心胸外科課件-

心胸外科課件心胸外科課件1胸外應用解剖簡介:1.

胸部承上啟下,內有心肺等重要臟器,類似一截頂?shù)膱A錐形.2.

左右兩側十二根肋骨,前后分別與胸骨及相應胸椎相連,構成胸廓的骨性支架,外被肌肉,以更好的保護內部臟器.肋骨之間有肋間肌相連(起止不同,肋間外肌完成吸氣,肋間內肌完成呼氣),每一肋骨的下緣內側有一肋溝,有血管,神經通過.2胸外應用解剖簡介:23

胸膜:在胸廓的內表面和肺臟的外表面的一半透明漿膜,二者相互延續(xù),構成封閉的腔隙-胸膜腔.具有生理負壓.潛在的.密閉的特點.有少量潤滑液,減少摩擦.4.心臟.大血管.食管.大氣管及淋巴管等組織構成縱隔將胸腔分為左右胸膜腔.由于心臟縱軸偏左,右側容積大于左側.5.膈肌構成基底,并有裂孔存在,使相應臟器通過.其收縮,舒張完成呼吸運動.受膈神經支配.33

胸膜:在胸廓的內表面和肺臟的外表面的一半透明漿膜,二者第Ⅰ章：胸部外傷

第Ⅰ節(jié):概論4第Ⅰ章：胸部外傷4依據(jù)是否傷及胸膜腔,造成胸膜腔與外界相通,而分為閉合性和開放性兩類.

分類:5依據(jù)是否傷及胸膜腔,造成胸膜腔與外界相通,而分為臨床表現(xiàn):1.以胸痛為主,有壓痛.2.呼吸困難,淺快.由于疼痛/支氣管堵塞/肺水腫,淤血,出血/軟化胸壁,反常呼吸運動等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀.6臨床表現(xiàn):63.痰中帶血或血痰,考慮有肺或支氣管的損傷.4

肺爆震傷,多咯出泡摸樣血痰.5

休克表現(xiàn),可因大量出血/缺氧/嚴重創(chuàng)傷等因素引起.73.痰中帶血或血痰,考慮有肺或支氣管的損傷.7體檢可見:

胸壁挫裂傷,胸廓畸形,反常呼吸運動,壓痛,骨摩擦音,縱隔移位.叩診呈鼓音/濁音.聽診呼吸音減低或消失.8體檢可見:8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9診斷:根據(jù)病史,結合臨床表現(xiàn),可作出初步診斷.或行診斷性穿刺并及時處理危重病情.治療:依據(jù)病情,先重就輕.止痛/固定/清創(chuàng)/排氣排血減壓/防感染/抗休克/保證呼吸道通暢/10診斷:10剖胸探查指征:

1.胸膜腔內進行性出血2.經胸膜腔引流后,持續(xù)大量漏氣

3.心臟損傷

4.胸腹聯(lián)合傷5.胸內異物存留11剖胸探查指征:11第Ⅱ節(jié)：肋骨骨折

1損傷原因

a．直接暴力

b.間接暴力

c.病理性骨折

12第Ⅱ節(jié)：肋骨骨折12病理：1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說明受到的外力較大，對于內臟的損傷也較為嚴重。11，12肋是游離肋，對外力的作用有一定的緩沖，亦不易骨折。4-10肋自身較長且前后固定易發(fā)生骨折。13病理：133.病理生理:

單根單處肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多處肋骨骨折,因為形成軟化胸壁(連枷胸),而出現(xiàn)反常呼吸運動.若合并有氣胸或血胸,表現(xiàn)為氣短及休克.143.病理生理:1415154.臨床表現(xiàn):

有外傷史,胸痛,活動\深呼吸\咳嗽時加重.并有不同程度的呼吸困難.體檢時,受傷部位會有腫脹,按之有壓痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音.即可判斷肋骨骨折存在.這可與單純軟組織損傷鑒別.多根多處肋骨骨折時,軟化胸壁(連枷胸)及有反常呼吸運動.伴有皮下氣腫\氣胸\血胸并發(fā)癥時,有相應的體征.164.臨床表現(xiàn):16.輔助檢查主要通過x-ray透視\照片\CT掃描明確診斷,并判斷有無血氣胸存在.但肋軟骨骨折x-ray不能顯示.17.輔助檢查174.治療:A)閉合性單處肋骨骨折,骨折移位較少,多自行愈合.治療重點是止痛\固定\防止并發(fā)癥.膠布固定法:用一寸寬膠布,超越傷側前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊1/3),呼氣末屏氣粘貼.184.治療:18B)多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運動,協(xié)助咯痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開,確保吸氧/吸痰/及輔助呼吸.19B)多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運動,協(xié)助軟化胸壁(連枷胸)的局部處理:加壓包扎

b.牽引固定

c.內固定.C)開放性肋骨骨折的處理,

著重清創(chuàng)/固定/預防感染.20軟化胸壁(連枷胸)的局部處理:202121第Ⅲ節(jié)

氣胸概念：胸膜腔內積氣，稱為氣胸。其發(fā)生率僅次于肋骨骨折，

22第Ⅲ節(jié)氣胸22氣體的來源：

肺組織/支氣管破裂，胸壁開放傷口，氣體進入胸膜腔，肺組織萎陷。分類：

閉合性.開放性.張力性23氣體的來源：23---.閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥,小的裂口待肺組織萎陷不再漏氣.對胸膜腔負壓影響小.小量氣胸,肺組織萎陷不足1/3,影響呼吸和循環(huán)功能小,多無明顯癥狀.,表現(xiàn)出胸悶,胸痛,氣短.查體呈氣胸體征.x-ray顯示肺組織萎陷和胸膜腔內積氣,部分有積液.24---.閉合性氣胸24治療

