腹腔鏡在婦科的應(yīng)用

關(guān)于腹腔鏡在婦科的應(yīng)用第1頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡在婦科的應(yīng)用第2頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六

腹腔鏡簡史1805：膀胱鏡問世（歐洲，鏡子反射煤油燈的光亮）1910：使用套管針在人體制造了氣腹，放入膀胱鏡，第一次記錄了人體盆腔所見。1924：首次用CO2制造氣腹1934：單穿刺腹腔鏡問世，鏡下診斷100%準確，如宮外孕的診斷。1947：輸卵管絕育、通液、舉宮器使用1963：發(fā)明自動氣腹機1980：電視腹腔鏡1985：腹腔鏡第一例膽囊切除1988：腹腔鏡第一例子宮切除第3頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第4頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備和器械

圖象系統(tǒng)

1、腹腔鏡（laparoscope）：10mm直徑，鏡面視角為0o或30o。2、導(dǎo)光光纜（lightcables）：液體導(dǎo)光束和光導(dǎo)纖維導(dǎo)光束。3、冷光源（lightsource）：鹵素燈/金屬鹵素燈、金屬弧光燈、氙燈4、攝像機（camera）：單晶片和三晶片數(shù)字攝象機5、監(jiān)視器（monitor）：一般為14—20英寸基本設(shè)備第5頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第6頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六氣腹機（insufflator）最大充氣量/每分鐘：1-15升，可自動調(diào)節(jié)機器顯示：氣瓶內(nèi)容量和壓力設(shè)定的和實際的腹腔壓力設(shè)定的和實際的每分鐘充氣流量消耗的總量及報警系統(tǒng)基本設(shè)備第7頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六

電凝裝置高頻電流發(fā)生器：電流一般在500-700kHz之間。有三種：

單極（monopolar）、

雙極（bipolar）

單雙極混合一體的電凝器?；驹O(shè)備第8頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第9頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六基本器械氣腹針（veressneedle）套管穿刺器（trocar）：婦科手術(shù)至少需要備5mm，10mm的套管針各兩個。手術(shù)鉗抓鉗（graspingforceps）：損傷或無損傷鉗，5mm/10mm分離鉗（dissectorforceps）：直/彎分離鉗，5mm/10mm第10頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六剪刀（scissors）：直/彎剪，微型剪，勾狀剪結(jié)扎和縫合器持針器（needleholder）：縫針：直/彎結(jié)扎套圈：（endloop）縫線+推結(jié)桿組成基本器械第11頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六其它器械

活檢鉗牽開器和撥棒

舉宮器穿刺吸引針施夾器和鈦夾切割吻合器電凝鉤、鏟圓頭電極

雙極電凝鉗三極電凝刀等組織粉碎鉗和組織粉碎器標本袋、第12頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六手術(shù)基本操作方法體位：膀胱截石位或平臥位麻醉：一般采用全麻建立氣腹：在臍孔穿刺，氣腹針與腹壁90o左右。注意避開血管，以最短的距離進入腹腔婦科手術(shù)預(yù)定達到的腹腔壓力在13-15mmHg，正常腹腔壓力在10mmHg以下，開始充氣控制在1-2升/分肝濁音界消失，則可以3-5升/分充氣。第13頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第14頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六套管針穿刺：一般選3-4個臍孔：為觀察孔，呈Z形穿刺操作孔：左右下腹、恥骨聯(lián)合上腹腔鏡下止血：電凝、熱凝、內(nèi)套圈結(jié)扎、縫合、鈦夾、超聲刀、吻合器等。腹腔鏡下組織分離與切開：電凝切開、銳性切開、注水分離等?；静僮鞯?5頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六基本操作第16頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六基本操作第17頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六鏡下縫合：腔內(nèi)/腔外打結(jié)標本取出：標本袋后穹隆切開直接從套管鞘內(nèi)取出延長切口等基本操作第18頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六婦科腹腔鏡手術(shù)類型子宮手術(shù)子宮肌瘤剜除術(shù)子宮切除術(shù)：

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）標準的腹腔鏡子宮切除術(shù)（CISH）腹腔鏡全子宮切除術(shù)（CLH/LTH）腹腔鏡次全子宮切除術(shù)（LSH）第19頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六卵巢手術(shù)卵巢囊腫剝除術(shù)附件切除術(shù)卵巢組織活檢卵巢楔形切除手術(shù)類型第20頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六輸卵管手術(shù)

輸卵管切除術(shù)輸卵管切開術(shù)輸卵管造口術(shù)輸卵管絕育術(shù)輸卵管通水術(shù)手術(shù)類型第21頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六粘連分解術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)張力性尿失禁手術(shù)（Burch）骶前神經(jīng)切除術(shù)、子宮懸吊術(shù)等手術(shù)類型第22頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡卵巢手術(shù)1適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證與開腹手術(shù)相同。如：漿液性、粘液性、功能性的卵巢囊腫，成熟畸胎瘤，子宮內(nèi)膜異位囊腫，多囊卵巢綜合征及黃體破裂等均可行腹腔鏡手術(shù)術(shù)前懷疑惡性，或術(shù)中檢查為惡性應(yīng)行開腹術(shù)。巨大卵巢囊腫及盆腔粘連為相對禁忌。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六手術(shù)方法卵巢囊腫剝除術(shù)：電凝剪開包膜，鈍性剝除，縫合或電凝殘余卵巢。卵巢囊腫切除或附件切除：雙極電凝電切，超聲刀，內(nèi)套圈套扎。卵巢組織活檢和楔形切除腹腔鏡卵巢手術(shù)

