三高共管六病同防診療路徑與一體化服務(wù)指南（2022版）20-39-30

三高共管六病同防

診療路徑與一體化服務(wù)指南

（2022年版）受衛(wèi)健委的委托，疾控中心組織相關(guān)專家和基層實踐者參閱臨床指南或共識，總結(jié)慢性病整合式服務(wù)體系和一體化服務(wù)路徑的探索經(jīng)驗，對“三高共管三級協(xié)同”醫(yī)防融合實踐案例進行細化和優(yōu)化，有效融合世界衛(wèi)生組織提出的“以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)”戰(zhàn)略內(nèi)涵，對縣域慢性病管理積極創(chuàng)新，形成了《“三高共管六病同防”診療路徑與一體化服務(wù)指南》本書分5章節(jié)及附件，希望本書能為有效管理高血壓、高血糖、高血脂及其常見并發(fā)癥提供指導(dǎo)和路徑，為探索以健康為中心的服務(wù)模式提供借鑒三高共管的概念三高共管兩層含義：三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理：三高之家的家庭醫(yī)生團隊、三高基地高血壓糖尿病首席醫(yī)生團隊和三高中心的心血管和內(nèi)分泌專科醫(yī)生團隊，三級醫(yī)療機構(gòu)團隊一體化協(xié)同管理三高人群三高人群的共同管理：高血壓、高血糖、高血脂等三高人群共同納入管理，提升六大并發(fā)癥的防控效率，降低患病率，尤其是心腦血管疾病的患病率，從而節(jié)省醫(yī)療費用、提高三高患者的預(yù)期壽命、降低三高患者早死率三高之家三高基地負責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治、院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)為首診患者和病情不穩(wěn)定患者提供個性化方案制（審）定、線下、線上協(xié)診服務(wù)三高中心二級以上綜合醫(yī)院（?？漆t(yī)生團隊）衛(wèi)生院/服務(wù)中心（高血壓和糖尿病首席醫(yī)生團隊）村衛(wèi)生室或者服務(wù)站（家庭醫(yī)生團隊）三級醫(yī)療機構(gòu)及團隊的概念

“三高共管六病同防”

三級協(xié)同、醫(yī)防融合慢性病一體化服務(wù)管理模式

通過三高共管信息化平臺協(xié)助，構(gòu)建分工明確、密切協(xié)作，指標(biāo)關(guān)聯(lián)，資源共享的合作團隊

三級醫(yī)療團隊提供服務(wù)內(nèi)容：網(wǎng)上預(yù)約掛號診療服務(wù)線下和線上相結(jié)合的雙向協(xié)診隨訪服務(wù)患者通過視頻中心獲取健康宣教何為“三高共管

六病同防一體化服務(wù)”：三級醫(yī)療團隊服務(wù)團隊一體化篩查診斷干預(yù)隨訪等服務(wù)方案一體化隨訪及年度綜合服務(wù)評估時間安排一體化患者的健康教育一體化

匯報內(nèi)容目錄

三高之家、三高基地、三高中心一、工作職責(zé)二、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)三、工作內(nèi)容四、協(xié)同診療五、醫(yī)護培訓(xùn)六、質(zhì)量控制匯報內(nèi)容目錄1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質(zhì)量控制和評價匯報提綱篩查發(fā)現(xiàn)建檔簽約服藥監(jiān)測隨訪管理健康指導(dǎo)協(xié)同診療發(fā)現(xiàn)三高患者和易患人群，協(xié)同診斷開展個性化簽約服務(wù)與管理指導(dǎo)患者規(guī)范服藥、監(jiān)測不良反應(yīng)對三高患者進行定期隨訪開展個性化健康宣教開展協(xié)同診療一、工作職責(zé)是三高六病患者、易患人群及疾病前期人群獲得持續(xù)管理的關(guān)鍵“三高之家”由“三高基地”統(tǒng)籌安排是“三高共管六病同防”、“三級協(xié)同”醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)體系的最基礎(chǔ)工作單元和網(wǎng)底第一章