:

小量氣胸可觀察治療,約在1-2周內吸收.大量氣胸,行胸膜腔穿刺抽氣,或放置胸腔閉式引流管排氣,促使肺組織膨脹,并防治感染.25治療:25=.開放性氣胸

多為槍彈傷/刀刺傷至胸壁傷口,使胸膜腔與外界相通,空氣隨呼吸出入胸膜腔,壓迫肺組織萎陷.26=.開放性氣胸26病理生理:

1)兩側胸膜腔壓力不等,縱隔向健側移位,影響其擴張.2)縱隔擺動.并影響血液回流,引起循環(huán)功能失調.3).擺動氣,氣管內的氣體反復交換,造成缺氧/二氧化碳儲留

27病理生理:27臨床表現(xiàn):

氣短.呼吸困難,紫紺,休克.

傷口開放的,隨呼吸聽到空氣出入胸膜腔的呼呼聲.

查體呈氣胸體征.x-ray檢查示肺組織萎陷和胸膜腔內積氣,縱隔移位.28臨床表現(xiàn):28治療:1)封堵開放傷口,轉為閉合性.消除縱隔擺動.2)抽氣/排氣減壓

,促使肺膨脹.3)抗感染,抗休克4)疑有內臟損傷或進行性出血,需開胸探察.29治療:29≡.張力性氣胸(高壓性氣胸)

常見于肥大泡破裂或大的肺裂傷及支氣管破裂.裂口形成單向活瓣,隨呼吸只漏氣,反復漸進,壓力升高,傷側肺萎陷,縱隔移位,而影響健側,使呼吸循環(huán)功能嚴重紊亂.氣體溢出至皮下形成皮下氣腫.30≡.張力性氣胸(高壓性氣胸)303131臨床表現(xiàn):

病情發(fā)展迅速,較前二者危重,極度呼吸困難,端坐呼吸,紫紺,煩躁不安,以至昏迷.體檢呈明顯氣胸體征,伴皮下氣腫.

x-ray有同樣表現(xiàn).32臨床表現(xiàn):32診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn),及胸膜腔穿刺有高壓氣溢出,且抽氣后又加重,有助于診斷.處理:立即排氣減壓.

放置引流管排氣,必要時剖胸修補或行肺段/肺葉切除.

應用抗生素,預防感染.33診斷:333434第Ⅳ節(jié)

血胸胸部損傷引起胸膜腔內積血,稱為血胸.伴有氣胸稱為血氣胸.

35第Ⅳ節(jié)血胸353636失血原因:1)

肺組織損傷出血,因壓力低,可自行停止.2)

肋間血管或胸廓內血管出血.量大需手術.3)心臟大血管破裂,量大而急,多在短期內死亡.積血壓迫肺組織,不僅有失血征象,并影響呼吸循環(huán)功能.血液中營養(yǎng)豐富,易并發(fā)感染,形成膿胸.37失血原因:37臨床表現(xiàn):

根據(jù)出血量/出血速度/患者體質而不同.小量出血(500毫升以下),無明顯癥狀.x-ray示肋膈竇消失.中等量以上出血,有失血性休克表現(xiàn).查體/x-ray示胸腔積液體征.診斷性穿刺抽出不凝血,可助診.38臨床表現(xiàn):38進行性出血的判斷:1)

脈搏漸進增快,血壓持續(xù)下降.2)

輸血補液,血壓難以維持正常水平.3)血紅蛋白/紅細胞記數(shù)/紅細胞壓積反復測定,持續(xù)下降.4)

反復x-ray檢查,積液陰影增大.5)閉式引流量持續(xù)3小時每小時超過200毫升./24小時超過1000毫升.血胸并發(fā)感染,出現(xiàn)感染中毒癥狀,積血的紅/白細胞比100:1提示感染(正常為500:1).39進行性出血的判斷:39

治療:1)非進行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并預防感染.2)進行性血胸,給予輸血補液抗休克,積極準備剖胸探察止血.3)凝固性血胸,盡早剖胸清除積血和,以防感染或機化.機化血塊盡早剖胸清除和纖維組織剝除.4)并感染,按膿胸處理.40治療:40胸腔閉式引流術的適應癥：

1氣胸/血胸/膿胸需要持續(xù)排氣/排血/排膿；

2切開胸膜腔者41胸腔閉式引流術的適應癥：41胸腔閉式引流術的方法：

氣體多向上積聚，液體處于低位，根據(jù)體征和x-ray檢查，明確診斷，選定插管肋間隙；排氣常選定鎖中線第二肋間，排液一般在腋中線和腋后線的第6-8肋間。42胸腔閉式引流術的方法：421.消毒

2.局麻

3.切開分離4.置管

5.縫合固定6.連接水封瓶

431.消毒43觀察引流氣液的量/顏色等情況，一般每24小時更換瓶內液。隨具體情況而定。拔管指征：1呼吸音良好2水柱停止波動3無氣液排出4X-ray示肺膨脹良好44觀察引流氣液的量/顏色等情況，一般44*拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔管，同時用油紗緊蓋傷口，或收緊縫線，并用膠布固定。45*拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔管，同時用油紗緊蓋傷口，第Ⅱ章

胸部感染

46第Ⅱ章46第Ⅰ節(jié)

