流行病學(xué)-浙江大學(xué)課件

1余運賢浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)學(xué)科

流行病學(xué)緒論1余運賢流行病學(xué)緒論2一、流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)概念流行病學(xué)研究疾病或健康狀況在人群中的分布狀況以及影響分布的因素，探索病因，制定疾病防治措施并對其效果進行評價的科學(xué)。臨床流行病學(xué)是一門將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于臨床診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)療決策及臨床醫(yī)學(xué)研究等若干方面的方法學(xué)。緒論2一、流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)概念流行病學(xué)研究疾病或健康狀況3二、發(fā)展概況醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)3二、發(fā)展概況基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于歐洲，當(dāng)時沒有專門的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育和專門從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的人才，而是由一般醫(yī)護人員擔(dān)任。20世紀(jì)“一戰(zhàn)”之后，由于對解決人群衛(wèi)生問題的專業(yè)人員的嚴(yán)重缺乏，歐美發(fā)達國家和俄羅斯在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了預(yù)防與社會醫(yī)學(xué)系、公共衛(wèi)生系等，主要進行學(xué)生時期和畢業(yè)后教育?！岸?zhàn)”之后，公共衛(wèi)生醫(yī)師的作用更加受到重視，歐美各國和俄羅斯都開設(shè)了專門的公共衛(wèi)生學(xué)院。我國的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)創(chuàng)立于動蕩的戰(zhàn)爭年代，但在改革開放之后，預(yù)防醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也得到了蓬勃發(fā)展，現(xiàn)在高校的醫(yī)學(xué)院基本上都開設(shè)了這個專業(yè)。4預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于歐洲，當(dāng)時沒有專門的預(yù)防醫(yī)學(xué)當(dāng)代醫(yī)學(xué)主要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三部分組成，預(yù)防醫(yī)學(xué)作為當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科一起共同組成了完整的當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)體系5當(dāng)代醫(yī)學(xué)主要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三部分組成，預(yù)防醫(yī)流行病學(xué)發(fā)展史萌芽

(18世紀(jì)以前）人類文明史的早期，疾病是妖魔、瘴氣說。春秋戰(zhàn)國時期：《黃帝內(nèi)經(jīng)》公元前460～375年：希臘醫(yī)生希波克拉底的《空氣、水和地點》15世紀(jì)中期，意大利威尼斯檢疫法規(guī)隋朝：癘人坊宋朝：天花預(yù)防流行病學(xué)發(fā)展史萌芽(18世紀(jì)以前）流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：皇帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”春夏秋冬四時交替，金木水火土五行變化疾病自然因素影響和季節(jié)分布描述傳染病的流行流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：疾病自然因素影響Hippocrates(460-377BC)

第一個流行病學(xué)家《OnAirs,WatersandPlaces》：無論何人欲想正確研究醫(yī)學(xué)，首先應(yīng)當(dāng)考慮氣候在疾病發(fā)生中的作用，風(fēng)、熱和冷這些在所有國家都有的環(huán)境，在局部地區(qū)有可能大不相同主要貢獻：流行病學(xué)觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用8Hippocrates(460-377BC)

第一個流行流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：皇帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”春夏秋冬四時交替，金木水火土五行變化疾病自然因素影響和季節(jié)分布描述傳染病的流行流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：疾病自然因素影響意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀(jì)外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院10中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀(jì)外來船只必須在港外停留檢JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–壞血病病因假說(1747)將12名患病船員分為6組進行不同飲食干預(yù)的對比試驗11開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–18世紀(jì)后半葉開始的工業(yè)革命席卷歐洲，由于工人生活貧困，營養(yǎng)不良，居住環(huán)境衛(wèi)生條件惡劣，霍亂、結(jié)核等傳染病流入城市，使居民死亡率迅速增加。1842年在英國工人的孩子中有一半不滿5歲即死亡，倫敦工人、商人和貴族的平均死亡年齡分別為22、33、44歲。1848年，英國設(shè)立了全國衛(wèi)生局，并制定了世界上最早的衛(wèi)生立法《公共衛(wèi)生法》，立法規(guī)定，城市必須設(shè)立上下水道，采用專家參與地方衛(wèi)生行政部門。從1858-1871年，英國實行全國衛(wèi)生狀態(tài)年報，其中包含霍亂、痢疾、結(jié)核、職業(yè)性肺疾患的發(fā)病狀況、居民的飲食、住房及醫(yī)院衛(wèi)生狀況。英國公共衛(wèi)生理論和實踐影響了整個歐洲和美國。流行病學(xué)發(fā)展史形成期(18世紀(jì)末--20世紀(jì)40年代)18世紀(jì)后半葉開始的工業(yè)革命席卷歐洲，由于工人生活貧困，營養(yǎng)1850年國際上首次在倫敦成立流行病學(xué)學(xué)會，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。形成期大事件1796年英國Jenner：接種牛痘預(yù)防天花；1848--1854年英國Snow：對霍亂流行的調(diào)查等；1861-1953年巴斯特：微生物理論開始建立。流行病學(xué)發(fā)展史1850年國際上首次在倫敦成立流行病學(xué)學(xué)會，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)14EdwardJenner(1749-1823)(1796)接種牛痘預(yù)防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河14EdwardJenner(1749-1823)(1715IgnazSemmelweis(1818-1865)醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用漂白粉洗手—預(yù)防產(chǎn)褥熱（1847）15IgnazSemmelweis(1818-1865)16JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例16JohnSnow倫敦寬街－霍亂爆發(fā)JohnSnow經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查推論：