三高之家二、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)診室內(nèi)需要具備至少以下5件基本器械5件基本器械血糖儀血壓計體重秤檢眼鏡10g尼龍單絲基礎(chǔ)設(shè)施要達到家庭醫(yī)生服務(wù)點或工作室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，至少具備1間用于三高管理的診室，診室需要具備符合工作要求的電腦及網(wǎng)絡(luò)。2名醫(yī)護：按照《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南（試行版）》要求，成立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊承擔(dān)“三高之家”工作。1間診室2名醫(yī)護基本配置：125模式，1間診室，2名醫(yī)護，5件基本器械第一章

三高之家第一章

三高之家三、工作內(nèi)容日常篩查初診三高患者（三高基地或中心協(xié)診確診）持續(xù)隨訪管理的三高患者三高基地或中心初診下轉(zhuǎn)的三高患者健康體檢檢出機會性篩查檢出重點人群篩查檢出診斷三高患者三高易患人群篩查第一章

三高之家（一）管理的人群和患者三、工作內(nèi)容1.根據(jù)患者情況和“三高基地（中心）“制訂的生活方式干預(yù)計劃營養(yǎng)干預(yù)運動干預(yù)心理干預(yù)戒煙干預(yù)睡眠干預(yù)提供門診醫(yī)療、上門訪視通過信息化手段向患者推送個性化生活方式干預(yù)指導(dǎo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4～7.0非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）一般高血壓患者<140/90合并糖尿病、冠心病等疾病*，如耐受<130/80老年患者<150/90血脂（mmol/L）TC<4.5TG<1.7男性HDL-C>1.0女性HDL-C>1.3LDL-C（未合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。?lt;2.6LDL-C（合并動脈粥樣硬化性心血管疾病）<1.8體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）<24.02.“三高基地”首席醫(yī)師或“三高中心”?？漆t(yī)師，確定一體化服務(wù)干預(yù)目標(biāo)

第一章

三高之家（二）干預(yù)治療三、工作內(nèi)容根據(jù)“三高基地”、“三高中心”確定的藥物治療方案，熟悉三高治療藥物的免費政策和醫(yī)保報銷政策確保患者充分享受本地區(qū)醫(yī)保兩病門診用藥保障和長處方、延伸處方的相關(guān)政策將患者用藥信息及時更新到患者電子健康檔案和隨訪表不能及時更新的，至少每3個月在基本公共衛(wèi)生服務(wù)隨訪記錄表記錄最近一次患者用藥情況、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)對患者及家屬進行指導(dǎo)，明確三高及其合并危險因素的控制目標(biāo)。與患者一起確定不良生活方式改進目標(biāo)，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診制訂服藥管理計劃及時更新用藥信息引導(dǎo)規(guī)律服藥及自我管理實施分類指導(dǎo)，可結(jié)合其他隨訪管理內(nèi)容一并完成1.降壓指導(dǎo)：達標(biāo)和不達標(biāo)或者惡化2.降糖指導(dǎo)：達標(biāo)和不達標(biāo)或者惡化3.調(diào)脂指導(dǎo)：達標(biāo)和不達標(biāo)或者惡化患者藥物指導(dǎo)第一章

三高之家3.患者的服藥管理（二）干預(yù)治療三、工作內(nèi)容分為基礎(chǔ)隨訪內(nèi)容、分級隨訪內(nèi)容及并發(fā)癥隨訪，可以根據(jù)患者分級、靶器官損害程度等進行綜合評估，適當(dāng)調(diào)整隨訪內(nèi)容和頻次。要求結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，隨訪內(nèi)容在“三高之家”沒有條件完成的,可由“三高基地（中心）”協(xié)同完成。1.根據(jù)三高患者患病情況，分別開展血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血脂監(jiān)測；2.根據(jù)危險分層以及靶器官損害程度，主要涉及心血管病變、腦血管病變、腎臟病變、周圍神經(jīng)病變、眼底病變和外周血管病變等并發(fā)癥檢查評估1.記錄患者目前癥狀和后遺癥、

