常見急危重癥的快速識別要點(diǎn)與處理技巧-浙江新華醫(yī)院課件

危重病人的

識別與初步處理浙江省中醫(yī)院ICU江榮林1危重病人的

識別與初步處理浙江省中醫(yī)院ICU1意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛2意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作2一、常見急危重癥的范疇

3一、常見急危重癥的范疇3有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過5~10分鐘）4有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)4二、急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

5二、急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37.3℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。6通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速2、脈搏（P）：細(xì)速？正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。72、脈搏（P）：細(xì)速？7呼吸異常：如雙吸氣、長吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸（下頜呼吸）及嘆氣樣呼吸。8呼吸異常：如雙吸氣、長吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸（下頜呼吸）及嘆氣樣呼呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）?！裎Ｖ乇憩F(xiàn)：9呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描10104、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）脈壓差：＞30mmHg

一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。114、血壓（BP）：115、神志（C）：如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊、淡漠或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

125、神志（C）：12致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。13致命性暈厥宮外孕、136、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；

瞳孔散大并固定提示嚴(yán)重腦缺氧，瞳孔縮小提示有機(jī)磷、毒品或鎮(zhèn)靜劑中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭（腎前性、腎性、腎后性）。146、瞳孔（A）：148、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。158、皮膚黏膜（S）：15

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

16皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿量其他在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不樂觀。17其他在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上，如在90%左右病1818其他肢端溫度：溫暖、濕冷鼻翼扇動：缺氧抽搐：腦的問題頭痛、嘔吐：腦，胃，腸，糖尿病…..19其他肢端溫度：溫暖、濕冷19急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

軀干疾患●上腹痛包括胸腔疾病?！窭先烁雇磳俑呶栴}。妊娠是特殊人群。●腹膜刺激征是診斷腹痛的核心20急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。20●即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。2121老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。22老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。22易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。23易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.23如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用止痛藥止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因24如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患24主動脈夾層疼痛特點(diǎn)：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。25主動脈夾層疼痛特點(diǎn)：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；25抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。26抽搐抽搐=危重癥狀。26抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病27抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性27藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）、28藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、28嘔吐嘔吐——輕、中、重、危必查—Hb、Hct；酮體、尿糖必糾—血液濃縮；酮體必鑒—心、腦、腹29嘔吐嘔吐——輕、中、重、危29嘔吐→血、尿常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒，嘔吐，輸葡萄糖死亡宮外孕嘔吐誤診急性胃腸炎脫水死亡30嘔吐→血、尿常規(guī)30教訓(xùn)1.輸葡萄糖前，排除糖尿病2.嘔吐：血常規(guī)—Hct→脫水尿常規(guī)—酮體、比重、尿糖31教訓(xùn)1.輸葡萄糖前，排除糖尿病31三、危重癥的初步處理32三、危重癥的初步處理321、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！331、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須33（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧鼻導(dǎo)管→面罩→無創(chuàng)加壓面罩→氣管插管34（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—立即徹底止血

—建立靜脈通路

—快速補(bǔ)液擴(kuò)容輸液→加壓輸液→多巴胺→NE（深靜脈）35（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位，心電圖—有效吸氧—建立靜脈通路心律失常：胺碘酮36（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopal（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開放氣道，觀察瞳孔—有效吸氧—建立靜脈通路37（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）37（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫（室顫）+復(fù)蘇藥物38（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）382、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）392、最基本的五項(xiàng)急救首要措施39A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD3.萬用的急診施救措施與流程40A第一步第二步第三步第四步B基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)41基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：41監(jiān)測的內(nèi)容生命體征：心率（律），血壓，呼吸，神志，SpO2，體溫臟器功能：心，肺，肝，腎，腦，胃腸，血液內(nèi)環(huán)境：水，電介質(zhì)，酸堿平衡，42監(jiān)測的內(nèi)容生命體征：心率（律），血壓，呼吸，神志，SpO2，Becarefulandconsideralldata……Thanksforyourattention!43Thanksforyourattention!43危重病人的