胸壁結核

指胸部軟組織/肋骨/肋軟骨及胸骨發(fā)生的結核病變,多繼發(fā)于肺或胸膜結核.以青少年和年老體弱者多見。近年來，發(fā)病率有上升趨勢。47第Ⅰ節(jié)胸壁結核47病因/病理：結核菌侵入途徑：1淋巴途徑，侵及肋間或胸骨旁淋巴結2肺或胸膜結核直接侵入胸壁組織，3血液途徑，引起結核性骨髓炎

各種途徑感染后，發(fā)生干酪樣壞死/化膿/形成膿腫/破潰/竇道潰瘍/骨質破壞48病因/病理：48臨床表現(xiàn)/診斷：

結核中毒癥狀。寒性膿腫。經久不愈的竇道或潰瘍?？梢娔撘?，內含干酪樣壞死物質。部分患者繼發(fā)混合感染。

根據(jù)有結核病史，慢性腫快，干酪樣壞死物質，可明確診斷。49臨床表現(xiàn)/診斷：49治療：抗癆治療

穿刺抽液病灶清除，一定要徹底，以免復發(fā)。持續(xù)抗癆治療一年左右。50治療：50第Ⅱ節(jié)

膿

胸

胸膜腔感染，產生膿性滲出液積聚于胸膜腔內，稱為膿胸。分為急性和慢性膿胸。依據(jù)范圍分為全和包裹性膿胸.51第Ⅱ節(jié)膿胸51病因/病理：膿胸主要是胸膜腔繼發(fā)性感染。感染途徑：1直接擴散2淋巴道擴散3血行性撥散致病菌：金葡萄球菌為主，其他菌較少見。病理分期：1滲出期即急性期，組織炎性變，胸膜充血，水腫。滲出稀薄，澄清的漿液，細胞成分少。2纖維素化膿期，是過度階段，滲液中大量中性粒細胞，纖維素沉積有粘連/局限傾向。3機化期。有纖維板形成。壓迫肺組織。52病因/病理：膿胸主要是胸膜腔繼發(fā)性感染。52—.急性膿胸臨床表現(xiàn)/診斷：胸痛.心悸.呼吸困難.咳嗽及乏力.體檢有胸腔積液體征.輔查:白細胞增高,中性粒細胞80/100以上,核左移,可見中毒顆粒.x-ray示胸腔積液.或液氣胸/包裹性積液.行診斷性穿刺并行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗.治療:原則:1控制感染2充分排凈膿液,促使肺膨脹

a穿刺抽液沖洗

b放置胸管引流c開胸廓清術53—.急性膿胸53

=.慢性膿胸急性膿胸4-6周后膿腔未見消失,膿液稠厚并有大量沉積物,示已進入慢性期.病因:1急性階段治療不當2感染原未清除3特異性感染臨床表現(xiàn)/診斷：有急性病史,呈消耗體質.發(fā)熱,消瘦,貧血和低蛋白血癥,氣短,咳嗽.體檢胸壁下,胸廓活動弱,叩診呈實音,呼吸音減弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋間隙變窄,縱隔向患側移位.

54=.慢性膿胸54治療:原則:消除病因.閉合膿腔.

1調整引流管

2胸膜纖維板剝除術

3胸膜內胸廓改良術,根據(jù)病情定是否保留病肺.55治療:原則:消除病因.閉合膿腔.55

第Ⅱ節(jié)

支氣管擴張的外科治療支氣管擴張是一種慢性化膿性疾病.長期反復呼吸道感染和支氣管阻塞,引起支氣管壁感染,管壁肌肉和彈力組織破壞，代以纖維結締組織，致使支氣管壁僵化管腔擴大。屬病理性改變而不可修復。故切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。56第Ⅱ節(jié)支氣管擴張的外科治療56臨床表現(xiàn)：反復肺部感染，發(fā)熱，咳嗽，膿痰，咯血，可并發(fā)大咯血。診斷依據(jù)主要是支氣管造影。分類：柱狀/囊狀/混合型

57臨床表現(xiàn)：反復肺部感染，發(fā)熱，咳57手術適應癥：一般情況/體質良，重要臟器功能良。

1單葉病變單葉切除

2跨葉病變，雙葉或葉加段切除3單側全肺切除4雙肺有病變，同期或分期肺葉切除5大咯血病人，藥物治療無效，若明確部位，行急診肺葉切除術。58手術適應癥：一般情況/體質良，重要臟器功能良。58禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未有效控制。術前準備：控制感染。碘油造影。心肺功能評價及培養(yǎng)/鍛煉。改善全身狀況。59禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未肺結核的外科治療包括切除治療和萎陷治療

60肺結核的外科治療60切除治療適應癥；1空洞型肺結核，壁厚大于3毫米/反復感染/內科治療無效。2合并支氣管狹窄及支氣管擴張。3結核球直徑大于2厘米。4毀損肺5反復大咯血6合并結核性膿胸7與肺癌并存，或形成瘢痕癌61切除治療適應癥；61禁忌癥：結核活動期。合并其他臟器結核。身體條件差。并發(fā)癥：1膿胸

2支氣管胸膜瘺3結核播散預防：1術前有效抗癆治療3-6個月，加強支持治療。2正確掌握手術適應癥和手術時機。3嚴格無菌操作和提高手術技術水平。4保證引流通暢，余肺膨脹良。5術后加強抗感染和抗癆治療。萎陷治療：一次或分次行胸廓改形術

62禁忌癥：結核活動期。合并其他臟器結核。身體條件差。6

肺包蟲病好發(fā)于畜牧區(qū)的寄生蟲病。多發(fā)于肝臟。臨床表現(xiàn)：可有咳嗽，胸痛等非典型癥狀。囊腫破裂咯出粉皮樣物質?？捎羞^敏反應。合并感染出現(xiàn)中毒癥狀。63

