膜型腎病的中西醫(yī)治療策略

關(guān)于膜型腎病的中西醫(yī)治療策略第1頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六流行病學(xué)膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一。高發(fā)年齡為40-60歲，男：女約為2-3：1。約31％膜性腎病是有繼發(fā)因素引起。第2頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六發(fā)病機(jī)制近20年來(lái)，對(duì)MN細(xì)胞分子生物學(xué)的發(fā)病機(jī)理有了巨大的進(jìn)展。

現(xiàn)在認(rèn)為MN的發(fā)生主要是由于自身免疫導(dǎo)致足細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積的結(jié)果。CouserWG，DivisionofNephrology,UniversityofWashington,USA.JNephrol.2006Nov第3頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六IMN的病理特點(diǎn)腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。光鏡下可見(jiàn)腎小球基底膜上皮側(cè)有釘突形成，基底膜逐漸增厚。電鏡下早期可見(jiàn)基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，常伴有廣泛足突融合。免疫熒光檢查常見(jiàn)IgG呈均勻細(xì)顆粒樣沿毛細(xì)血管壁外彌漫性沉積，大多數(shù)患者同時(shí)有C3沉積。

第4頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六第Ⅰ期光鏡結(jié)構(gòu)基本正常，電鏡上皮下少數(shù)電子致密物沉著，基底膜無(wú)明顯改變。第Ⅱ期光鏡下基底膜彌漫性增厚，出現(xiàn)“釘突”，電鏡上皮下有大量的電子致密物沉積，致密物間為釘突狀增生的基底膜。第Ⅲ期光鏡下腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性增厚，基底膜呈中空鏈環(huán)狀。毛細(xì)血管袢有狹窄或閉塞。電鏡下基底膜內(nèi)有大量電子致密物沉積，呈雙層梯狀結(jié)構(gòu)，上皮下致密物部分溶解。第Ⅳ期基底膜高度增厚，毛細(xì)血管袢閉塞，可見(jiàn)小球萎縮或纖維化。電鏡下基底膜雙層融合呈不規(guī)則增厚，致密物中有透明區(qū)形成，使基底膜呈鏈條狀。

病理分期第5頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六臨床表現(xiàn)

80%左右表現(xiàn)為腎病綜合征，其余為非腎病范圍蛋白尿50%患者有紅細(xì)胞尿，罕見(jiàn)紅細(xì)胞管型或肉眼血尿少數(shù)患者可有糖尿70%患者血壓正常伴腎功能不全者通常進(jìn)展比較緩慢第6頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六預(yù)后約30%的患者特別是年輕患者多在發(fā)病后的2年內(nèi)病情可自然緩解，但也存在反復(fù)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象；約30%的患者雖蛋白尿較多,但腎功能可長(zhǎng)期相對(duì)穩(wěn)定；約30%的患者則逐漸出現(xiàn)腎功能損害，在發(fā)病5～10年后進(jìn)展至慢性腎功能不全；約10%的患者因?yàn)槟I外的并發(fā)癥死亡。第7頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六IMN在原發(fā)性GN中所占的比例AnAnalysisof3331CasesofClinicandPathologicdiagnosedPGNNDT2009,24:870–876第8頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六IMN危險(xiǎn)因素的評(píng)估年齡和性別蛋白尿血清肌酐腎臟病理第9頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六治療需要考慮的問(wèn)題是否需要給予積極干預(yù)？如要干預(yù)，選用何種免疫抑制劑？難治患者如何把握劑量和療程？如何避免藥物劑量累加帶來(lái)的近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)？中醫(yī)如何干預(yù)？第10頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六低?；颊叩闹委?/p>

低危患者是指腎功能正常，在6個(gè)月觀察期蛋白尿＜4g/24h。治療:主要用ACEI、ARB，不推薦免疫抑制劑治療。這類(lèi)患者預(yù)后好，但需長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)腎功能、血壓、蛋白尿、定期評(píng)估危險(xiǎn)性。

第11頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六中?；颊叩闹委熤形；颊呤侵改I功能正?；蚪咏＃?個(gè)月觀察期蛋白尿>4g/24h但<8g/24h。治療：對(duì)癥支持6個(gè)月

6個(gè)月后仍存在腎綜并伴有預(yù)后不良因素，則需積極予激素聯(lián)合細(xì)胞毒類(lèi)藥物治療。第12頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六IMN的高危因素年齡和性別男性、年齡>50歲。蛋白尿尿蛋白>4g/d超過(guò)18個(gè)月、6g/d超過(guò)9月、8g/d超過(guò)6個(gè)月以及起病時(shí)即>10g/d。血清肌酐若腎活檢時(shí)SCr水平已經(jīng)增高,大多數(shù)患者將在2.5年內(nèi)腎功能迅速惡化。腎臟病理小管間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、血管病變。第13頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六高危患者的治療

