腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件

2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會潘宏銘

2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nd

ed.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare./cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7惡性腫瘤確診時，約半數(shù)患者存在營養(yǎng)不良在某些腫瘤，高達85%的患者可在治療過程中發(fā)生營養(yǎng)不良和體重降低營養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見現(xiàn)象腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf&XiyongLiugNutrCancer.2013;65(1):62-70.住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時)存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的比例分別為40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)營養(yǎng)風險,營養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）雖然營養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營養(yǎng)風險患者未予營養(yǎng)治療其中高齡（≥70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎營養(yǎng)不良的比例更高NRS2002≥3分患者較無營養(yǎng)風險患者在抗癌治療過程中不良反應發(fā)生率更高（23.6%vs.15.5%）TheImpactofNutritionalStat中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者營養(yǎng)風險率為40.2%營養(yǎng)不足率為28.0%營養(yǎng)不足率相關因素：消化道累及和中晚分期營養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營養(yǎng)風險的患者未予營養(yǎng)治療PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者PMultifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.MarínCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.體重下降骨骼肌丟失腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因Multifactorialetiologiesfor營養(yǎng)不良影響臨床結局腫瘤患者體重下降生存時間縮短約20%腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良僅5%的非主觀體重丟失也會導致生存率的降低機體免疫力下降對抗腫瘤治療的耐受性降低營養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒有營養(yǎng)不良的患者營養(yǎng)不良影響臨床結局腫瘤患者體重下降約20%腫瘤患者直接死于Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexaminedJCO2015;33(1)：90-9Canada/Europeadvancedcance基于體重丟失和BMI的生存分級系統(tǒng)證實了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預測腫瘤患者的生存Differentcolorsdenotep<0.001adjustedforage,sex,site,stageandPerformanceStatusN=8160N=150-750ineachof25cells腫瘤類型分級0級1級2級3級4級P所有腫瘤20.9

14.6

10.8

7.6

4.3<0.001結直腸28.3

22.8

21.6

17.3

7.30.002胃食管18.4

12.8

10.3

7.6

4.40.003頭頸部77.9?

66.4?

67.0

36.2

6.1<0.001呼吸道11.3

9.9

8.2

5.6

4.2<0.001?中位生存期未達到基于體重丟失和BMI的生存分級系統(tǒng)證實了基于體重指數(shù)（BMI68歲，女性，左乳腺切除術后2年，胃癌術后1年。68歲，女性，2000-2010年460個研究中心4400萬住院成年病人的診斷及費用數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)庫中有724027名患者接受了ONS，總體來說，在ONS上每花費1美元，將節(jié)約開支2.56美元Philipson,T.J.,J.T.Snider,D.N.Lakdawalla,etal.2013.Impactoforalnutritionalsupplementationonhospitaloutcomes.Am.J.Manag.Care19:121–128.TomasPhilipson(UniversityofChicago)研究2000-2010年460個研究中心4400萬住院成年病人的指南特點：緊跟前沿、簡明實用、接軌國際、結合國情有利于指導腫瘤領域相關醫(yī)生的臨床實踐！指南特點：緊跟前沿、簡明實用、接軌國際、結合國情有利于指導腫腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件營養(yǎng)干預以預防和治療營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良篩查和評估生命終點∮………腫瘤復發(fā)腫瘤幸存者腫瘤患者*死亡腫瘤治愈抗腫瘤治療……抗腫瘤治療….抗腫瘤治療抗腫瘤治療支持性干預和姑息治療進行性營養(yǎng)不良*治愈緩解∮生命終點：僅對癥治療腫瘤幸存者應注意保持體育鍛煉并謹慎飲食腫瘤患者營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何階段通常是漸進性的所有腫瘤患者應定期接受營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的篩查進行適當?shù)臓I養(yǎng)干預臨終期的治療主要是對癥支持治療，包括緩解饑餓和口渴，而額外的營養(yǎng)支持可能弊大于利2017ESPENguidelines適用人群：

