腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

關(guān)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)第1頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六背景介紹結(jié)直腸癌是繼肺癌、胃癌和乳腺癌之后，發(fā)病率位居全球第四位的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)高達94萬。同時，每年近50萬人死于該病，居癌癥死因第三位。在我國，結(jié)直腸癌已成為發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，并以每年約4%的速度不斷攀升，嚴重威脅人類的生命和健康。據(jù)統(tǒng)計，男女結(jié)直腸癌患病之比為2～3：1，以40～50歲年齡組發(fā)病率最高。其發(fā)生部位50％以上位于直腸，20％位于乙狀結(jié)腸，其次分別為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。第2頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六背景介紹1901年，德國醫(yī)生GeorgKelling在狗身上施行了腹腔鏡探查。1990年，美國Jacobs醫(yī)師完成了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)并獲成功，自此，這一術(shù)式在全球得到推崇，并被廣泛應(yīng)用。20世紀90年代末，我國掀開了腫瘤微創(chuàng)外科時代的新篇章，結(jié)直腸癌也成為腹腔鏡治療消化道腫瘤最成熟的案例。第3頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六背景介紹國內(nèi)外一系列大宗病例的隨機臨床對照試驗（randomizedcontroltrial，RCT）結(jié)果相繼發(fā)表，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)性以及在衛(wèi)生經(jīng)濟學上的可行性均得到廣泛認同。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入、腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)有望成為治療結(jié)直腸癌的下一個“金標準”。第4頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六結(jié)直腸癌的分期結(jié)直腸癌的治療和預后與診斷時的分期密切相關(guān)。目前國內(nèi)外公認的分期標準是2003年修改的國際抗癌聯(lián)盟（internationalunionagainstcancer，UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（americanjointcommitteeoncancer，AJCC）聯(lián)合制定的TNM分期法和改良版Dukes分期法。相較之下，

TNM分期法的運用更為廣泛。

第5頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六TNM分期法該分期基于原發(fā)腫瘤的浸潤深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，分別用T、N和M代表。

Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原位癌，即腫瘤局限在皮膚或粘膜內(nèi)，基底膜完整，未穿透粘膜肌層到達粘膜下層。

T1：腫瘤侵及粘膜下層。

T2：腫瘤侵及固有肌層。

T3：腫瘤侵透固有肌層進入漿膜下，或非腹膜化的結(jié)腸或直腸組織。

T4：腫瘤穿透臟層腹膜或直接浸潤到其它組織器官（包括漿膜浸潤到結(jié)腸的其它腸段）。

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：1～3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N2：≥4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評估。

M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠處轉(zhuǎn)移。第6頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六TNM分期法為方便記憶及指導治療，人們將其總結(jié)為如下的最終分期：第7頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六Dukes分期DukesA期癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesB期癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesC期癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesC1期癌腫伴有癌灶附件腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

DukesC2期癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。

DukesD期癌腫伴有遠處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。

第8頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六背景介紹結(jié)、直腸癌術(shù)后，患者的5年生存率分別為70%和50%左右。且隨著分期的增加，其術(shù)后5年生存率越低。據(jù)統(tǒng)計，1期患者的5年生存率接近100%，2期患者的5年生存率約為80%，3期患者的5年生存率約為50%，4期患者的5年生存率則甚低。

第9頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)優(yōu)勢開腹手術(shù)的難點（1）腸系膜下血管的游離；（2）盆底的游離；腹腔鏡手術(shù)與生俱來的優(yōu)點（1）局部放大、畫面唯一；（2）鏡頭和器械可抵達狹窄的骨盆（無孔不入），使得腔鏡下顯露更充分。第10頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)適應(yīng)癥影像、病理等證實為直腸惡性腫瘤，且直腸經(jīng)充分游離并切除腫瘤遠端2cm正常腸段后，肛管和肛管括約肌包括肛提肌仍保持完整。對于直腸高或中分化腺癌，若腫瘤下切線距肛管直腸環(huán)近端小于1cm，且T1、T2及肛門外括約肌未受侵犯的T3病例，可考慮行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（intersphlnctericresection,ISR）。若癌腫距肛緣≥4cm，且局限于腸壁或直徑≤3cm，占≤1/2周腸壁，無膀胱、前列腺、陰道浸潤，可選擇行拖出式直腸癌切除術(shù)。第11頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)禁忌癥相對禁忌證

1.出血傾向。

2.重度肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)，即BMI指數(shù)>40）。

3.巨大膈疝或腹外疝。

4.解剖變異。

5.心肺等功能欠佳。

6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

7.急診入院患者，如惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等。

8.腫瘤已侵及周圍臟器并與之粘連，如浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等。

第12頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)禁忌癥絕對禁忌證

1.嚴重的心、肺、肝、腎等疾患不能耐受全麻或較長時間CO2氣腹。

2.嚴重膿毒血癥。

3.難以糾正的嚴重凝血機制障礙。

4.妊娠期患者。

5.全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前積極治療仍不能糾正或改善。

6.腫瘤直徑超過8cm。

7.腹膜廣泛腫瘤種植、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤包繞重要血管，估計腹腔鏡下清掃困難。

8.腫瘤致腸梗阻，并伴有明顯腹脹。

9.腫瘤穿孔合并腹膜炎。

10.腹壁或腹部手術(shù)史估計腹腔內(nèi)廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難。

第13頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六腹腔鏡直腸癌根治術(shù)建立通路_Trocar位置

腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30°或45°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。此外，還可采取另一種穿刺方法，即取臍孔或臍上穿刺孔作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。右側(cè)臍旁腹直肌外緣及左側(cè)臍旁腹直肌外緣偏下方及恥骨聯(lián)合上方各一穿刺孔作為輔助操作孔。第14頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六直腸癌根治術(shù)腹壁穿刺部位第15頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)體位