2第24頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡卵巢手術(shù)

3第25頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡卵巢手術(shù)

4第26頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六術(shù)中注意點

子宮內(nèi)膜異位囊腫粘連較嚴重，手術(shù)難度大。囊腫常破裂，可吸凈后再剝除或切除。

畸胎瘤剝除也易破裂，可放入口袋內(nèi)取出。

囊腫較大時可先穿刺吸凈囊內(nèi)液后剝除或切除。

術(shù)后徹底沖洗盆腔腹腔鏡卵巢手術(shù)

5第27頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡輸卵管手術(shù)

1輸卵管妊娠手術(shù)保守性手術(shù)：適用于有生育要求者，輸卵管妊娠未破裂或破裂口較小者）妊娠部位注藥：MTX50-80mg（妊娠包塊小于3cm)輸卵管切開清除胚胎或擠出胚胎：切口不縫合第28頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六根治性手術(shù)：適用于無生育要求者，破裂口較大

切除部分或全部輸卵管：電凝或套扎術(shù)后注意點：保守手術(shù)后的出血保守手術(shù)后持續(xù)妊娠關(guān)于禁忌證：腹腔內(nèi)出血1000ml以上和宮角間質(zhì)部妊娠是相對禁忌，應(yīng)視具體情況而定腹腔鏡輸卵管手術(shù)2第29頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡輸卵管手術(shù)3第30頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡輸卵管手術(shù)4第31頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡輸卵管手術(shù)5第32頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六輸卵管造口術(shù)1適應(yīng)證：輸卵管積水、傘端粘連或閉鎖；輸卵管積膿有生育要求的患者。禁忌證：輸卵管近端病變；子宮畸形；排卵障礙；盆腔嚴重粘連或輸卵管嚴重損傷。手術(shù)時間：同開腹手術(shù)(月經(jīng)后3-7天)手術(shù)方法：袖口法、花瓣法腹腔鏡輸卵管手術(shù)6第33頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六術(shù)后：5-7天通水，連續(xù)三個月。結(jié)果：宮內(nèi)妊娠20-30%，多在術(shù)后一年內(nèi)。術(shù)后宮外孕發(fā)生率5%。腹腔鏡輸卵管手術(shù)7輸卵管造口術(shù)

2第34頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六輸卵管絕育術(shù)手術(shù)方法：

單/雙極電凝電切輸卵管，斷端電凝

套扎后切斷，斷端電凝

彈簧夾鉗夾腹腔鏡輸卵管手術(shù)8第35頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六第36頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡下盆腔粘連松解

適應(yīng)證輸卵管因素造成的不孕：輸卵管積水、閉鎖、扭曲及盆腔粘連。

子宮內(nèi)膜異位癥造成的粘連

慢性下腹痛：多數(shù)是由于盆腔炎、手術(shù)引起的粘連

盆腔廣泛粘連：特別是與大網(wǎng)膜、腸管廣泛粘連不應(yīng)勉強行腹腔鏡手術(shù)。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用宮頸癌

腹膜后淋巴清掃和擴大子宮切除術(shù)關(guān)鍵是盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)的解剖和切除目前腹腔鏡淋巴結(jié)清除已達到開腹切除淋巴結(jié)數(shù)目的要求腹腔鏡下淋巴切除率為75～91%第38頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六卵巢癌

廣泛用于診斷和分期：對上腹部的觀察如橫隔比開腹容易

二探手術(shù)：疑有病變部位取活檢，腹腔沖洗液，淋巴活檢。定期評價卵巢癌化療效果

假陰性率與開腹手術(shù)相當

手術(shù)治療目前仍有爭議第39頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六子宮內(nèi)膜癌

適用于早期：I期、IIa

Ia以上要行淋巴清掃（術(shù)式同宮頸癌）第40頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六缺點和存在問題腫瘤擴散、穿刺部位腫瘤種植、不能保護上腹腔；CO2有助于惡性腫瘤細胞的生長和擴散切口小、手術(shù)切除淋巴不徹底大血管出血和臟器損傷鏡下處理較困難缺乏能熟練操作腹腔鏡手術(shù)，又是婦科惡性腫瘤專家

腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用仍處于探索階段但對婦科惡性腫瘤的外科處理將會產(chǎn)生巨大的影響第41頁，共43頁，2022年，5月20日，2點39分，星期六妊娠期腹腔鏡的應(yīng)用是否禁忌仍有爭議：否定：氣腹