惡性腫瘤患者&惡性腫瘤生存者營養(yǎng)干預以預防和治療營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良篩查和評估生命終點∮……綜合營養(yǎng)評估病史體格檢查實驗室檢查CRP/白蛋白等體力狀態(tài)評估機體體重及組成成分測定骨骼肌進一步綜合營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)評估綜合營養(yǎng)評估病史體格檢查實驗室檢查體力狀態(tài)評估機體體重及組成營養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影家凱文·卡特拍攝了一張即將餓死的非洲兒童照片，上面的小孩子皮包骨頭，后面一只專吃尸體的禿鷲緊緊盯著孩子。營養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營養(yǎng)過剩（overnutrition）男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營NRS2002營養(yǎng)風險患者與無營養(yǎng)風險患者的費用差AmaralTF,MatosLC,TavaresMM,etal.Theeconomicimpactofdisease-relatedmalnutritionathospitaladmission.ClinNutr.2007;26(6):778-84.NRS2002營養(yǎng)風險評分NRS2002營養(yǎng)風險患者與無營養(yǎng)風險患者的費用差Ama疾病嚴重程度評分※若患者診斷不在無上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏※所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷評分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥：肝硬化、COPD、長期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤2分腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者疾病嚴重程度評分評分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)營養(yǎng)狀態(tài)受損評分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計算到小數(shù)點后1位※體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm※ 因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，應屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是營養(yǎng)指標，要在病例記錄表中要說明此情況。評分體重下降＞5%1周內(nèi)進食量減少BMI1分3個月內(nèi)25%～50%2分2個月內(nèi)50%～75%＜20.53分1個月內(nèi)75%～100%＜18.5營養(yǎng)狀態(tài)受損評分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計算到年齡評分年齡≥70歲：1分年齡評分年齡≥70歲：1分營養(yǎng)風險篩查與評估應貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級建議住院期間每周評估NRS2002評分≥5分未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險發(fā)現(xiàn)伴有嚴重營養(yǎng)風險/嚴重營養(yǎng)不良腫瘤患者初次評估PG-SGA定量≥9分每周評估直至營養(yǎng)狀態(tài)改變隨訪期間：每3個月-6個月評估營養(yǎng)風險篩查與評估應貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級建議營養(yǎng)干預的流程腸功能嚴重障礙：放射性腸炎腸梗阻短腸綜合征腹膜癌或乳糜胸如經(jīng)EN仍不足時（低于需要量的60%超過3天-5天），建議聯(lián)合補充腸外營養(yǎng)經(jīng)EN不可行時，包括不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或消化道功能不全時，可選擇全腸外營養(yǎng)營養(yǎng)干預的流程腸功能嚴重障礙：如經(jīng)EN仍不足時（低于需要量的維持或改善膳食攝入減輕代謝紊亂維持骨骼肌肌量，維持體能狀態(tài)降低抗腫瘤治療過程中劑量減低或治療中斷的風險改善生活質(zhì)量營養(yǎng)治療的目標維持或改善膳食攝入營養(yǎng)治療的目標腫瘤手術患者的營養(yǎng)治療HendryPO,etal.BrJSurg.2009Feb;96(2):197-205.LjungqvistO.JPENJParenterEnteralNutr.2012Jul;36(4):389-98.術后應以術后加速康復（ERAS）方案進行管理1目標應該為提高患者對手術的耐受性，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率1該方案實施的關鍵：最少的阿片類藥物控制疼痛，

盡早活動，

盡快的胃腸道功能恢復，

盡可能實施微創(chuàng)外科2腫瘤手術患者的營養(yǎng)治療HendryPO,etal.B圍手術營養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標準時：如6個月內(nèi)，體重下降>10-15%BMI<18.5kg/m2SGAC或NRS2002>5分白蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）2006年ESPEN定義ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition36(2017)623-650嚴重營養(yǎng)風險適應癥營養(yǎng)風險營養(yǎng)不良手術醫(yī)生預計圍手術期超過5天不能進食攝入量不足需要量的50%超過7天圍手術營養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標準時：ESPENg腫瘤患者圍手術期營養(yǎng)干預的指征術后營養(yǎng)治療指征對營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，術后經(jīng)口進食仍不能滿足營養(yǎng)需求，推薦在住院期間及出院后都進行適當?shù)臓I養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)對圍手術期已經(jīng)接受營養(yǎng)治療，術后經(jīng)口進食仍不能滿足營養(yǎng)素需求的患者，出院后繼續(xù)營養(yǎng)治療和進行營養(yǎng)隨訪腫瘤患者圍手術期營養(yǎng)干預的指征術后營養(yǎng)治療指征對營養(yǎng)風險或營化放療患者營養(yǎng)干預的指征營養(yǎng)篩查和評估應在腫瘤診斷時及化放療期間進行并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評估①營養(yǎng)攝入、體重變化、BMI以及全面的臨床綜合評估，