新發(fā)癥狀等相關(guān)病情信息。2.記錄患者目前用藥情況、服

藥依從性。3.記錄患者生活自理能力和目

前康復(fù)治療方式。4.記錄患者生活行為，如吸煙

和飲酒情況、每日運動情

況和運動頻率。5.記錄身高體重、腰圍、血糖、

血壓及肢體功能恢復(fù)等體

檢結(jié)果。根據(jù)以上記錄資料，

提出相應(yīng)建議，預(yù)約下一

次隨訪時間制訂隨訪管理計劃患者分級隨訪內(nèi)容并發(fā)癥隨訪管理內(nèi)容1.按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求和隨訪表內(nèi)容，每3個月1次隨訪；2.按照三高患者年度一體化服務(wù)方案啟動檢查預(yù)約3.對于接受藥物治療的三高患者，根據(jù)藥物治療管理要求,按時完成隨訪?；A(chǔ)隨訪內(nèi)容第一章

三高之家（三）患者隨訪及管理四、協(xié)同診療1、建立管理檔案的三高易患人群，在管理過程中或隨機門診中出現(xiàn)以下情況：血壓明顯升高（大于160/100mmHg）心血管危險評估達到高危空腹血糖≥7.0mmol/l或者非空腹血糖≥11.1mmol/lLDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或者TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）其他與高血壓和心腦腎臟器損害相關(guān)的征象在管理服務(wù)過程中如果出現(xiàn)超出“三高之家”服務(wù)能力、治療效果不理想、管理對象依從性差等情況時，應(yīng)及時進行協(xié)同診療。協(xié)同診療分：線上協(xié)同診療、線下轉(zhuǎn)診與綠色通道。（一）線上協(xié)同診療2、管理中的三高患者，出現(xiàn)以下情況時：社區(qū)初診的高血壓患者，經(jīng)非藥物治療3個月，血壓仍維持在140/90mmHg以上初診高血壓患者達到藥物治療標(biāo)準(zhǔn)，實施藥物治療1個月后血壓不能夠有效控制心血管危險因素評估升級達到高危經(jīng)過藥物治療3個月，血糖仍然不達標(biāo)者無論是否開始降脂藥物治療，LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）或者TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）時其他情況第一章

三高之家（二）線下轉(zhuǎn)診與綠色通道：三高之家初步評估病情和處理同時，應(yīng)立即啟動三高基地的綠色通道，必要時可由三高基地直接開啟向三高中心的綠色通道三高之家的管理對象，出現(xiàn)以下情況時，需要立即與所屬的三高基地進行線下協(xié)同診療并開啟綠色通道：四、協(xié)同診療三高之家管理中患者，如有以下情況之一：采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，經(jīng)3個月協(xié)同診療血壓仍然不達標(biāo)血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制，血壓達到或超過180/110mmHg，持續(xù)1小時以上或癥狀明顯或伴有心、腦、腎、眼等急性并發(fā)癥中2個器官損害的臨床癥狀血壓明顯波動并難以控制，或者血壓短時間下降30

mmHg以上，或者伴有頭暈、心慌、胸疼甚至意識改變等明顯不適癥狀隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難采用雙聯(lián)降糖藥物，經(jīng)過1個月協(xié)同診療血糖仍然不達標(biāo)血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖明顯升高，空腹血糖≥11mmol/L,或餐后血糖≥13.9mmol/L妊娠和哺乳期婦女伴隨的高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病患者因出現(xiàn)意識障礙、惡心嘔吐及嚴重乏力等癥狀或明確急性并發(fā)癥和嚴重慢性并發(fā)癥三高之家初診患者，如有以下情況之一：血壓達到或超過180/110mmHg，持續(xù)1小時以上，或者出現(xiàn)高血壓急癥癥狀可能存在靶器官損害需要進一步評估治療懷疑繼發(fā)性高血壓懷疑1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病妊娠和哺乳期婦女伴隨的高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病患者因出現(xiàn)意識障礙、惡心嘔吐及嚴重乏力等癥狀或明確急性并發(fā)癥和嚴重慢性并發(fā)癥第一章