識別與初步處理浙江省中醫(yī)院ICU江榮林44危重病人的

識別與初步處理浙江省中醫(yī)院ICU1意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作

第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視早搶救早告知提高存活率減少糾紛45意義病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作2一、常見急危重癥的范疇

46一、常見急危重癥的范疇3有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過5~10分鐘）47有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)4二、急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

48二、急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37.3℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。49通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速2、脈搏（P）：細(xì)速？正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。502、脈搏（P）：細(xì)速？7呼吸異常：如雙吸氣、長吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸（下頜呼吸）及嘆氣樣呼吸。51呼吸異常：如雙吸氣、長吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸（下頜呼吸）及嘆氣樣呼呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）。●危重表現(xiàn)：52呼吸困難●極危指征不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5●極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫?！裰匾獧z查胸片；超聲心動圖；CT掃描53104、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）脈壓差：＞30mmHg

一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。544、血壓（BP）：115、神志（C）：如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊、淡漠或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；

555、神志（C）：12致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。56致命性暈厥宮外孕、136、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；

瞳孔散大并固定提示嚴(yán)重腦缺氧，瞳孔縮小提示有機(jī)磷、毒品或鎮(zhèn)靜劑中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭（腎前性、腎性、腎后性）。576、瞳孔（A）：148、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。588、皮膚黏膜（S）：15

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

59皮膚粘膜生命八征（2）523867神志C尿量其他在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不樂觀。60其他在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上，如在90%左右病6118其他肢端溫度：溫暖、濕冷鼻翼扇動：缺氧抽搐：腦的問題頭痛、嘔吐：腦，胃，腸，糖尿病…..62其他肢端溫度：溫暖、濕冷19急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。

軀干疾患●上腹痛包括胸腔疾病?！窭先烁雇磳俑呶栴}。妊娠是特殊人群?！窀鼓ご碳ふ魇窃\斷腹痛的核心63急性腹痛●包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。20●即刻致命問題是主動脈瘤、宮外孕、脾破裂、心肌梗死、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。6421老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高。易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。65老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。22易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。66易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病及乙狀結(jié)腸息室。.23如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患外科病，煩躁不安由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師使用止痛藥止痛是對癥；應(yīng)全面檢查病因67如何掌握腹軟，劇痛，特別懷疑血管性疾患24主動脈夾層疼痛特點(diǎn)：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。68主動脈夾層疼痛特點(diǎn)：突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、起病時最痛；25抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。69抽搐抽搐=危重癥狀。26抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病70抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性27藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（敵鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類）。殺蟲劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類）、71藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、28嘔吐嘔吐——輕、中、重、危必查—Hb、Hct；酮體、尿糖必糾—血液濃縮；酮體必鑒—心、腦、腹72嘔吐嘔吐——輕、中、重、危29嘔吐→血、尿常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒，嘔吐，輸葡萄糖死亡宮外孕嘔吐誤診急性胃腸炎脫水死亡73嘔吐→血、尿常規(guī)30教訓(xùn)1.輸葡萄糖前，排除糖尿病2.嘔吐：血常規(guī)—Hct→脫水尿常規(guī)—酮體、比重、尿糖74教訓(xùn)1.輸葡萄糖前，排除糖尿病31三、危重癥的初步處理75三、危重癥的初步處理321、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！761、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須33（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧鼻導(dǎo)管→面罩→無創(chuàng)加壓面罩→氣管插管77（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—立即徹底止血

—建立靜脈通路

—快速補(bǔ)液擴(kuò)容輸液→加壓輸液→多巴胺→NE（深靜脈）78（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位，心電圖—有效吸氧—建立靜脈通路心律失常：胺碘酮79（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopal（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開放氣道，觀察瞳孔—有效吸氧—