及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險、處理并發(fā)癥，早期營養(yǎng)干預；

②了解營養(yǎng)不良和代謝紊亂的原因及嚴重程度，

制定合理的營養(yǎng)干預策略化放療患者營養(yǎng)干預的指征營養(yǎng)篩查和評估應在腫瘤診斷時及化放療已存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，建議營養(yǎng)治療營養(yǎng)攝入不足是啟動營養(yǎng)治療的重要時機①每日攝入能量低于需要量60%超過1~2周，②預計患者將有7天及以上不能進食，③因攝入不足導致患者體重下降時④對口服攝入較低的患者，給予個體化營養(yǎng)教育和膳食指導±ONS，

確保充分的營養(yǎng)攝入化放療患者營養(yǎng)干預的指征已存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，建議營養(yǎng)治療化放療患者營養(yǎng)干頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴重口腔黏膜炎患者，攝入不足時，管飼比口服更有效，建議盡早管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。需要長期管飼時（>4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等對接受高劑量化療和造血干細胞移植的患者，入院時應進行營養(yǎng)篩查和評估，并每周評估，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良時，盡早開始包括營養(yǎng)教育和膳食指導、ONS、EN和/或PN的營養(yǎng)治療，保證充足的營養(yǎng)攝入化放療患者營養(yǎng)干預的指征頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴重口腔黏膜炎患者，攝入不足時，管飼注重對惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預；采取各種措施改善進食，如使用胰酶促進消化、使用延緩胃腸道快速蠕動的藥物以促進腸吸收不伴嚴重代謝紊亂的營養(yǎng)受損經(jīng)營養(yǎng)治療后易于糾正；

伴有嚴重代謝紊亂的患者，營養(yǎng)治療可減輕其嚴重程度，但難以完全逆轉這些變化，建議給予多學科綜合治療化放療患者營養(yǎng)干預的指征注重對惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干終末期患者的營養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重營養(yǎng)治療目標終末期患者的營養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6個月內(nèi)體重下降>5%基礎BMI<18.5者體重下降>2%

肌肉減少癥且體重下降>2%抗腫瘤治療無反應，體力狀態(tài)評分低，預期生存期<3個月正常死亡惡液質(zhì)分期LancetOncol.2011;12(5):489-95.腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療若無有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉不同的惡病質(zhì)期應采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6終末期患者常伴隨有嚴重的惡液質(zhì)惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持完全緩解，逐步導致功能損傷的多因素綜合征FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495.CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6營養(yǎng)不良肌肉減少癥惡液質(zhì)慢性病癌癥COPD心臟病慢性感染老齡化惡液質(zhì)肌肉減少癥重度炎癥反應慢性炎癥刺激骨骼肌功能障礙骨骼肌量肌力骨骼肌收縮力線粒體功能障礙，合成代謝減弱，胰島素抵抗蛋白質(zhì)轉換能力改變，凋亡，再生障礙合并癥疲勞，免疫障礙，骨質(zhì)疏松，肺功能障礙，心功能障礙，運動障礙死亡率終末期患者常伴隨有嚴重的惡液質(zhì)惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失終末期患者的營養(yǎng)治療宿主腫瘤相互作用炎癥因子增加體重減輕早飽、嘔吐食欲減退便秘、腹瀉可經(jīng)口進食NSAID魚油糖皮質(zhì)激素甲地孕酮監(jiān)測水電解質(zhì)平衡放寬飲食限制避免強制飲食促動力藥對癥治療為主的綜合治療不強求正氮平衡或氮平衡非藥物治療家庭支持保持適量的體力活動心理治療臨終的大部分患者僅需少量的食物和水來減少饑渴感終末期患者的營養(yǎng)治療宿主炎癥因子增加早飽、嘔吐可經(jīng)口進食NS

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

飲食、口服營養(yǎng)素補充(ONS)、管飼腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)(EN+PPN)經(jīng)口攝入或管飼無法滿足營養(yǎng)需求腸外營養(yǎng)(TPN)