三高之家1.培訓(xùn)有關(guān)高血壓、高血糖、高血脂指南和專家共識2.培訓(xùn)三高患者的健康管理知識及“三高之家”相應(yīng)內(nèi)容3.培訓(xùn)規(guī)范采集和匯總?cè)呋颊呓】捣?wù)過程中的數(shù)據(jù)4.培訓(xùn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的管理流程和工作制度五、醫(yī)護培訓(xùn)第一章

三高之家第一章

三高之家培訓(xùn)形式：線上、線下及三高信息化平臺視頻中心和繼續(xù)教育中心自學(xué)1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質(zhì)量控制和評價匯報提綱一、工作職責(zé)診斷評估（依據(jù)指南進行診斷）擬定常規(guī)藥物治療方案擬定個性化健康管理方案并發(fā)癥篩查年度心血管風(fēng)險和綜合病情評估協(xié)同診療指導(dǎo)培訓(xùn)“三高基地”是“三高共管”慢性病管理服務(wù)體系的核心工作單元和承上啟下樞紐。需明確分管領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任科室，與“三高中心”、所轄的“三高之家”共同做好三高人群一體化協(xié)同診療；作為“三高共管”工作樞紐，監(jiān)測指導(dǎo)和培訓(xùn)“三高之家”，與“三高中心”保持聯(lián)系，解決轄區(qū)患者臨床的問題，確保三級協(xié)同體系平穩(wěn)運轉(zhuǎn)。第二章

三高基地二、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)1個區(qū)域：暨1個街道轄區(qū)，在“三高之家”設(shè)備設(shè)施基礎(chǔ)上，設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的三高基地候診室、健康宣教室、診室及并發(fā)癥篩查室。5種基本設(shè)備：所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要具備至少5種基本設(shè)備糖化血紅蛋白儀心電圖機/心血管超聲尿微量白蛋白檢測儀神經(jīng)病變檢查箱免散瞳眼底相機2名首席醫(yī)師：承擔(dān)“三高之家”管理任務(wù)的機構(gòu)，要足量配備滿足“三高之家”工作量的全科醫(yī)生和中醫(yī)醫(yī)師，要求具備至少2名經(jīng)過認證的的高血壓、糖尿病首席醫(yī)師，每個首席醫(yī)師管理10個“三高之家”家庭醫(yī)生，以確保對“三高之家”家庭醫(yī)生協(xié)同診療需求的及時響應(yīng)?；九渲茫?25模式，1個區(qū)域、2名首席醫(yī)師、5種基本設(shè)備。第二章

三高基地三、工作內(nèi)容第二章

三高基地需確診的三高患者高血壓的診斷糖尿病的診斷高脂血癥的診斷需進行心血管病風(fēng)險評估或分層的三高患者高血壓患者心血管風(fēng)險評估和分層糖尿病患者心血管風(fēng)險評估和分層高脂血癥患者心血管風(fēng)險評估和分層三高患者心血管病總體風(fēng)險評估需進行并發(fā)癥篩查的三高患者有條件的機構(gòu)應(yīng)為三高患者提供并發(fā)癥篩查、檢查、檢驗（一）管理的患者三、工作內(nèi)容