“霍亂患者的糞便含有能繁殖的‘病毒’，霍亂在人群中的傳播途徑主要是被患者糞便污染的水源”1883年，RobertKoch最終發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌（Vibriocholera

）霍亂JohnSnow經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查霍亂18LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法18LouisPasteur(1822-1895)微生物19RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體19RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核流行病學(xué)發(fā)展史20世紀(jì)三四十年代至今，現(xiàn)代流行病學(xué)時期其主要特點是：研究內(nèi)容由傳染病擴展到一切疾病、傷害和健康狀態(tài)，研究方法由簡單的描述和分析擴展到一整套科學(xué)規(guī)范的方法，學(xué)科的分支層出不窮、應(yīng)用范圍空前廣泛。流行病學(xué)發(fā)展史20世紀(jì)三四十年代至今，現(xiàn)代流行病學(xué)時期其主要21JosephGoldberger(1914-1930)糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病飲水加氟預(yù)防齲齒(1930s－)水中高氟氟斑牙不易得齲齒臨床觀察流行病學(xué)調(diào)查公共衛(wèi)生干預(yù)21JosephGoldberger(1914-193022第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))－非傳染性疾病RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地22第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))RichardDolFraminghamHeartStudyAtthetime,littlewasknownaboutthegeneralcausesofheartdiseaseandstroke,butthedeathratesforCVDhadbeenincreasingsteadilysincethebeginningofthecenturyandhadbecomeanAmericanepidemic.TheFraminghamHeartStudybecameajointprojectoftheNationalHeart,LungandBloodInstituteandBostonUniversity.TheobjectivewastoidentifythecommonfactorsorcharacteristicsthatcontributetoCVD。In1948，5,209menandwomenbetweentheagesof30and62fromthetownofFramingham,Massachusetts.ThesubjectshavecontinuedtoreturntothestudyeverytwoIn1971,theStudyenrolledasecondgeneration-5,124oftheoriginalparticipants'adultchildrenandtheirspousesInApril2002theStudyenteredanewphase,theenrollmentofathirdgenerationofparticipants23FraminghamHeartStudyAtthet242425JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭研究對象：1-3年級兒童觀察對照設(shè)計：近100萬人安慰劑對照設(shè)計：40余萬人結(jié)果：保護率60%~90%25JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗分析方法的發(fā)展Cornfield（1912–1979）相對危險度、比值比（1951年）分層分析法，195926NathanMantelWilliamHaenszel分析方法的發(fā)展Cornfield（1912–1979）26流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大多變量分析；logistic模型偏倚的識別與控制；隨機對照臨床試驗；安慰劑和盲法；META分析；循證醫(yī)學(xué)27流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大多變量分析；logistic模型三、流行病學(xué)的基本原則群體原則現(xiàn)場原則對比原則代表性原則三、流行病學(xué)的基本原則群體原則觀測對象是個體或人群，其描述、分析、判斷事物以及做出疾病預(yù)防控制都是基于人群。

人群：一定范圍和特征的人。

臨床醫(yī)學(xué)：關(guān)注病人情況進行處理流行病學(xué)：從人群觀察事物變化群體原則觀測對象是個體或人群，其描述、分析、判斷事物以及做出疾病預(yù)防現(xiàn)場原則人群生活的環(huán)境，可以是社會環(huán)境、自然環(huán)境。