診斷：了解病史。X-ray檢查是重要方法。常見嗜酸性粒細胞增多。Casoni-test。*懷疑肺包蟲時，禁忌胸部穿刺。治療：手術是唯一方法1內囊摘除術2肺葉或肺段切除64診斷：了解病史。X-ray檢查是重要方法。64第Ⅲ章

肺

癌發(fā)生于各級支氣管黏膜和腺體的上皮癌

。近年，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢。

城市大于鄉(xiāng)村/老人大于青年/男性大于女性，4-8：1。大多在40歲以上。

65第Ⅲ章肺癌65病因：不完全明確。1資料表明，長期吸煙是重要因素。其與鱗癌/小細胞癌有明顯關聯(lián)。2工作環(huán)境與有害物質接觸（石棉/硌/鎳/銅/砷），大氣污染。3免疫狀態(tài)，遺傳因素，肺部慢性感染等因素66病因：不完全明確。66

病理：癌瘤的生長速度和轉移擴散與癌腫的組織學類型/分化程度等生物學特性有關。

分布情況：右肺多于左肺，上葉多于下葉。在大體上，以肺段支氣管為界，分為中央型和周圍型。

67病理：67

組織細胞分類：1鱗癌：最為常見，約占50%，男性占多數(shù)。常為中央型，生長速度較為緩慢，體積較大，中央易壞死形成空洞，對放療和化療較敏感。多經淋巴道轉移。2小細胞癌：發(fā)病率較鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。常為中央型，惡性程度高，生長快，較早廣泛轉移。對放療化療敏感，但預后差。68組織細胞分類：683腺癌：女性多見，常為周圍型，往往在體檢中發(fā)現(xiàn)，早期可發(fā)生血行轉移。

細支氣管肺泡癌是腺癌的一種。多位于肺野周圍部分。分為結節(jié)型和彌漫型。4大細胞癌：少見，預后很差。5混合型肺癌：同時存在不同類型的癌腫組織。

轉移途徑：直接擴散/淋巴轉移/血行轉移，常見于肝，骨骼，腦，腎上腺等。693腺癌：女性多見，常為周圍型，往往在體檢69臨床表現(xiàn)：1刺激性咳嗽。2痰中帶血。3繼發(fā)感染或阻塞性肺炎，發(fā)熱，胸痛，哮鳴，氣短，膿痰量多。壓迫臨近器官/組織或轉移，可以產生的征象：1膈神經受侵，引起膈肌麻痹。2喉返神經受侵，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征4侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，多為血性

70臨床表現(xiàn)：705癌腫侵入縱膈，壓迫食管。6上葉頂部肺癌，侵入和壓迫胸廓上口的器官或組織。7頸交感神經，出現(xiàn)honor‘s綜合征。8肺癌的肺外表現(xiàn)，由于癌細胞產生內分泌物質，出現(xiàn)非轉移性的全身癥狀；如骨關節(jié)病綜合征，cushing綜合征，重癥肌無力，男性乳腺增大，此些癥狀在肺癌切除后可能消失。715癌腫侵入縱膈，壓迫食管。71診斷：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。宣傳戒煙，防癌教育。對40歲以上的多年抽煙的男性，出現(xiàn)早期癥狀要密切關注。72診斷：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。72診斷方法：x-ray檢查是重要手段1中心型見肺門影增寬，阻塞性肺炎，阻塞性肺不張2邊緣型見肺野出現(xiàn)塊狀影，其輪廓不規(guī)則，可見分葉，邊緣毛糙，可見毛刺影。中心壞死，可見厚壁偏心性空洞。3彌漫型細支氣管肺泡癌，呈浸潤病變，輪廓模糊，類似肺炎。4CT可示薄層斷面成像，避免病變與正常組織重疊，可發(fā)現(xiàn)早期病變，并為手術提供幫助。73診斷方法：x-ray檢查是重要手段73痰細胞學檢查:準確率在80%以上，應連續(xù)數(shù)日重復檢查。支氣管鏡檢查：對中央型診斷的陽性率高，可在鏡下直視癌瘤，取活檢/刷涂片?？v隔鏡檢查:放射核素掃描:穿刺活檢:轉移病灶活檢:胸水檢查:剖胸探察:74痰細胞學檢查:準確率在80%以上，應連續(xù)數(shù)日重復檢查。74T3N1M0T3N2M0T2N2M0T1N2M075T3N1M0T3N2M0T2N2M0T1N2M07576767777787879798080鑒別診斷：1肺結核.結核球/周圍型肺癌.粟粒性肺結核/彌漫型細支氣管肺泡癌.肺門淋巴結核/中央型肺癌.***應注意癌與結核并存的可能.

81鑒別診斷：812肺部炎癥:支氣管肺炎/阻塞性肺炎

肺膿腫/癌性空洞3肺部良性腫瘤:支氣管腺瘤

4縱隔淋巴瘤822肺部炎癥:82治療：現(xiàn)在提倡以手術為主的綜合治療。手術療法

目的是徹底切除病灶和局部轉移淋巴結，盡可能保留健康肺組織。放療:化療:中藥:免疫治療:83治療：83848485858686第Ⅳ章

食管疾病

食管癌

87第Ⅳ章食管疾病87病因：不完全明確.與飲食習慣有關.亞硝胺。維生素/某些元素缺乏。病理：

胸段食管分為上，中，下三段。中段癌發(fā)多見。近乎鱗癌。88病因：88病理分型1髓質型2縮窄型3麇傘型4潰瘍型5腔內型轉移擴散；直接擴散/淋巴轉移（鎖骨上/頸部；氣管分叉處及胃左動脈旁）89病理分型89分期