高?；颊呤侵冈?個(gè)月觀察期，腎功能不全和（或）嚴(yán)重蛋白尿>8g/24h。占膜性腎病10%～15%。對(duì)于Ccr<60ml/min，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重小管間質(zhì)纖維化和小管萎縮的患者應(yīng)避免使用CsA。對(duì)于Scr>265.2μmol/L或腎萎縮的患者，不主張使用免疫抑制劑。第14頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六如要干預(yù)，選用何種免疫抑制劑？第15頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六糖皮質(zhì)激素與烷化劑聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與烷化劑聯(lián)合治療膜性腎病能有效降低蛋白尿，顯著提高完全緩解率，改善腎臟長(zhǎng)期存活率；且耐受性良好。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CTX療效和氮芥相當(dāng)，但不良反應(yīng)要少，因此CTX成為主要藥物。第16頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六環(huán)孢素A（CsA）治療IMNCatran等用環(huán)孢素A（CsA）3.5mg/kg·d治療IMN，谷濃度100～200μg/L，維持半年以上再緩慢減量至一年停藥。聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松(0.15mg/kg·d)半年，與安慰劑聯(lián)合低劑量強(qiáng)的松組比較。26周緩解率分別為75%和22%，未見(jiàn)CsA出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（A級(jí)建議）。Catran,eral.KidneyInt2001;59:1484-1490.第17頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六環(huán)孢素A（CsA）治療IMNAlexopoulos等研究顯示，長(zhǎng)療程（大于12個(gè)月）小劑量可提高M(jìn)N伴腎病綜合征患者蛋白尿緩解率，且復(fù)發(fā)率低。Alexopoulosetal,NephrolDialTransplant2006;21:3127-3132.

第18頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六環(huán)孢素A（CsA）治療IMN對(duì)于大量蛋白尿的膜性腎病患者，應(yīng)用CsA可使約60~75%的患者蛋白尿或部分或完全緩解。與細(xì)胞毒類(lèi)藥物及激素療效相似，CsA治療3個(gè)月后蛋白尿獲最大程度減少。第19頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六單用Tacrolimus治療膜性腎病

48patientsIMNrandomlyassignedtotacrolimustreatment(n=25)(0.05

mg/kg/daym4-8mg/d,mBL3-5ng/ml)over12monthswitha6-monthtaper(2-4mg/d,mBL1-3ng/ml)controlgroup(n=23).Adverseevents:Glucoseintolerance4Diarrhea2“tacrolimusisaveryusefultherapeuticoptionforpatientswithmembranousnephropathyandpreservedrenalfunction.”

KI(2007)71,924–930

總緩解率腎功能保持率第20頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六霉酚酸酯(MMF）對(duì)部分細(xì)胞毒制劑、CsA無(wú)效的難治性IMN有一定的療效，副作用相對(duì)較小，適用于常規(guī)治療失敗時(shí)。遠(yuǎn)期療效未明。如何選擇最佳劑量和療程并有效避免并發(fā)癥仍然需要大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究來(lái)決定。MillerG，etal．AmJKidneyDis，2000，36：250—256．第21頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六因腎小球上皮下免疫復(fù)合物的形成與B細(xì)胞介導(dǎo)有關(guān)，因此抑制B細(xì)胞增殖及其活性成為治療IMN一個(gè)新的靶點(diǎn)。美羅華是針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體。能抑制細(xì)胞增殖，直接誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡。美羅華能夠減少蛋白尿(1月內(nèi)見(jiàn)效，至少維持1年)，改善腎病綜合征，緩解率為57％～75％。利妥昔單抗（美羅華）RuggenentiP，eta1．C1inJAmSocNephrol，2006，1(4)：738—748．第22頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六具有免疫抑制和抗炎作用，作為新型免疫抑制劑用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫介導(dǎo)性疾病和器官移植。臨床治療IMN與中小劑量激素聯(lián)合，能夠在3～5周時(shí)間見(jiàn)效，約80％--90％患者蛋白尿減少，腎病綜合征改善，療效與環(huán)磷酰胺+激素或MMF+激素相當(dāng)甚或超過(guò)之。余榮,吳雄飛,趙洪雯,等.來(lái)氟米特治療難治性腎病綜合征27例報(bào)道重慶醫(yī)學(xué),2003，32(6):694～695.來(lái)氟米特(愛(ài)若華)第23頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六目前有關(guān)愛(ài)若華治療IMN僅有病例數(shù)較少的零星報(bào)告，治療時(shí)間短(2--24月)，隨訪資料匱乏，只是作為IMN治療的一個(gè)新選擇。推薦用法：50mg／d或0.8～1.2mg·kg·d×3次，3d后20--30mg／d維持。來(lái)氟米特(愛(ài)若華)張景紅.膜性腎病的免疫抑制治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(11)：941-945.第24頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六硫唑嘌呤硫唑嘌呤不能提高IMN患者蛋白尿的總體緩解率，亦不能提高腎臟長(zhǎng)期生存率。硫唑嘌呤不能推薦作為膜性腎病的常規(guī)免疫抑制治療制劑。第25頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六非特異性治療