進行人群研究，預(yù)防控制策略和措施的研究和實施必需依賴于現(xiàn)場環(huán)境?，F(xiàn)場原則人群生活的環(huán)境，可以是社會環(huán)境、自然環(huán)境。對比原則流行病學(xué)的核心，任何流行病學(xué)的結(jié)論都來自于對比資料。按結(jié)局：有病與無病、有效與無效、康復(fù)與死亡按因素：暴露與非暴露，干預(yù)與非干預(yù)，不同地區(qū)、人群特征對比對比原則流行病學(xué)的核心，任何流行病學(xué)的結(jié)論都來自于對比資料。代表性原則抽樣推論樣本、p研究人群目標(biāo)人群總體μ和ρ代表性原則抽樣推論樣本、p研究人群目標(biāo)人四、流行病學(xué)的研究方法流行病學(xué)既是一門醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，也是一門醫(yī)學(xué)方法學(xué)。按照設(shè)計類型歸納起來有三大類：觀測法實驗法數(shù)理法四、流行病學(xué)的研究方法流行病學(xué)既是一門醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，也是一門研究方法觀察法實驗法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學(xué)臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)項目理論流行病學(xué)產(chǎn)生假設(shè)檢驗假設(shè)驗證假設(shè)研究方法觀實數(shù)描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查病例對照（一）觀察法別稱：觀察性研究地位：是流行病學(xué)研究的基本方法特點：不給研究對象人為的干預(yù)措施分類：按是否有事先設(shè)立對照組常將其分為描述性研究和分析性研究用途：主要用于提出病因假說和檢驗病因假說（一）觀察法別稱：觀察性研究1、描述性研究別稱：描述性流行病學(xué)定義：是通過調(diào)查、觀察的方法，了解疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布情況，以揭示現(xiàn)象，為病因研究提供線索。地位：是病因?qū)W研究中最基礎(chǔ)的步驟用途：主要用于提出病因線索，研究結(jié)果也可為當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防與控制及健康促進工作提供依據(jù)分類：主要包括現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究和疾病監(jiān)測1、描述性研究別稱：描述性流行病學(xué)2.分析性研究別稱：分析流行病學(xué)（analyticalepidemiology）定義：是對描述性研究所提出的病因假說或流行因素進行檢驗分析的一類研究方法特點：研究事先設(shè)有對照組，與描述性研究不同用途：主要用于檢驗病因假設(shè)分類：主要包括病例對照研究和隊列研究兩種類型2.分析性研究別稱：分析流行病學(xué)（analyticalep目標(biāo)人群病例組對照組暴露非暴露暴露非暴露研究開始時間方向調(diào)查方向病例對照研究目標(biāo)人群病例組對照組暴露非暴露暴露非暴露研究開始時間方向調(diào)查目標(biāo)人群（未患研究疾?。┍┞督M非暴露組時間方向研究開始研究方向出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局是否暴露隊列研究目標(biāo)人群暴露組非暴露組時間方向研究開始研究方向出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)（二）實驗法別稱：實驗流行病學(xué)（experimentalepidemiology）定義：以人群為研究對象，按隨機分配的原則將研究對象分為實驗組和對照組，并對實驗組給予某種干預(yù)措施，對照組不給予該項干預(yù)措施，前瞻性地觀察得到兩組人群的結(jié)局資料，通過比較兩組之間效應(yīng)上的差異來判斷干預(yù)措施的效果。（二）實驗法別稱：實驗流行病學(xué)（experimentale（二）實驗法特點：人為給予研究對象某干預(yù)措施分類：實驗流行病學(xué)主要包括臨床試驗、現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗（二）實驗法特點：人為給予研究對象某干預(yù)措施目標(biāo)人群樣本試驗組（干預(yù)措施）對照組（對照措施）隨機分組有效無效有效無效隨訪觀察實驗流行病學(xué)研究原理示意圖目標(biāo)樣本試驗組對照組隨機分組有效無效有效無效隨訪觀察實驗流行（三）數(shù)理法別稱：理論性研究（theoreticalstudy）或理論流行病學(xué)（theoreticalepidemiology）定義：是利用流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)以及各種監(jiān)測資料，借助統(tǒng)計學(xué)方法以數(shù)學(xué)符號代表病因、環(huán)境和機體影響疾病分布的各種因素，建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型，模擬疾病流行過程，反映病因、宿主和環(huán)境之間的關(guān)系，或疾病與健康狀態(tài)分布的變化規(guī)律及其影響因素等（三）數(shù)理法別稱：理論性研究（theoreticalstu五、流行病學(xué)的用途（一）描述疾病及健康狀況的分布（二）探討影響疾病流行的因素及病因（三）研究疾病自然史，提高臨床診斷、治療水平（四）評價疾病防制效果五、流行病學(xué)的用途（一）描述疾病及健康狀況的分布描述疾病及健康狀況的分布了解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，發(fā)現(xiàn)高危人群探索疾病病因，合理分配衛(wèi)生資源，采取預(yù)防控制措施。人間時間空間描述疾病及健康狀況的分布了解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，發(fā)現(xiàn)高危人群探討疾病病因比較疾病危險因素三間分布，找出疾病發(fā)生和流行的原因疾病病因探討疾病病因比較疾病危險因素三間分布，找出疾病發(fā)生和流疾病自然史疾病自然史：疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的過程。傳染?。簼摲?、前驅(qū)期、發(fā)病期、恢復(fù)期慢性非傳染性?。簛喤R床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。疾病自然史疾病自然史：疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的過程。疾病預(yù)防控制及效果評價疫苗接種后評價新藥療效及不良反應(yīng)評價疾病預(yù)防控制及效果評價疫苗接種后評價六、應(yīng)用領(lǐng)域的擴展流行病學(xué)傳染病慢性非傳染病傷害生物恐怖防范與應(yīng)急反應(yīng)健康與亞健康狀態(tài)精神衛(wèi)生六、應(yīng)用領(lǐng)域的擴展流行病學(xué)傳染病慢性非傳染病傷害生物恐怖防范流行病學(xué)分支流行病學(xué)原理方法疾病與健康影響因素關(guān)注人群應(yīng)用領(lǐng)域流行病學(xué)分支流行病學(xué)原理方法疾病與健康影響因素關(guān)注人群應(yīng)用領(lǐng)研究方法的深化實驗流行病學(xué)分析性流行病學(xué)描述流行病學(xué)現(xiàn)場流行病學(xué)移民流行病學(xué)理論流行病學(xué)

