醫(yī)院組織專家進(jìn)行復(fù)評(píng)（包括評(píng)級(jí)和評(píng)分）。③手術(shù)病歷按上述評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，非手術(shù)病歷評(píng)分可將“圍手術(shù)期記錄10分”分別在納入“日常病程記錄”和“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”中，各加5分。2.住院病案質(zhì)量評(píng)分細(xì)則（總分100分）項(xiàng)目序號(hào)缺陷內(nèi)容評(píng)級(jí)/分值減分減分理由一、病歷首頁及楣欄5分1首頁中姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、藥物過敏、血型、傳染病漏報(bào)等重要信息錯(cuò)填或未填寫22主要診斷、主要手術(shù)及操作名稱未填寫或選擇錯(cuò)誤53其他診斷、其他手術(shù)及操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤或填寫不規(guī)范1/項(xiàng)4首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱的部位錯(cuò)誤丙級(jí)5其他項(xiàng)目未填寫、填寫錯(cuò)誤或不規(guī)范項(xiàng)6首頁缺科主任簽名2二、入院記錄15分時(shí)限7缺入院記錄或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級(jí)一般項(xiàng)目8填寫不齊全、不完整處病史9主訴超過20個(gè)字或記錄不完整，不能導(dǎo)出第一診斷510主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符211現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果等描述不清1/項(xiàng)12缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料2/項(xiàng)13既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）1/項(xiàng)14個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范1/項(xiàng)體格檢查15遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全2/項(xiàng)16陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征1/項(xiàng)17缺專科情況記錄、?？茩z查不全面、應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）2診斷18診斷不確切、依據(jù)不充分219主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷2/項(xiàng)20其他主要疾病誤診或漏診3簽名21缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名2三、病程記錄35分首次病程記錄

5分22缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫丙級(jí)23首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論(入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)，或診療計(jì)劃不具體2/項(xiàng)一般病程記錄10分24新病人入院后未連續(xù)三天病程記錄（含首次病程記錄，共3天）2/次25未按下列規(guī)定時(shí)限書寫病程記錄：病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次2/次26病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄2/次27缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄528缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄2/項(xiàng)29輸血記錄不完整，缺輸血適應(yīng)征、輸血成份、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄2/次30缺危急值處理情況的病程記錄2/次31缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記的記錄（患者放棄搶救除外）乙級(jí)32搶救記錄書寫不規(guī)范233缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）乙級(jí)34缺階段小結(jié)乙級(jí)35轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)記錄不完整、不規(guī)范236缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級(jí)37有創(chuàng)診療操作記錄書寫不規(guī)范或未在操作后即刻完成書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名2/次38疑難病例討論記錄：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄乙級(jí)39疑難危重病例討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單或缺分析或內(nèi)容有明顯缺陷，缺具體討論意見及主持人總結(jié)意見及審簽等，缺記錄者簽名2/次40病危（重）患者缺病危（重）通知書

乙級(jí)41病危(重)通知書各項(xiàng)內(nèi)容填寫不完整，不準(zhǔn)確142患者出院前24小時(shí)內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師（主治或主治以上醫(yī)師）病情評(píng)估并同意出院的病程記錄243有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單乙級(jí)44有會(huì)診記錄缺醫(yī)囑，或有會(huì)診缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況的病程記錄2/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房10分45患者入院后48小時(shí)內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄乙級(jí)46患者入院后72小時(shí)內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄乙級(jí)47科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄無對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽548患者入院后48小時(shí)內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師（主治或主治以上）的病情評(píng)估記錄2圍手術(shù)期記錄

10分49缺術(shù)前小結(jié)550術(shù)前小結(jié)：記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等項(xiàng)51術(shù)前討論記錄：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討論。具體要求：1~3級(jí)手術(shù)、3級(jí)治療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前討論；4級(jí)手術(shù)及4級(jí)治療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論；非計(jì)劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù)在全科討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行全院討論；擇期手術(shù)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。丙級(jí)52術(shù)前討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、討論日期、記錄者簽名等項(xiàng)53特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單乙級(jí)54請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單乙級(jí)55缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)56手術(shù)記錄由第一助手書寫且無術(shù)者（主刀）簽名557手術(shù)記錄不規(guī)范、不完整。