病變長度范圍轉移早期0無規(guī)定限于黏膜層--

1＜3侵入黏膜層--中期

23--5侵部分肌層--3＞5侵透肌層或外侵局部淋巴結+

晚期

4＞5明顯外侵遠處轉移90分期病變長度范圍轉移早期0無規(guī)定限于黏膜層--臨床表現(xiàn)；梗噎感，胸骨后疼痛/燒灼感，異物感。典型癥狀是進行性吞咽困難。診斷：主要詢問病史。

上消化道鋇餐造影顯示1黏膜皺襞增粗斷裂2管壁僵硬3充盈缺損4龕影91臨床表現(xiàn)；梗噎感，胸骨后疼痛/燒灼感，異物感。91帶網氣囊食管脫落細胞檢查

食管鏡檢查

CT斷層掃描鑒別診斷：食管炎/食管憩室/食管靜脈曲張賁門痙攣/良性狹窄/良性腫瘤92帶網氣囊食管脫落細胞檢查92治療：以手術為主的綜合治療。行食管癌切除，胃或結腸代食管胸內/頸部吻合。食管胃轉流吻合術。1放射治療：與手術結合，術后3-4周

2單純放療

3藥物治療

93治療：以手術為主的綜合治療。93

第Ⅴ章

縱隔腫瘤

94

各部位好發(fā)腫瘤（前）上縱隔：胸骨后甲狀腺腫/胸腺瘤/淋巴瘤前縱隔：畸胎瘤和皮樣囊腫中縱隔：心包囊腫后縱隔：支氣管囊腫/神經纖維瘤

診斷：胸部x—ray檢查是重要手段。超聲掃描可協(xié)助。治療：一經診斷早期手術。

95各部位好發(fā)腫瘤959696心胸外科課件心胸外科課件97胸外應用解剖簡介:1.

胸部承上啟下,內有心肺等重要臟器,類似一截頂?shù)膱A錐形.2.

左右兩側十二根肋骨,前后分別與胸骨及相應胸椎相連,構成胸廓的骨性支架,外被肌肉,以更好的保護內部臟器.肋骨之間有肋間肌相連(起止不同,肋間外肌完成吸氣,肋間內肌完成呼氣),每一肋骨的下緣內側有一肋溝,有血管,神經通過.98胸外應用解剖簡介:23

胸膜:在胸廓的內表面和肺臟的外表面的一半透明漿膜,二者相互延續(xù),構成封閉的腔隙-胸膜腔.具有生理負壓.潛在的.密閉的特點.有少量潤滑液,減少摩擦.4.心臟.大血管.食管.大氣管及淋巴管等組織構成縱隔將胸腔分為左右胸膜腔.由于心臟縱軸偏左,右側容積大于左側.5.膈肌構成基底,并有裂孔存在,使相應臟器通過.其收縮,舒張完成呼吸運動.受膈神經支配.993

胸膜:在胸廓的內表面和肺臟的外表面的一半透明漿膜,二者第Ⅰ章：胸部外傷

第Ⅰ節(jié):概論100第Ⅰ章：胸部外傷4依據(jù)是否傷及胸膜腔,造成胸膜腔與外界相通,而分為閉合性和開放性兩類.

分類:101依據(jù)是否傷及胸膜腔,造成胸膜腔與外界相通,而分為臨床表現(xiàn):1.以胸痛為主,有壓痛.2.呼吸困難,淺快.由于疼痛/支氣管堵塞/肺水腫,淤血,出血/軟化胸壁,反常呼吸運動等因素影響了通氣換氣而出現(xiàn)癥狀.102臨床表現(xiàn):63.痰中帶血或血痰,考慮有肺或支氣管的損傷.4

肺爆震傷,多咯出泡摸樣血痰.5

休克表現(xiàn),可因大量出血/缺氧/嚴重創(chuàng)傷等因素引起.1033.痰中帶血或血痰,考慮有肺或支氣管的損傷.7體檢可見:

胸壁挫裂傷,胸廓畸形,反常呼吸運動,壓痛,骨摩擦音,縱隔移位.叩診呈鼓音/濁音.聽診呼吸音減低或消失.104體檢可見:8大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜105大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9診斷:根據(jù)病史,結合臨床表現(xiàn),可作出初步診斷.或行診斷性穿刺并及時處理危重病情.治療:依據(jù)病情,先重就輕.止痛/固定/清創(chuàng)/排氣排血減壓/防感染/抗休克/保證呼吸道通暢/106診斷:10剖胸探查指征:

1.胸膜腔內進行性出血2.經胸膜腔引流后,持續(xù)大量漏氣

3.心臟損傷

4.胸腹聯(lián)合傷5.胸內異物存留107剖胸探查指征:11第Ⅱ節(jié)：肋骨骨折

1損傷原因

a．直接暴力

b.間接暴力

c.病理性骨折

108第Ⅱ節(jié)：肋骨骨折12病理：1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保護，不易骨折，若有骨折發(fā)生，說明受到的外力較大，對于內臟的損傷也較為嚴重。11，12肋是游離肋，對外力的作用有一定的緩沖，亦不易骨折。4-10肋自身較長且前后固定易發(fā)生骨折。109病理：133.病理生理:

單根單處肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多處肋骨骨折,因為形成軟化胸壁(連枷胸),而出現(xiàn)反常呼吸運動.若合并有氣胸或血胸,表現(xiàn)為氣短及休克.1103.病理生理:14111154.臨床表現(xiàn):