EN耐受差或

GI功能不全營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)教育和膳食指導ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259.Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500腫瘤患者的三階梯營養(yǎng)治療策略腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(TPN)營營Ar脂肪蛋白質(zhì)碳水化合物應超過1g/(kg·d),建議達到1.5g~2.0g/(kg·d)供能占總能量55%～65%能量：25～30kcal/(kg·d)腫瘤患者營養(yǎng)素需求對于存在胰島素抵抗，體重減輕腫瘤患者，推薦增加脂肪供能比例補充每日所需的維生素和微量元素全腸外營養(yǎng)超過1周則必須補充維生素和微量元素標準的整蛋白配方選擇特殊營養(yǎng)配方脂肪蛋白質(zhì)碳水化合物應超過1g/(kg·d),供能占總能量5免疫營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)素是指富含特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)補充劑，有助于改善免疫功能，調(diào)節(jié)機體炎性反應的一類特殊營養(yǎng)物質(zhì)常用的免疫營養(yǎng)素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸（n-3polyunsaturatedfattyacid，n-3PUFA）對存在體重減輕風險或營養(yǎng)不良的晚期腫瘤化療患者，推薦魚油或n-3PUFAs來穩(wěn)定或改善患者食欲、體重、瘦體重免疫營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)素免疫營養(yǎng)素是指富含特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)補充劑營養(yǎng)治療路徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑指征ONS首選管飼口服不足或不能者PEG、PEJ需長期營養(yǎng)治療且食管通暢者PRG、NCJ手術胃、空腸造瘺需長期營養(yǎng)治療且食管梗阻者維護腸屏障功能，促進腸蠕動促進蛋白質(zhì)合成、腸道組織的康復調(diào)控免疫功能能改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善肝膽功能應用方便、感染性并發(fā)癥少、費用低、依從性較好提高患者生活質(zhì)量EN治療優(yōu)點營養(yǎng)治療路徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑指征ONS首選管飼口服不足總結腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，并與不良預后相關；全程定期動態(tài)營養(yǎng)篩查和評估；通過營養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結局；滿足患者的目標需要量，要求能量及蛋白質(zhì)雙達標；推薦營養(yǎng)治療與運動鍛煉相結合；住院、出院患者營養(yǎng)干預的連續(xù)性；建立NST，參與腫瘤MDT。總謝謝！THANKS謝謝！THANKS

2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會潘宏銘

2019年版腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀

CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,etal.SupportCareCancer.2010;18(5):617-625;2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371;3.BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.ArtificialNutritionSupportinClinicalPractice.2nd