高血壓（mmHg）糖尿病血脂異常[mmol/L（mg/dl）]三高診斷標(biāo)準(zhǔn)[參考各指南]非同日3次血壓測量≥140/90mmHg既往高血壓病史，目前服用高血壓藥，血壓<140/90mmHg典型糖尿病癥狀加上下列任意一條：隨機血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L口服葡萄糖耐量試驗2小時后血糖≥11.1mol/LHbA1c≥6.5%無糖尿病典型癥狀需改日復(fù)查確認符合以下任意一條：總膽固醇≥6.2（240）低密度脂蛋白膽固醇≥4.1（160）高密度脂蛋白膽固醇＜1.0（40）非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9（190）甘油三酯≥2.3（200）第二章

三高基地（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)三、工作內(nèi)容三高基地首席醫(yī)師啟動生活方式干預(yù)治療，包括營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)、戒煙干預(yù)和睡眠干預(yù)。同時在三高中心的專業(yè)支持下，負責(zé)對確診三高患者的藥物治療方案制定，按照中國基層高血壓、糖尿病有關(guān)防治指南和血脂管理專家共識，確定藥物治療時機、藥物治療原則和治療達標(biāo)，根據(jù)以下基本原則制定藥物治療方案三高基地三高中心專業(yè)支持尋求幫助三高首席醫(yī)師制定藥物治療方案有困難時，應(yīng)及時啟動與三高中心的協(xié)同診療第二章

三高基地（三）干預(yù)治療四、協(xié)同診療三高基地的高血壓、糖尿病首席醫(yī)師負責(zé)協(xié)同診療工作，分為線上協(xié)同診療、線下轉(zhuǎn)診與綠色通道。（一）線上協(xié)同診療與“三高之家”的在線協(xié)同診療：每日常規(guī)處理“三高之家”的協(xié)同診療需求，協(xié)助規(guī)范管理三高易患人群、三高患者，與“三高之家”之間建立無縫隙全覆蓋的信息系統(tǒng)，按照各自分工開展協(xié)同診療與“三高中心”的線上協(xié)同診療：經(jīng)“三高基地”高血壓、糖尿病首席醫(yī)師參與協(xié)同診療，已采用3種以上降壓藥物規(guī)律治療，3個月血壓仍然不達標(biāo)血壓2級以上，或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害，存在相關(guān)疾病的，高血壓危險分層屬于高危的高血壓患者3個月內(nèi)進行一次線上協(xié)同診療心腦腎等重要靶器官損害出現(xiàn)器官功能異常的HbA1c≥14%或血糖≥16.7mmol/L時要及時啟動三高中心?？漆t(yī)生團隊管理治療效果不理想、患者依從性差或合并其他情況，“三高基地”高血壓、糖尿病首席醫(yī)師認為需要進行協(xié)同診療的懷疑繼發(fā)性高血壓懷疑I型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病妊娠和哺乳期婦女伴隨的高血壓、糖尿病經(jīng)過“三高基地”首席醫(yī)生診治，超出“三高基地”其服務(wù)能力、治療效果不理想、患者依從性差等情況時，應(yīng)及時發(fā)起與“三高中心”在線協(xié)同診療。第二章

三高基地四、協(xié)同診療（二）線下協(xié)同診療與綠色通道與三高之家的線下協(xié)同診療與轉(zhuǎn)診綠色通道與三高中心的線下協(xié)同診療與轉(zhuǎn)診綠色通道“六病”篩查中需三高中心協(xié)同完成項目的，“三高基地”應(yīng)完成三高中心的檢查時間預(yù)約、檢查申請開立、患者引導(dǎo)及面診和檢查評估前注意事項的準(zhǔn)備等工作，并跟蹤面診及檢查評估結(jié)果“三高基地”高血壓、糖尿病首席醫(yī)師無法解決的高血壓急癥、合并嚴重靶器官損害并影響功能，24小時內(nèi)有可能會發(fā)生變化的，合并高血糖急性并發(fā)癥（低血糖癥、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)及糖尿病乳酸酸中毒）或者慢性并發(fā)癥（心、腦、腎、眼等）加重，或者合并高血脂急性并發(fā)癥（急性胰腺炎、不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、腦梗塞或腦出血、急性冠脈綜合征或者心慌、胸悶、胸痛、頭痛、頭暈等疾病和癥狀者）等第二章