低鹽飲食嚴(yán)格控制血壓低脂飲食ACEI、ARB等藥物必要時(shí)預(yù)防血栓形成第26頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六中醫(yī)如何干預(yù)？第27頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六

中醫(yī)無(wú)“膜性腎病”的病名，按其高度水腫、大量蛋白尿等臨床特征可屬中醫(yī)“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。

中醫(yī)病名

第28頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六膜性腎病中醫(yī)辨證脾腎虧虛為本，濕熱侵襲為標(biāo)

脾腎陽(yáng)（氣）虛

熱虛濕脾虛濕熱

瘀健脾益氣溫陽(yáng)利濕化瘀清熱謝璇王暴魁.中醫(yī)藥治療原發(fā)性膜性腎病的進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥，2009，28(11)：904-906.第29頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六中醫(yī)治療現(xiàn)狀辨證論治分期論治專(zhuān)方經(jīng)驗(yàn)論治單味藥及中藥復(fù)方謝璇,王暴魁.中醫(yī)藥治療原發(fā)性膜性腎病的進(jìn)展.北京中醫(yī)藥，2009，28（11）：904-906.第30頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六辨證論治趙建軍大夫?qū)⒈静》譃椋?1)脾氣虛弱、水濕逗留型，治以健脾益氣、利水滲濕，參苓白術(shù)散加減。(2)脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫型，治以溫腎健脾、通陽(yáng)利水，真武湯合苓桂術(shù)甘湯或五苓散加減。(3)氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)型，治以益氣養(yǎng)陰、活血清利，參芪地黃湯加減。(4)肝腎陰虛、濕熱留戀型，治以滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱，知柏地黃湯加減。6第31頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六趙建軍大夫?qū)に丶碍h(huán)磷酰胺治療無(wú)效或不能使用者，采用中藥為主治療，分為：(1)寒濕浸漬證，治以通陽(yáng)化濕利水，五苓散合五皮飲加減。(2)脾腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)利水，真武湯合實(shí)脾飲加減。(3)血瘀水阻證，治以活血利水，桃紅四物湯加味。(4)肝腎陰虛證，治以滋補(bǔ)肝腎兼化水濕，二至丸合杞菊地黃丸加減。辨證論治第32頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六分期論治第33頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六常見(jiàn)組方基本方：黨參白術(shù)丹參當(dāng)歸益母草白花蛇舌草黃芩石葦茯苓車(chē)前草蒼術(shù)咽喉紅腫疼痛者：加金銀花、射干、蒲公英；水腫甚者：加冬瓜皮、白茅根、豬苓；伴血尿者：加仙鶴草、白茅根、大小薊、馬鞭草。第34頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六常見(jiàn)組方

基本方：黃芪黨參白術(shù)山藥淫羊藿苡仁蒼術(shù)丹參益母草紅棗肉蓯蓉浮腫甚者：加茯苓、澤瀉、冬瓜皮；畏寒怕冷者：加肉桂、巴戟天；食欲不振者：加谷芽、麥芽；失眠者：加酸棗仁、柏子仁；腹脹重者：加廣木香、陳皮；伴血尿者：加炮山甲片研粉沖服。第35頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六專(zhuān)方經(jīng)驗(yàn)論治陳以平：采用“健脾益氣、清利濕熱活血”為治療大法?；痉剑狐S芪60g、黨參30g、當(dāng)歸20g、仙靈脾15g、白花蛇舌草30g、薏苡仁30g。劉玉寧．杜蘭屏，鄧躍毅．陳以平教授治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)【J】．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5(3)：131—132葉任高：以“益氣健脾補(bǔ)腎、活血化瘀祛濕”為法?！耙婺I活血湯”：黃芪30g、黨參l5g、白術(shù)10g、山萸肉10g、茯苓2Og、車(chē)前子15g、石韋15g、丹參10g、當(dāng)歸15g、赤芍10g、川芎10g。陽(yáng)曉．原發(fā)性膜性腎病的治療[J1．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(10)：614—616．

第36頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)52分，星期六陳以平教授—微觀辨證學(xué)術(shù)思想在國(guó)內(nèi)率先提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著當(dāng)屬中