ed.London:GMM;639-680;4.NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare./cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1.5.DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7惡性腫瘤確診時，約半數(shù)患者存在營養(yǎng)不良在某些腫瘤，高達85%的患者可在治療過程中發(fā)生營養(yǎng)不良和體重降低營養(yǎng)不良和體重降低在腫瘤患者是常見現(xiàn)象腫瘤患者營養(yǎng)不良現(xiàn)狀Halpern-SilveiraD,TheImpactofNutritionalStatus,NutritionalRisk,andNutritionalTreatmentonClinicalOutcomeof2248HospitalizedCancerPatients:AMulti-Center,ProspectiveCohortStudyinChineseTeachingHospitalsHongmingPana,SanjunCaib,JiafuJic,ZhiweiJiangd,HoujieLiange,FengLinf&XiyongLiugNutrCancer.2013;65(1):62-70.住院腫瘤患者接受抗腫瘤治療后(入院時)存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的比例分別為40.2%(26.4%)和28.0%(11.6%)營養(yǎng)風險,營養(yǎng)不良出現(xiàn)率最高的分別為治療后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%）雖然營養(yǎng)治療率為42.3%，但約一半為單瓶輸注，其中有大于50%的有營養(yǎng)風險患者未予營養(yǎng)治療其中高齡（≥70歲）、III-IV期患者及消化道腫瘤患者發(fā)生基礎營養(yǎng)不良的比例更高NRS2002≥3分患者較無營養(yǎng)風險患者在抗癌治療過程中不良反應發(fā)生率更高（23.6%vs.15.5%）TheImpactofNutritionalStat中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者營養(yǎng)風險率為40.2%營養(yǎng)不足率為28.0%營養(yǎng)不足率相關因素：消化道累及和中晚分期營養(yǎng)治療率為42.3%，約一半為單瓶輸注>50%有營養(yǎng)風險的患者未予營養(yǎng)治療PanHongming,etal.NutrCancer.2013;65(1):62-70中國腫瘤患者的營養(yǎng)狀況堪憂！調(diào)查2248例中國住院腫瘤患者PMultifactorialetiologiesforbodyweightlossandmetabolicabnormalitiesincancerpatients.MarínCaroMM,etal.ClinNutr.2007;26(3):289-301.體重下降骨骼肌丟失腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因Multifactorialetiologiesfor營養(yǎng)不良影響臨床結局腫瘤患者體重下降生存時間縮短約20%腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良僅5%的非主觀體重丟失也會導致生存率的降低機體免疫力下降對抗腫瘤治療的耐受性降低營養(yǎng)不良腫瘤患者的5年生存率顯著低于沒有營養(yǎng)不良的患者營養(yǎng)不良影響臨床結局腫瘤患者體重下降約20%腫瘤患者直接死于Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)andvalidationcohort(n=2963)Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancersite,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WLtooverallsurvivalwereexaminedJCO2015;33(1)：90-9Canada/Europeadvancedcance基于體重丟失和BMI的生存分級系統(tǒng)證實了基于體重指數(shù)（BMI）的體重丟失量可獨立于年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤分期和體力狀態(tài)等因素，預測腫瘤患者的生存Differentcolorsdenotep<0.001adjustedforage,sex,site,stageandPerformanceStatusN=8160N=150-750ineachof25cells腫瘤類型分級0級1級2級3級4級P所有腫瘤20.9

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4.3<0.001結直腸28.3

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7.30.002胃食管18.4

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10.3

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4.40.003頭頸部77.9?

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6.1<0.001呼吸道11.3

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8.2

5.6

4.2<0.001?中位生存期未達到基于體重丟失和BMI的生存分級系統(tǒng)證實了基于體重指數(shù)（BMI68歲，女性，左乳腺切除術后2年，胃癌術后1年。68歲，女性，2000-2010年460個研究中心4400萬住院成年病人的診斷及費用數(shù)據(jù)，此數(shù)據(jù)庫中有724027名患者接受了ONS，總體來說，在ONS上每花費1美元，將節(jié)約開支2.56美元Philipson,T.J.,J.T.Snider,D.N.Lakdawalla,etal.2013.Impactoforalnutritionalsupplementationonhospitaloutcomes.Am.J.Manag.Care19:121–128.TomasPhilipson(UniversityofChicago)研究2000-2010年460個研究中心4400萬住院成年病人的指南特點：緊跟前沿、簡明實用、接軌國際、結合國情有利于指導腫瘤領域相關醫(yī)生的臨床實踐！指南特點：緊跟前沿、簡明實用、接軌國際、結合國情有利于指導腫腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件營養(yǎng)干預以預防和治療營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良篩查和評估生命終點∮………腫瘤復發(fā)腫瘤幸存者腫瘤患者*死亡腫瘤治愈抗腫瘤治療……抗腫瘤治療….抗腫瘤治療抗腫瘤治療支持性干預和姑息治療進行性營養(yǎng)不良*治愈緩解∮生命終點：僅對癥治療腫瘤幸存者應注意保持體育鍛煉并謹慎飲食腫瘤患者營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何階段通常是漸進性的所有腫瘤患者應定期接受營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的篩查進行適當?shù)臓I養(yǎng)干預臨終期的治療主要是對癥支持治療，包括緩解饑餓和口渴，而額外的營養(yǎng)支持可能弊大于利2017ESPENguidelines適用人群：

