手術(shù)部位感染SurgicalSiteInfectionSSI西南醫(yī)院胸心外科楊康課件

手術(shù)部位感染

(SurgicalSiteInfectionSSI)西南醫(yī)院胸心外科楊康西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)部位感染

(SurgicalSiteInfectio外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？西南醫(yī)院心胸外科外科醫(yī)生的困惑西南醫(yī)院心胸外科★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%西南醫(yī)院心胸外科★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectioSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)西南醫(yī)院心胸外科SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)西南醫(yī)院心胸外科切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染西南醫(yī)院心胸外科切口淺部感染西南醫(yī)院心胸外科切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染西南醫(yī)院心胸外科切口深部感染西南醫(yī)院心胸外科

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等西南醫(yī)院心胸外科

器官／腔隙感染西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)部位的器/腔隙感染頭顱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)部位的器/腔隙感染西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生率1997.102001.9,英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，按手術(shù)類(lèi)別和SSI類(lèi)別進(jìn)行了分析西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生率西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9西南醫(yī)院心胸外科小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9西南醫(yī)院心胸外科小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.42容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥西南醫(yī)院心胸外科容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素西南醫(yī)院心胸外科術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）西南醫(yī)院心胸外科術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）西南醫(yī)院心胸外科SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)西南醫(yī)院心胸外科SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類(lèi)而異★一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T★

T越長(zhǎng)，SSI機(jī)會(huì)越大西南醫(yī)院心胸外科★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類(lèi)而異西南醫(yī)院心胸外科大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)西南醫(yī)院心胸外科大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)西南醫(yī)院心胸外科長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013西南醫(yī)院心胸外科長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013西南醫(yī)院心

手術(shù)切口分類(lèi)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)切口分類(lèi)西南醫(yī)院心胸外科Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類(lèi)（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)西南醫(yī)院心胸外科Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急西南醫(yī)院★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)西南醫(yī)院心胸外科★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)西南醫(yī)院心

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類(lèi)清潔-污染切口及部分Ⅲ類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類(lèi)切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證西南醫(yī)院心胸外科

預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防用抗生素的選擇西南醫(yī)院心胸外科各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定西南醫(yī)院心胸外科各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

西南醫(yī)院心胸外科經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑西南醫(yī)院心胸外科胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛★各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起★若發(fā)現(xiàn)有MRSA所致SSI局部流行，宜用萬(wàn)古霉素替代頭孢1代作為預(yù)防用藥西南醫(yī)院心胸外科★各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除西南預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇西南醫(yī)院應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次西南醫(yī)院心胸外科應(yīng)用方法西南醫(yī)院心胸外科Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）西南醫(yī)院心胸外科Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若西南醫(yī)院心胸外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hr西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)西南醫(yī)院心胸外科★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素西南醫(yī)院心胸外科北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對(duì)照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]西南醫(yī)院心胸外科北京、南京、武漢、沈陽(yáng)等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次★嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類(lèi)切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預(yù)防用藥西南醫(yī)院心胸外科★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次

用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無(wú)1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）西南醫(yī)院心胸外科用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05西南醫(yī)院心胸外科248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.Arc細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同西南醫(yī)院心胸外科細(xì)菌污染定植感染一次性用藥24h用藥4872h用藥數(shù)小短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用★不易產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起微生態(tài)紊亂★減輕病人負(fù)擔(dān)★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素★減少護(hù)理工作量西南醫(yī)院心胸外科短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)★減少毒副作用西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時(shí)間太長(zhǎng)（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當(dāng)（缺乏針對(duì)性）西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤★時(shí)機(jī)不當(dāng)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）西南醫(yī)抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處西南醫(yī)院心胸外科抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無(wú)須去毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛西南醫(yī)院心胸外科★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率西謝謝西南醫(yī)院心胸外科謝謝西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)部位感染

(SurgicalSiteInfectionSSI)西南醫(yī)院胸心外科楊康西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)部位感染

(SurgicalSiteInfectio外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？★怎樣選擇預(yù)防用抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？西南醫(yī)院心胸外科外科醫(yī)生的困惑西南醫(yī)院心胸外科★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%西南醫(yī)院心胸外科★手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfectioSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)西南醫(yī)院心胸外科SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)西南醫(yī)院心胸外科切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染西南醫(yī)院心胸外科切口淺部感染西南醫(yī)院心胸外科切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染西南醫(yī)院心胸外科切口深部感染西南醫(yī)院心胸外科

器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等西南醫(yī)院心胸外科

器官／腔隙感染西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)部位的器/腔隙感染頭顱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)部位的器/腔隙感染西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生率1997.102001.9,英國(guó)152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，按手術(shù)類(lèi)別和SSI類(lèi)別進(jìn)行了分析西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生率西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開(kāi)放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9西南醫(yī)院心胸外科小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000西南醫(yī)院心胸外科不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.92.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9西南醫(yī)院心胸外科小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.42容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥西南醫(yī)院心胸外科容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素西南醫(yī)院心胸外科術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）西南醫(yī)院心胸外科術(shù)前處理容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)情況容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）西南醫(yī)院心胸外科SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素★污染或污穢的手術(shù)切口★手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）（或一般手術(shù)>2h)西南醫(yī)院心胸外科SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）★病人術(shù)前已★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類(lèi)而異★一種手術(shù)的“特定時(shí)間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T★

T越長(zhǎng)，SSI機(jī)會(huì)越大西南醫(yī)院心胸外科★“手術(shù)特定時(shí)間”因手術(shù)種類(lèi)而異西南醫(yī)院心胸外科大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)西南醫(yī)院心胸外科大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)西南醫(yī)院心胸外科長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013西南醫(yī)院心胸外科長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013西南醫(yī)院心

手術(shù)切口分類(lèi)

類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類(lèi)（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

西南醫(yī)院心胸外科手術(shù)切口分類(lèi)西南醫(yī)院心胸外科Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）者Ⅳ類(lèi)（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)西南醫(yī)院心胸外科Ⅲ類(lèi)（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急西南醫(yī)院★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%★切口分類(lèi)是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)西南醫(yī)院心胸外科★不同類(lèi)別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)西南醫(yī)院心

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證★Ⅱ類(lèi)清潔-污染切口及部分Ⅲ類(lèi)污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)★清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、門(mén)脈高壓癥手術(shù)）★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類(lèi)切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證西南醫(yī)院心胸外科

預(yù)防用抗生素的選擇★選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基糖苷類(lèi)有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意★一般不用喹諾酮類(lèi)藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防用抗生素的選擇西南醫(yī)院心胸外科各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定西南醫(yī)院心胸外科各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

西南醫(yī)院心胸外科經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑西南醫(yī)院心胸外科胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛★各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起★若發(fā)現(xiàn)有MRSA所致SSI局部流行，宜用萬(wàn)古霉素替代頭孢1代作為預(yù)防用藥西南醫(yī)院心胸外科★各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥西南醫(yī)院心胸外科SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除西南預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前2030min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天西南醫(yī)院心胸外科預(yù)防用藥時(shí)機(jī)★用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇西南醫(yī)院應(yīng)用方法★應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次西南醫(yī)院心胸外科應(yīng)用方法西南醫(yī)院心胸外科Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）西南醫(yī)院心胸外科Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若西南醫(yī)院心胸外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響手術(shù)持續(xù)時(shí)間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*