有外傷史,胸痛,活動\深呼吸\咳嗽時加重.并有不同程度的呼吸困難.體檢時,受傷部位會有腫脹,按之有壓痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音.即可判斷肋骨骨折存在.這可與單純軟組織損傷鑒別.多根多處肋骨骨折時,軟化胸壁(連枷胸)及有反常呼吸運動.伴有皮下氣腫\氣胸\血胸并發(fā)癥時,有相應的體征.1124.臨床表現(xiàn):16.輔助檢查主要通過x-ray透視\照片\CT掃描明確診斷,并判斷有無血氣胸存在.但肋軟骨骨折x-ray不能顯示.113.輔助檢查174.治療:A)閉合性單處肋骨骨折,骨折移位較少,多自行愈合.治療重點是止痛\固定\防止并發(fā)癥.膠布固定法:用一寸寬膠布,超越傷側前后正中線,自下而上,疊瓦狀(重疊1/3),呼氣末屏氣粘貼.1144.治療:18B)多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運動,協(xié)助咯痰,清除呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢,必要時行氣管鏡吸痰或氣管切開,確保吸氧/吸痰/及輔助呼吸.115B)多根多處肋骨骨折,采用加壓包扎.消除反常呼吸運動,協(xié)助軟化胸壁(連枷胸)的局部處理:加壓包扎

b.牽引固定

c.內固定.C)開放性肋骨骨折的處理,

著重清創(chuàng)/固定/預防感染.116軟化胸壁(連枷胸)的局部處理:2011721第Ⅲ節(jié)

氣胸概念：胸膜腔內積氣，稱為氣胸。其發(fā)生率僅次于肋骨骨折，

118第Ⅲ節(jié)氣胸22氣體的來源：

肺組織/支氣管破裂，胸壁開放傷口，氣體進入胸膜腔，肺組織萎陷。分類：

閉合性.開放性.張力性119氣體的來源：23---.閉合性氣胸多為肋骨骨折的并發(fā)癥,小的裂口待肺組織萎陷不再漏氣.對胸膜腔負壓影響小.小量氣胸,肺組織萎陷不足1/3,影響呼吸和循環(huán)功能小,多無明顯癥狀.,表現(xiàn)出胸悶,胸痛,氣短.查體呈氣胸體征.x-ray顯示肺組織萎陷和胸膜腔內積氣,部分有積液.120---.閉合性氣胸24治療

:

小量氣胸可觀察治療,約在1-2周內吸收.大量氣胸,行胸膜腔穿刺抽氣,或放置胸腔閉式引流管排氣,促使肺組織膨脹,并防治感染.121治療:25=.開放性氣胸

多為槍彈傷/刀刺傷至胸壁傷口,使胸膜腔與外界相通,空氣隨呼吸出入胸膜腔,壓迫肺組織萎陷.122=.開放性氣胸26病理生理:

1)兩側胸膜腔壓力不等,縱隔向健側移位,影響其擴張.2)縱隔擺動.并影響血液回流,引起循環(huán)功能失調.3).擺動氣,氣管內的氣體反復交換,造成缺氧/二氧化碳儲留

123病理生理:27臨床表現(xiàn):

氣短.呼吸困難,紫紺,休克.

傷口開放的,隨呼吸聽到空氣出入胸膜腔的呼呼聲.

查體呈氣胸體征.x-ray檢查示肺組織萎陷和胸膜腔內積氣,縱隔移位.124臨床表現(xiàn):28治療:1)封堵開放傷口,轉為閉合性.消除縱隔擺動.2)抽氣/排氣減壓

,促使肺膨脹.3)抗感染,抗休克4)疑有內臟損傷或進行性出血,需開胸探察.125治療:29≡.張力性氣胸(高壓性氣胸)

常見于肥大泡破裂或大的肺裂傷及支氣管破裂.裂口形成單向活瓣,隨呼吸只漏氣,反復漸進,壓力升高,傷側肺萎陷,縱隔移位,而影響健側,使呼吸循環(huán)功能嚴重紊亂.氣體溢出至皮下形成皮下氣腫.126≡.張力性氣胸(高壓性氣胸)3012731臨床表現(xiàn):

病情發(fā)展迅速,較前二者危重,極度呼吸困難,端坐呼吸,紫紺,煩躁不安,以至昏迷.體檢呈明顯氣胸體征,伴皮下氣腫.

x-ray有同樣表現(xiàn).128臨床表現(xiàn):32診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn),及胸膜腔穿刺有高壓氣溢出,且抽氣后又加重,有助于診斷.處理:立即排氣減壓.

放置引流管排氣,必要時剖胸修補或行肺段/肺葉切除.

應用抗生素,預防感染.129診斷:3313034第Ⅳ節(jié)

血胸胸部損傷引起胸膜腔內積血,稱為血胸.伴有氣胸稱為血氣胸.

131第Ⅳ節(jié)血胸3513236失血原因:1)

肺組織損傷出血,因壓力低,可自行停止.2)

肋間血管或胸廓內血管出血.量大需手術.3)心臟大血管破裂,量大而急,多在短期內死亡.積血壓迫肺組織,不僅有失血征象,并影響呼吸循環(huán)功能.血液中營養(yǎng)豐富,易并發(fā)感染,形成膿胸.133失血原因:37臨床表現(xiàn):

根據(jù)出血量/出血速度/患者體質而不同.小量出血(500毫升以下),無明顯癥狀.x-ray示肋膈竇消失.中等量以上出血,有失血性休克表現(xiàn).查體/x-ray示胸腔積液體征.診斷性穿刺抽出不凝血,可助診.134臨床表現(xiàn):38進行性出血的判斷:1)