惡性腫瘤患者&惡性腫瘤生存者營養(yǎng)干預以預防和治療營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良篩查和評估生命終點∮……綜合營養(yǎng)評估病史體格檢查實驗室檢查CRP/白蛋白等體力狀態(tài)評估機體體重及組成成分測定骨骼肌進一步綜合營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)評估綜合營養(yǎng)評估病史體格檢查實驗室檢查體力狀態(tài)評估機體體重及組成營養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影家凱文·卡特拍攝了一張即將餓死的非洲兒童照片，上面的小孩子皮包骨頭，后面一只專吃尸體的禿鷲緊緊盯著孩子。營養(yǎng)不足（undernutrition）1994年，南非攝影腫瘤營養(yǎng)治療指南解讀課件男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營養(yǎng)過剩（overnutrition）男友直播漏斗灌食，每天吃八千卡路里！六百斤女孩要做最胖女王營NRS2002營養(yǎng)風險患者與無營養(yǎng)風險患者的費用差AmaralTF,MatosLC,TavaresMM,etal.Theeconomicimpactofdisease-relatedmalnutritionathospitaladmission.ClinNutr.2007;26(6):778-84.NRS2002營養(yǎng)風險評分NRS2002營養(yǎng)風險患者與無營養(yǎng)風險患者的費用差Ama疾病嚴重程度評分※若患者診斷不在無上述疾病名稱范圍內(nèi)則向類似的情況靠攏※所以參加研究者小組中必需要有臨床醫(yī)師在內(nèi)臨床醫(yī)師熟悉疾病的診斷評分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥：肝硬化、COPD、長期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤2分腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤3分顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分的ICU患者疾病嚴重程度評分評分疾病1分髖骨折，慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)營養(yǎng)狀態(tài)受損評分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計算到小數(shù)點后1位※體重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精確到0.2kg※身高：免鞋，要求至少精確到0.5cm※ 因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，應屬于不適合NRS2002的病例，在普外科病房腫瘤患者中比例很低。如患者肝腎功能正常，可用白蛋白替代（＜30g/L，3分），但白蛋白不是營養(yǎng)指標，要在病例記錄表中要說明此情況。評分體重下降＞5%1周內(nèi)進食量減少BMI1分3個月內(nèi)25%～50%2分2個月內(nèi)50%～75%＜20.53分1個月內(nèi)75%～100%＜18.5營養(yǎng)狀態(tài)受損評分※BMI＝體重／身高2（kg/m2），計算到年齡評分年齡≥70歲：1分年齡評分年齡≥70歲：1分營養(yǎng)風險篩查與評估應貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級建議住院期間每周評估NRS2002評分≥5分未發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險發(fā)現(xiàn)伴有嚴重營養(yǎng)風險/嚴重營養(yǎng)不良腫瘤患者初次評估PG-SGA定量≥9分每周評估直至營養(yǎng)狀態(tài)改變隨訪期間：每3個月-6個月評估營養(yǎng)風險篩查與評估應貫穿腫瘤治療全程PG-SGA定性C級建議營養(yǎng)干預的流程腸功能嚴重障礙：放射性腸炎腸梗阻短腸綜合征腹膜癌或乳糜胸如經(jīng)EN仍不足時（低于需要量的60%超過3天-5天），建議聯(lián)合補充腸外營養(yǎng)經(jīng)EN不可行時，包括不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或消化道功能不全時，可選擇全腸外營養(yǎng)營養(yǎng)干預的流程腸功能嚴重障礙：如經(jīng)EN仍不足時（低于需要量的維持或改善膳食攝入減輕代謝紊亂維持骨骼肌肌量，維持體能狀態(tài)降低抗腫瘤治療過程中劑量減低或治療中斷的風險改善生活質(zhì)量營養(yǎng)治療的目標維持或改善膳食攝入營養(yǎng)治療的目標腫瘤手術患者的營養(yǎng)治療HendryPO,etal.BrJSurg.2009Feb;96(2):197-205.LjungqvistO.JPENJParenterEnteralNutr.2012Jul;36(4):389-98.術后應以術后加速康復（ERAS）方案進行管理1目標應該為提高患者對手術的耐受性，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率和手術死亡率1該方案實施的關鍵：最少的阿片類藥物控制疼痛，

