信陽職院護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件21護(hù)理文件記錄

第二十一章護(hù)理文件記錄

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.簡述護(hù)理文件的記錄和保管要求2.描述體溫單的記錄3.敘述醫(yī)囑的處理及注意事項4.繪制特別護(hù)理記錄單、出入液量記錄單、體溫單及交班報告的書寫第一節(jié)護(hù)理文件記錄保管要求

一、護(hù)理文件記錄的意義（一）溝通（communication）

（二）評估病人（assessmentofpatient）

（三）科研（scientificresearch）

（四）教學(xué)資源（teachingresource）

（五）考核（check）（六）法律依據(jù)（legalbasis）

二、三、二、護(hù)理文件記錄的要求（一）記錄必須及時、準(zhǔn)確、完整。（二）內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切。（三）字跡清晰、端正，不能濫用簡化字，若有寫錯，應(yīng)在錯誤處劃線，以示刪除，并簽名，不可任意涂改或剪貼。（四）眉欄、頁碼填寫完整，格式規(guī)范，記錄者簽全名，以明確職責(zé)。（五）白班、夜班的護(hù)理文件分別用藍(lán)、紅鋼筆記錄。

四、特別護(hù)理記錄單

用于危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情者。

記錄方法

1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項。

2.日間7時至19時用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。

3.各班交班前，將病人的情況作扼要小結(jié)，并簽全名。

4.病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存。

三、護(hù)理文件的保管要求

（一）各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄或使用后必須放原處。（二）保持護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散及丟失。

（三）患者及家屬不得翻閱和擅自將護(hù)理文件帶出病區(qū)。

第二節(jié)護(hù)理文件的記錄

一、體溫單

（一）用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項

1.填寫姓名、科別病室、床號、住院號和入院日期等項目。

2.填寫“日期”欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間以短線連接其余6天只填日。

3.“住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)填至出院日。

4.“術(shù)后日數(shù)”欄主要填寫手術(shù)或分娩日數(shù)

（二）在40℃～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡時間.填寫時間應(yīng)用24h時間制（三）體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制1.體溫（1）用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”。（2）物理或藥物降溫半小時后所測溫度用紅“○”表示（3）體溫不升者，于35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆縱行記錄“不升”。2.脈搏（1）用紅筆繪制，符號為“●”，心率符號為“○”，相鄰的脈搏或心率符號用紅直線連接。（2）絀脈時的脈搏和心率之間用直線填滿。（3）脈搏與體溫重疊時，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在外劃“○”。3.呼吸用紅筆以數(shù)字填寫，相鄰先上后下填寫。4.血壓用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。上午寫前半格，下午寫后半格。（四）呼吸曲線以下的各欄，均用藍(lán)鋼筆記錄。大便次數(shù)如未解大便記“0”。大便失禁或人工肛門者用“※”表示，灌腸符號用“E”表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便。11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。2.尿量出入量體重二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內(nèi)容