脈搏漸進增快,血壓持續(xù)下降.2)

輸血補液,血壓難以維持正常水平.3)血紅蛋白/紅細胞記數(shù)/紅細胞壓積反復測定,持續(xù)下降.4)

反復x-ray檢查,積液陰影增大.5)閉式引流量持續(xù)3小時每小時超過200毫升./24小時超過1000毫升.血胸并發(fā)感染,出現(xiàn)感染中毒癥狀,積血的紅/白細胞比100:1提示感染(正常為500:1).135進行性出血的判斷:39

治療:1)非進行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并預防感染.2)進行性血胸,給予輸血補液抗休克,積極準備剖胸探察止血.3)凝固性血胸,盡早剖胸清除積血和,以防感染或機化.機化血塊盡早剖胸清除和纖維組織剝除.4)并感染,按膿胸處理.136治療:40胸腔閉式引流術的適應癥：

1氣胸/血胸/膿胸需要持續(xù)排氣/排血/排膿；

2切開胸膜腔者137胸腔閉式引流術的適應癥：41胸腔閉式引流術的方法：

氣體多向上積聚，液體處于低位，根據(jù)體征和x-ray檢查，明確診斷，選定插管肋間隙；排氣常選定鎖中線第二肋間，排液一般在腋中線和腋后線的第6-8肋間。138胸腔閉式引流術的方法：421.消毒

2.局麻

3.切開分離4.置管

5.縫合固定6.連接水封瓶

1391.消毒43觀察引流氣液的量/顏色等情況，一般每24小時更換瓶內液。隨具體情況而定。拔管指征：1呼吸音良好2水柱停止波動3無氣液排出4X-ray示肺膨脹良好140觀察引流氣液的量/顏色等情況，一般44*拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔管，同時用油紗緊蓋傷口，或收緊縫線，并用膠布固定。141*拔管時，囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔管，同時用油紗緊蓋傷口，第Ⅱ章

胸部感染

142第Ⅱ章46第Ⅰ節(jié)

胸壁結核

指胸部軟組織/肋骨/肋軟骨及胸骨發(fā)生的結核病變,多繼發(fā)于肺或胸膜結核.以青少年和年老體弱者多見。近年來，發(fā)病率有上升趨勢。143第Ⅰ節(jié)胸壁結核47病因/病理：結核菌侵入途徑：1淋巴途徑，侵及肋間或胸骨旁淋巴結2肺或胸膜結核直接侵入胸壁組織，3血液途徑，引起結核性骨髓炎

各種途徑感染后，發(fā)生干酪樣壞死/化膿/形成膿腫/破潰/竇道潰瘍/骨質破壞144病因/病理：48臨床表現(xiàn)/診斷：

結核中毒癥狀。寒性膿腫。經久不愈的竇道或潰瘍?？梢娔撘?，內含干酪樣壞死物質。部分患者繼發(fā)混合感染。

根據(jù)有結核病史，慢性腫快，干酪樣壞死物質，可明確診斷。145臨床表現(xiàn)/診斷：49治療：抗癆治療

穿刺抽液病灶清除，一定要徹底，以免復發(fā)。持續(xù)抗癆治療一年左右。146治療：50第Ⅱ節(jié)

膿

胸

胸膜腔感染，產生膿性滲出液積聚于胸膜腔內，稱為膿胸。分為急性和慢性膿胸。依據(jù)范圍分為全和包裹性膿胸.147第Ⅱ節(jié)膿胸51病因/病理：膿胸主要是胸膜腔繼發(fā)性感染。感染途徑：1直接擴散2淋巴道擴散3血行性撥散致病菌：金葡萄球菌為主，其他菌較少見。病理分期：1滲出期即急性期，組織炎性變，胸膜充血，水腫。滲出稀薄，澄清的漿液，細胞成分少。2纖維素化膿期，是過度階段，滲液中大量中性粒細胞，纖維素沉積有粘連/局限傾向。3機化期。有纖維板形成。壓迫肺組織。148病因/病理：膿胸主要是胸膜腔繼發(fā)性感染。52—.急性膿胸臨床表現(xiàn)/診斷：胸痛.心悸.呼吸困難.咳嗽及乏力.體檢有胸腔積液體征.輔查:白細胞增高,中性粒細胞80/100以上,核左移,可見中毒顆粒.x-ray示胸腔積液.或液氣胸/包裹性積液.行診斷性穿刺并行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗.治療:原則:1控制感染2充分排凈膿液,促使肺膨脹

a穿刺抽液沖洗

b放置胸管引流c開胸廓清術149—.急性膿胸53

=.慢性膿胸急性膿胸4-6周后膿腔未見消失,膿液稠厚并有大量沉積物,示已進入慢性期.病因:1急性階段治療不當2感染原未清除3特異性感染臨床表現(xiàn)/診斷：有急性病史,呈消耗體質.發(fā)熱,消瘦,貧血和低蛋白血癥,氣短,咳嗽.體檢胸壁下,胸廓活動弱,叩診呈實音,呼吸音減弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋間隙變窄,縱隔向患側移位.

150=.慢性膿胸54治療:原則:消除病因.閉合膿腔.