盡早活動，

盡快的胃腸道功能恢復，

盡可能實施微創(chuàng)外科2腫瘤手術患者的營養(yǎng)治療HendryPO,etal.B圍手術營養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標準時：如6個月內(nèi)，體重下降>10-15%BMI<18.5kg/m2SGAC或NRS2002>5分白蛋白<30g/L（無肝腎功能不全）2006年ESPEN定義ESPENguideline:Clinicalnutritioninsurgery.ClinicalNutrition36(2017)623-650嚴重營養(yǎng)風險適應癥營養(yǎng)風險營養(yǎng)不良手術醫(yī)生預計圍手術期超過5天不能進食攝入量不足需要量的50%超過7天圍手術營養(yǎng)治療適宜人群存在以下至少一條標準時：ESPENg腫瘤患者圍手術期營養(yǎng)干預的指征術后營養(yǎng)治療指征對營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，術后經(jīng)口進食仍不能滿足營養(yǎng)需求，推薦在住院期間及出院后都進行適當?shù)臓I養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)對圍手術期已經(jīng)接受營養(yǎng)治療，術后經(jīng)口進食仍不能滿足營養(yǎng)素需求的患者，出院后繼續(xù)營養(yǎng)治療和進行營養(yǎng)隨訪腫瘤患者圍手術期營養(yǎng)干預的指征術后營養(yǎng)治療指征對營養(yǎng)風險或營化放療患者營養(yǎng)干預的指征營養(yǎng)篩查和評估應在腫瘤診斷時及化放療期間進行并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評估①營養(yǎng)攝入、體重變化、BMI以及全面的臨床綜合評估，

及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險、處理并發(fā)癥，早期營養(yǎng)干預；

②了解營養(yǎng)不良和代謝紊亂的原因及嚴重程度，

制定合理的營養(yǎng)干預策略化放療患者營養(yǎng)干預的指征營養(yǎng)篩查和評估應在腫瘤診斷時及化放療已存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，建議營養(yǎng)治療營養(yǎng)攝入不足是啟動營養(yǎng)治療的重要時機①每日攝入能量低于需要量60%超過1~2周，②預計患者將有7天及以上不能進食，③因攝入不足導致患者體重下降時④對口服攝入較低的患者，給予個體化營養(yǎng)教育和膳食指導±ONS，

確保充分的營養(yǎng)攝入化放療患者營養(yǎng)干預的指征已存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，建議營養(yǎng)治療化放療患者營養(yǎng)干頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴重口腔黏膜炎患者，攝入不足時，管飼比口服更有效，建議盡早管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。需要長期管飼時（>4周），建議行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺（PEG）等對接受高劑量化療和造血干細胞移植的患者，入院時應進行營養(yǎng)篩查和評估，并每周評估，有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良時，盡早開始包括營養(yǎng)教育和膳食指導、ONS、EN和/或PN的營養(yǎng)治療，保證充足的營養(yǎng)攝入化放療患者營養(yǎng)干預的指征頭頸部腫瘤合并吞咽困難、嚴重口腔黏膜炎患者，攝入不足時，管飼注重對惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干預；采取各種措施改善進食，如使用胰酶促進消化、使用延緩胃腸道快速蠕動的藥物以促進腸吸收不伴嚴重代謝紊亂的營養(yǎng)受損經(jīng)營養(yǎng)治療后易于糾正；

伴有嚴重代謝紊亂的患者，營養(yǎng)治療可減輕其嚴重程度，但難以完全逆轉這些變化，建議給予多學科綜合治療化放療患者營養(yǎng)干預的指征注重對惡心、早飽感、厭食、口腔潰瘍等可能影響食物攝入癥狀的干終末期患者的營養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，維持體重營養(yǎng)治療目標終末期患者的營養(yǎng)治療緩解癥狀，減輕痛苦，保證患者的生活質(zhì)量，惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6個月內(nèi)體重下降>5%基礎BMI<18.5者體重下降>2%

肌肉減少癥且體重下降>2%抗腫瘤治療無反應，體力狀態(tài)評分低，預期生存期<3個月正常死亡惡液質(zhì)分期LancetOncol.2011;12(5):489-95.腫瘤惡液質(zhì)最好的治療方法是有效的抗腫瘤治療若無有效抗腫瘤治療，則難治期的病情難以逆轉不同的惡病質(zhì)期應采用不同的治療方案；惡液質(zhì)前期和惡病質(zhì)期是比較有效的治療窗惡病質(zhì)前期惡病質(zhì)期難治期體重下降≤5%并存在厭食或代謝改變6終末期患者常伴隨有嚴重的惡液質(zhì)惡液質(zhì)定義：以持續(xù)性骨骼肌丟失（伴有或不伴有脂肪組織丟失）為特征，不能被常規(guī)營養(yǎng)支持