手術(shù)記錄包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)（病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等項(xiàng)58缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）丙級(jí)59缺首次術(shù)后病程記錄，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成乙級(jí)60缺連續(xù)三天術(shù)后病程記錄（日間手術(shù)除外）2/次61術(shù)后病程記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等262缺麻醉術(shù)前訪視記錄（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）丙級(jí)63麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范。包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)（病案號(hào)）、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期項(xiàng)64缺麻醉記錄（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）丙級(jí)65麻醉記錄不完整、不規(guī)范。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等項(xiàng)66缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）丙級(jí)67麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容不規(guī)范、不完整。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)（病案號(hào)）、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期項(xiàng)68缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄丙級(jí)69手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄不完整、不規(guī)范。要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護(hù)士在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中簽名項(xiàng)70缺手術(shù)安全核查記錄丙級(jí)71手術(shù)安全核查記錄漏項(xiàng)或錯(cuò)誤。手術(shù)安全核查應(yīng)重點(diǎn)核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護(hù)士共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字項(xiàng)72體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄。由手術(shù)者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)后即時(shí)完成丙級(jí)四、醫(yī)療知情同意書及授權(quán)委托書10分73手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名丙級(jí)74醫(yī)療知情同意書內(nèi)容(除雙方簽名之外內(nèi)容)記錄不規(guī)范、不完整。2/項(xiàng)75具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書丙級(jí)76知情同意書非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致乙級(jí)五、醫(yī)囑單及輔助檢查報(bào)告單12分醫(yī)囑單77缺長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單丙級(jí)78每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間，有醫(yī)師、護(hù)士簽名。（1）紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標(biāo)識(shí)。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標(biāo)識(shí)均為乙級(jí)病歷。（2）使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑自動(dòng)生成可靠的電子簽名，具有法律效力，無需手寫簽名。（3）因條件限制，尚未使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名。也可采取每頁醫(yī)囑下方設(shè)治療組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級(jí)病歷。（4）相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)”的原則，非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑具體執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間見相關(guān)報(bào)告單、病程記錄等。乙級(jí)79醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容處輔助檢查報(bào)告單80缺對(duì)診療有重要價(jià)值輔助檢查報(bào)告單5/項(xiàng)81手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項(xiàng)目檢查、心電圖、胸片等。項(xiàng)82輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報(bào)告單（檢查項(xiàng)目應(yīng)包括乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、HIV檢查項(xiàng)目）丙級(jí)83每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范張六、出院記錄或死亡記錄8分出院記錄84缺出院記錄或未在病人離院前完成丙級(jí)85出院記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范。內(nèi)容包括入院日期、出院時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、病理號(hào)、MRI、CT、X線等重要信息項(xiàng)86出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等2死亡記錄87缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成丙級(jí)88死亡記錄不規(guī)范。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等項(xiàng)89缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成丙級(jí)90死亡病例討論記錄分析不全面、記錄不規(guī)范或缺陷。死亡病例討論應(yīng)由科主任或科副主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見及審簽、記錄者簽名等項(xiàng)91死亡病歷中缺臨終心電圖292死亡病歷中的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、死亡時(shí)間處93死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第一聯(lián)-1、死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處死亡時(shí)間記錄不一致）乙級(jí)七、護(hù)理文書10分94按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行按照護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分折算95病?