三高基地五、醫(yī)護培訓(xùn)（一）三高基地針對“三高之家”的培訓(xùn)1.培訓(xùn)有關(guān)高血壓、高血糖、高血脂管理指南和專家共識2.培訓(xùn)血壓血糖測量、簡易神經(jīng)篩查、周圍血管評估、腰圍和身高測量技術(shù)等相關(guān)內(nèi)容3.培訓(xùn)規(guī)范采集和匯總?cè)呋颊咴\療過程中的數(shù)據(jù)。4.培訓(xùn)三高患者的健康管理知識及“三高之家”工作手冊內(nèi)容5.培訓(xùn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的管理流程和工作制度（二）“三高基地”的培訓(xùn)1.首席醫(yī)生參與有關(guān)“三高六病”管理指南和專家共識的培訓(xùn)2.培訓(xùn)動態(tài)血糖和動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)、免散瞳眼底照相技術(shù)3.培訓(xùn)三高患者診療過程中數(shù)據(jù)的管理及分析4.訓(xùn)形式：線上、線下及三高信息化平臺視頻中心和繼續(xù)教育中心自學(xué)第二章

三高基地1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質(zhì)量控制和評價匯報提綱一、工作職責(zé)“三高中心”分管院長統(tǒng)籌“三高共管”工作，依托醫(yī)務(wù)科（處）或醫(yī)共體辦公室，承擔(dān)對接疾控中心、做好區(qū)域醫(yī)防融合協(xié)同工作的職責(zé)，建立三高共管信息化建設(shè)、上下協(xié)同工作機制，負責(zé)人員調(diào)度、科室協(xié)作和績效評價等工作。制定轄區(qū)“三高中心”及其所轄的“三高基地”、“三高之家”統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)、診治規(guī)范、藥品目錄和質(zhì)量控制，建立與“三高基地”之間管理、質(zhì)控、例會、培訓(xùn)、績效評價和信息上報等制度配合衛(wèi)生健康部門和疾控機構(gòu)，制定所在縣（市、區(qū)）三高人群或慢性病一體化防治計劃或方案。根據(jù)分工負責(zé)轄區(qū)三高患者診斷評估、協(xié)診和并發(fā)癥篩查等工作明確專人負責(zé)三高共管相關(guān)健康宣教、培訓(xùn)、繼續(xù)教育。積極開展多學(xué)科協(xié)作的三高相關(guān)基礎(chǔ)、臨床、藥物、服務(wù)模式等研究與健康管理中心和全科醫(yī)學(xué)協(xié)作，將院內(nèi)體檢人群中發(fā)現(xiàn)的三高六病患者納入三高共管、六病同防體系第三章

三高中心二、設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)內(nèi)科腦卒中亞專業(yè)組建的協(xié)作團隊由腎臟內(nèi)科高血壓、糖尿病性腎病亞專業(yè)組建的協(xié)作團隊由眼科的高血壓眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變亞專業(yè)組建的協(xié)作團隊由血管外科及介入亞專業(yè)組建的協(xié)作團隊由中醫(yī)科組建的協(xié)作團隊1個中心“三高中心”，暨區(qū)域醫(yī)療中心，是體系中最高級機構(gòu)，是高血壓、糖尿病和腦卒中的高級專科中心，發(fā)揮著學(xué)術(shù)支撐、業(yè)務(wù)支撐、組織管理支撐作用2個核心團隊由內(nèi)分泌的糖尿病亞專業(yè)組建的核心團隊由心血管內(nèi)科高血壓亞專業(yè)組建的核心團隊5個協(xié)作團隊設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)——基本要求：125模式，1個中心、2個核心團隊、5個協(xié)作團隊第三章