1調整引流管

2胸膜纖維板剝除術

3胸膜內胸廓改良術,根據(jù)病情定是否保留病肺.151治療:原則:消除病因.閉合膿腔.55

第Ⅱ節(jié)

支氣管擴張的外科治療支氣管擴張是一種慢性化膿性疾病.長期反復呼吸道感染和支氣管阻塞,引起支氣管壁感染,管壁肌肉和彈力組織破壞，代以纖維結締組織，致使支氣管壁僵化管腔擴大。屬病理性改變而不可修復。故切除病肺組織是治療中度以上支氣管擴張的有效方法。152第Ⅱ節(jié)支氣管擴張的外科治療56臨床表現(xiàn)：反復肺部感染，發(fā)熱，咳嗽，膿痰，咯血，可并發(fā)大咯血。診斷依據(jù)主要是支氣管造影。分類：柱狀/囊狀/混合型

153臨床表現(xiàn)：反復肺部感染，發(fā)熱，咳57手術適應癥：一般情況/體質良，重要臟器功能良。

1單葉病變單葉切除

2跨葉病變，雙葉或葉加段切除3單側全肺切除4雙肺有病變，同期或分期肺葉切除5大咯血病人，藥物治療無效，若明確部位，行急診肺葉切除術。154手術適應癥：一般情況/體質良，重要臟器功能良。58禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未有效控制。術前準備：控制感染。碘油造影。心肺功能評價及培養(yǎng)/鍛煉。改善全身狀況。155禁忌癥：身體條件差，重要臟器功能不全。合并急性感染未肺結核的外科治療包括切除治療和萎陷治療

156肺結核的外科治療60切除治療適應癥；1空洞型肺結核，壁厚大于3毫米/反復感染/內科治療無效。2合并支氣管狹窄及支氣管擴張。3結核球直徑大于2厘米。4毀損肺5反復大咯血6合并結核性膿胸7與肺癌并存，或形成瘢痕癌157切除治療適應癥；61禁忌癥：結核活動期。合并其他臟器結核。身體條件差。并發(fā)癥：1膿胸

2支氣管胸膜瘺3結核播散預防：1術前有效抗癆治療3-6個月，加強支持治療。2正確掌握手術適應癥和手術時機。3嚴格無菌操作和提高手術技術水平。4保證引流通暢，余肺膨脹良。5術后加強抗感染和抗癆治療。萎陷治療：一次或分次行胸廓改形術

158禁忌癥：結核活動期。合并其他臟器結核。身體條件差。6

肺包蟲病好發(fā)于畜牧區(qū)的寄生蟲病。多發(fā)于肝臟。臨床表現(xiàn)：可有咳嗽，胸痛等非典型癥狀。囊腫破裂咯出粉皮樣物質。可有過敏反應。合并感染出現(xiàn)中毒癥狀。159

診斷：了解病史。X-ray檢查是重要方法。常見嗜酸性粒細胞增多。Casoni-test。*懷疑肺包蟲時，禁忌胸部穿刺。治療：手術是唯一方法1內囊摘除術2肺葉或肺段切除160診斷：了解病史。X-ray檢查是重要方法。64第Ⅲ章

肺

癌發(fā)生于各級支氣管黏膜和腺體的上皮癌

。近年，其發(fā)生率呈明顯上升趨勢。

城市大于鄉(xiāng)村/老人大于青年/男性大于女性，4-8：1。大多在40歲以上。

161第Ⅲ章肺癌65病因：不完全明確。1資料表明，長期吸煙是重要因素。其與鱗癌/小細胞癌有明顯關聯(lián)。2工作環(huán)境與有害物質接觸（石棉/硌/鎳/銅/砷），大氣污染。3免疫狀態(tài)，遺傳因素，肺部慢性感染等因素162病因：不完全明確。66

病理：癌瘤的生長速度和轉移擴散與癌腫的組織學類型/分化程度等生物學特性有關。

分布情況：右肺多于左肺，上葉多于下葉。在大體上，以肺段支氣管為界，分為中央型和周圍型。

163病理：67

組織細胞分類：1鱗癌：最為常見，約占50%，男性占多數(shù)。常為中央型，生長速度較為緩慢，體積較大，中央易壞死形成空洞，對放療和化療較敏感。多經淋巴道轉移。2小細胞癌：發(fā)病率較鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。常為中央型，惡性程度高，生長快，較早廣泛轉移。對放療化療敏感，但預后差。164組織細胞分類：683腺癌：女性多見，常為周圍型，往往在體檢中發(fā)現(xiàn)，早期可發(fā)生血行轉移。

細支氣管肺泡癌是腺癌的一種。多位于肺野周圍部分。分為結節(jié)型和彌漫型。4大細胞癌：少見，預后很差。5混合型肺癌：同時存在不同類型的癌腫組織。

轉移途徑：直接擴散/淋巴轉移/血行轉移，常見于肝，骨骼，腦，腎上腺等。1653腺癌：女性多見，常為周圍型，往往在體檢69臨床表現(xiàn)：1刺激性咳嗽。2痰中帶血。3繼發(fā)感染或阻塞性肺炎，發(fā)熱，胸痛，哮鳴，氣短，膿痰量多。壓迫臨近器官/組織或轉移，可以產生的征象：1膈神經受侵，引起膈肌麻痹。2喉返神經受侵，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征4侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，多為血性

166臨床表現(xiàn)：705癌腫侵入縱膈，壓迫食管。6上葉頂部肺癌，侵入和壓迫胸廓上口的器官或組織。7頸交感神經，出現(xiàn)honor‘s綜合征。8肺癌的肺外表現(xiàn)，由于癌細胞產生內分泌物質，出現(xiàn)非轉移性的全身癥狀；如骨關節(jié)病綜合征，cushing綜合征，重癥肌無力，男性乳腺增大，此些癥狀在肺癌切除后可能消失。1675癌腫侵入縱膈，壓迫食管。71診斷：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。宣傳戒煙，防癌教育。對40歲以上的多年抽煙的男性，出現(xiàn)早期癥狀要密切關注。168診斷：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。72