；颊呷辈∥Ｗo(hù)理記錄單丙級(jí)八、其他書寫基本要求5分96涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤丙級(jí)97產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤丙級(jí)98同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾1/處99病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失丙級(jí)100手寫紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫。手寫取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（+）及病程中上級(jí)醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁修改不超過3處。電子病歷直接打印，保證字跡清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。處101各種文書書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、頁面不整潔、字跡潦草難以辨認(rèn)、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不正確。處102除上述條款中特別標(biāo)注的手寫簽名扣分項(xiàng)以外，其他部分的電子病歷打印件缺手寫簽名。處三、病案質(zhì)量評(píng)級(jí)條款：（一）丙級(jí)病歷18條：1、首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱部位錯(cuò)誤；2、缺入院記錄或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；3、缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；4、輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報(bào)告單（應(yīng)包括乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、HIV檢查項(xiàng)目）；5、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)缺術(shù)前討論記錄，或術(shù)者（主刀）未參加討論；6、缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；7、缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書（含條形碼）；8、缺麻醉術(shù)前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術(shù)后訪視記錄（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）；9、缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、缺手術(shù)安全核查記錄；10、體腔內(nèi)手術(shù)缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄；11、缺醫(yī)囑單（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑）、病?；颊呷辈∥Ｗo(hù)理記錄單等以及必備醫(yī)療文書的整頁缺失；12、手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),缺醫(yī)療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；13、具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權(quán)委托書；14、缺出院記錄或未在病人離院前完成；15、缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；16、缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成；17、產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤；18、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。（二）乙級(jí)病歷16條：1、缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)后據(jù)實(shí)補(bǔ)記（患者放棄搶救除外）2、缺轉(zhuǎn)科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；3、缺階段小結(jié)；4、缺有創(chuàng)診療操作記錄；5、沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等病歷中缺疑難病例討論記錄；6、病危（重）患者缺病危（重）通知書；7、有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單（包括會(huì)診單缺會(huì)診內(nèi)容）；8、患者入院后48小時(shí)內(nèi)缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄；9、患者入院后72小時(shí)內(nèi)缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；10、特殊、重大、新手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單；11、請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單；12、缺術(shù)后首次病程記錄，要求由參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成；13、知情同意書非患者本人簽名，與授權(quán)委托書的被授權(quán)人簽名不一致；14、醫(yī)囑缺簽名：（1）紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標(biāo)識(shí)。如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標(biāo)識(shí)均為乙級(jí)病歷。（2）因條件限制，尚未使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名，也可采取每頁醫(yī)囑下方設(shè)治療組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級(jí)病歷。15、死亡病歷中缺居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（第1聯(lián)-1）；16、死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時(shí)間記錄不一致）。四、住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分100分，折算10分，納入整體病案質(zhì)量考核中。1.醫(yī)囑單電子醫(yī)囑：PDA掃描者以掃描執(zhí)行為準(zhǔn)；無PDA掃描者以護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)，每張醫(yī)囑單上設(shè)總簽名。紙質(zhì)醫(yī)囑：同一時(shí)間段下達(dá)多項(xiàng)醫(yī)囑，上下醫(yī)囑護(hù)士簽時(shí)間、姓名，中間打“〃”即可。臨時(shí)用藥醫(yī)囑中同時(shí)下多項(xiàng)/組醫(yī)囑，護(hù)士需逐項(xiàng)/逐組簽時(shí)間、姓名，如果無特殊用藥，可寫續(xù)加、簽名，中間不能打“〃”。2．住院患者護(hù)理記錄根據(jù)病情變化進(jìn)行記錄；一級(jí)護(hù)理下病重者（二級(jí)護(hù)理不得下病重醫(yī)囑），記錄在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上，2天記錄1次，有病情變化隨時(shí)記錄。住院護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目序號(hào)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分減分標(biāo)準(zhǔn)減分減分理由一、體溫單（25分）1項(xiàng)目填寫完整、正確3項(xiàng)目填寫不完整、錯(cuò)誤每處扣1分2藥物皮試陽性或藥物過敏史有記錄3體溫單未見過敏記錄扣1分3患者不在時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)寫外出；拒測(cè)者寫拒測(cè)2未寫外出、拒測(cè)每次扣分，1周內(nèi)無1次監(jiān)測(cè)記錄者扣2分4