患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。第16頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟1、探查腹腔人工氣腹壓力維持在12～15mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜→肝臟→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結(jié)→腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。第17頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟2、處理腸系膜下血管根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例，分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點1～2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。第18頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟處理腸系膜下血管第19頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟處理腸系膜下血管第20頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟3、游離乙狀結(jié)腸將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。第21頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟3、游離乙狀結(jié)腸第22頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟3、游離乙狀結(jié)腸第23頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟4、游離直腸后壁遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標志，僅靠直腸上動脈背側(cè)解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。第24頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟游離直腸后壁第25頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟游離直腸后壁第26頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟5、游離直腸側(cè)方由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動脈直徑一般均≤2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達盆底。第27頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方第28頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方第29頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟6、游離直腸前壁顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，我們發(fā)現(xiàn)在該間隙內(nèi)操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilliers筋膜的外側(cè)走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前間隙分離易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導致陽痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會加重泌尿生殖神經(jīng)損傷；另一方面，Denonvilliers筋膜后間隙黏連較為緊密，故分離難度較大。第30頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟游離直腸前壁第31頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟游離直腸前壁第32頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟7、處理直腸系膜以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管，若術(shù)中定位困難，可結(jié)合直腸指檢或術(shù)中腸鏡等。對于部分分化程度好、分期比較早（T1-2N0M0）的超低位直腸癌保肛手術(shù)，腫瘤下切緣距離最小不少于1cm被認為是安全的。第33頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟處理直腸系膜

第34頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟處理直腸系膜

第35頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟8、切斷直腸腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸。為達到1次切斷直腸的目標，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。若行拖出式直腸癌切除術(shù)，則直腸經(jīng)充分游離后，于近端切斷乙狀結(jié)腸，斷端選擇以能露出肛門外5cm為宜。經(jīng)肛門，以血管鉗將切斷的乙狀結(jié)腸、直腸包括腫瘤從腸腔套疊翻出肛門外，在齒線上方1～2cm處切斷直腸，并用可吸收縫線將向外翻出的直腸壁遠側(cè)斷端間斷縫合至乙狀結(jié)腸壁上。第36頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟行ISR術(shù)者，分離直腸下段時沿肛門內(nèi)外括約肌間隙分離，直腸后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖后，繼續(xù)離斷直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，清晰顯露遠端肛提肌，并使腸管縱行肌可見；側(cè)方經(jīng)離斷后可見側(cè)壁盆底肌。最終盡可能地使直腸完全游離至齒狀線水平。牽開肛門顯露齒狀線，會陰組術(shù)者于癌灶下緣1～2cm處、肛門內(nèi)外括約肌間溝處環(huán)形切開肛管全層，根據(jù)腫瘤侵犯情況，選擇肛門內(nèi)括約肌全切除、部分切除或保留部分齒狀線的部分切除，然后沿肛門外括約肌自下而上游離，并實現(xiàn)上下貫通。第37頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟切斷直腸第38頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟切斷直腸第39頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟9、切除病變腸段中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度的切口，用塑料套保護切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。第40頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟切除病變腸段

第41頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟切除病變腸段

第42頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟10、重建腸段連續(xù)性遠端直腸擴肛至4～5指，并用生理鹽水灌洗。再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。吻合后，建議常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，確認吻合口情況——有無狹窄、出血、漏等。對于超低位直腸前切除術(shù)，以及部分年齡較大、全身情況差、肛門松弛、合并癥多(如糖尿病等)的患者可行末端回腸保護性造瘺。

第43頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟重建腸段連續(xù)性

第44頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟重建腸段連續(xù)性

第45頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六手術(shù)步驟11、沖洗及引流生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。第46頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六術(shù)后處理1.密切觀察患者的命體征、引流物的性質(zhì)、顏色和數(shù)量等，并做好記錄。2.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，給予抗生素預防感染。在行結(jié)直腸手術(shù)后最有可能的致病菌有芽孢桿菌、腸球菌和厭氧菌。因此，對于擇期的無并發(fā)癥的結(jié)直腸手術(shù)最有效、作用最明顯的藥物治療方案，一為頭孢替坦、頭孢美唑和頭孢西丁，二為頭孢西丁加甲硝唑。對于青霉素過敏的患者，氟喹諾酮加克林霉素是較好的選擇。當術(shù)前腸道準備欠佳、出現(xiàn)梗阻、穿孔、膿腫形成、糞便污染、手術(shù)時間長、術(shù)中大量出血等情況下，推薦連續(xù)使用抗生素超過1天。3.持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復，肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食，并逐漸向半流質(zhì)飲食、普食過渡。目前，也有學者主張不留置胃腸減壓，提倡快速恢復的理念。第47頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六術(shù)后處理4.術(shù)后常規(guī)留置導尿管，若手術(shù)未涉及盆腔，導尿管可于術(shù)后1天拔除，若行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，導尿管應(yīng)保留5～7天以減少繼發(fā)尿潴留的可能性。5.對于行造瘺術(shù)后的患者，一方面需疏導患者的心理問題，另一方面，需告知造口護理的相關(guān)知識，如保持造口周圍皮膚清潔、干燥、排便后及時消毒等。對于行暫時造瘺術(shù)者，一般于術(shù)后3月左右考慮行二期手術(shù)。6.根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期，制訂最優(yōu)化的個體治療方案，給予化療、放療和免疫療法等。第48頁，共54頁，2022年，5月20日，2點40分，星期六術(shù)后評價療效評估

與開腹TME(全直腸系膜切除術(shù))相比，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢:

(1)對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準確;

(2)腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，