三高中心三、工作內(nèi)容難治性、繼發(fā)性及急危重癥高血壓患者疑難復(fù)雜、特殊類型和控制不良的糖尿病患者需進一步診療和/或?qū)I(yè)性檢查三高相關(guān)重癥患者需進一步診療和/或?qū)I(yè)性檢查的六病患者第三章

三高中心（一）管理的患者三、工作內(nèi)容六病包括：心血管病變、腦血管病變、腎臟病變、眼底病變、周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變六病的治療建議：冠心病和腦卒中，心血管內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科制定一體化診療路徑，合并糖尿病，內(nèi)分泌協(xié)助診療；腎臟病變、眼底病變、外周血管病變和周圍神經(jīng)病變，由內(nèi)分泌科制定一體化診療路徑，病情嚴重者，由內(nèi)分泌科發(fā)起多學(xué)科診療“六病”篩查：依據(jù)能力由“三高基地”和“三高中心”共

同承擔(dān)疑難復(fù)雜三高治療建議：難治性高血壓治療、應(yīng)用胰島素治

療的糖尿病患者、家族性高膽固醇血癥（六）承擔(dān)疑難復(fù)雜三高六病的治療（五）承擔(dān)“六病”篩查主要任務(wù)（三）院內(nèi)多學(xué)科協(xié)同一體化診療（四）實施三級協(xié)同一體化診療（一）為轄區(qū)三高共管一體化防治計劃或方案制定提供技術(shù)支持（二）制定與審核三高一體化服務(wù)路徑第三章

三高中心四、協(xié)同診療及時應(yīng)答轄區(qū)三高基地”發(fā)起的線上和線下協(xié)同診療。原則上只接受所轄的“三高基地”發(fā)起的的協(xié)同，不接受“三高之家”的越級協(xié)同要求。協(xié)同診療信息在“三高之家”“三高基地”和“三高中心”之間實時共享線上協(xié)同診療服務(wù)：根據(jù)緩急情況，及時處理所轄“三高基地”的協(xié)同診療需求。原則上協(xié)診需求要在當(dāng)日內(nèi)完成。條件允許情況下，可以通過遠程會診，即時提出協(xié)同診療意見線下協(xié)同診療服務(wù)：需到“三高中心”線下就診的患者，由“三高基地”通過線上轉(zhuǎn)診預(yù)約掛號，必要時通過電話、微信群與“三高中心”相關(guān)人員做好對接，明確預(yù)約醫(yī)師姓名、時間和就診流程。病情穩(wěn)定下轉(zhuǎn)。線上患者下轉(zhuǎn)服務(wù)：“三高中心”將所在醫(yī)療機構(gòu)門診和住院發(fā)現(xiàn)三高患者，根據(jù)患者住址和個人情況，通過信息系統(tǒng)推送至相應(yīng)三高之家和三高基地，并建立閉環(huán)信息追蹤和反饋機制第三章

三高中心五、醫(yī)護培訓(xùn)對“三高基地”及轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行慢病防治知識培訓(xùn)工作，重點進行“三高六病”的篩查、診斷、治療、隨訪等知識培訓(xùn)充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生教育資源和現(xiàn)代信息化技術(shù)，通過“模塊培訓(xùn)包”，采取理論與實踐相結(jié)合、集中授課與自學(xué)相結(jié)合等方式，開展“三高、六病”等慢性疾病及并發(fā)癥規(guī)范化診療的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育鼓勵“三高中心”醫(yī)療衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)自學(xué)，參加相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)班培訓(xùn)次數(shù)：“三高中心”針對“三高基地”的醫(yī)療衛(wèi)生人員的相關(guān)培訓(xùn)和崗位練兵活動，不得少于1次/年第三章

三高中心第三章

三高中心1第一章

三高之家2第二章三高基地3第三章

三高中心4質(zhì)量控制和評價匯報提綱一、基礎(chǔ)指標(biāo)指