流行病學(xué)分支與醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合臨床流行病學(xué)藥物流行病學(xué)腫瘤流行病學(xué)心腦血管病流行病學(xué)傳染病學(xué)流行病學(xué)研究方法的深化流行病學(xué)分支與醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合與影響因素聯(lián)系環(huán)境流行病學(xué)職業(yè)流行病學(xué)營養(yǎng)流行病學(xué)遺傳流行病學(xué)行為流行病學(xué)代謝流行病學(xué)流行病學(xué)分支與人群聯(lián)系老年流行病學(xué)婦幼流行病學(xué)軍隊流行病學(xué)在各應(yīng)用領(lǐng)域結(jié)合公共衛(wèi)生流行病學(xué)臨床流行病學(xué)管理流行病學(xué)與影響因素聯(lián)系流行病學(xué)分支與人群聯(lián)系在各應(yīng)用領(lǐng)域結(jié)合流行病學(xué)的發(fā)展1.從黑箱到白箱，再到工具箱2.從疾病到健康，再到衛(wèi)生3.從群體到社區(qū)，再到社會流行病學(xué)的發(fā)展1.從黑箱到白箱，再到工具箱流行病學(xué)的發(fā)展1.從黑箱到白箱，再到工具箱黑箱理論：流行病學(xué)的研究主要集中在病因或危險因素以及防治措施與疾病發(fā)生或流行的關(guān)系?！昂谙洹弊兂伞盎蚁洹?，甚至“白箱”和“工具箱”分子流行病學(xué)通過研究疾病從暴露到疾病發(fā)生發(fā)展過程中一系列相互聯(lián)系、相互依存的生物標(biāo)志的識別、測量及其相互關(guān)系。流行病學(xué)的發(fā)展1.從黑箱到白箱，再到工具箱黑箱理論：流行病學(xué)流行病學(xué)的發(fā)展1.從黑箱到白箱，再到工具箱流行病學(xué)的發(fā)展1.從黑箱到白箱，再到工具箱流行病學(xué)的發(fā)展2．從疾病到健康，再到衛(wèi)生研究重點是疾病：如疾病的三間分布，疾病預(yù)防控制等。研究重點是保障和促進人群健康：隨著社會的進步，人們對健康的要求越來越高，社會也把健康作為一種社會資源。研究重點是醫(yī)療衛(wèi)生的各個領(lǐng)域。擴展到其他衛(wèi)生相關(guān)事件，如衛(wèi)生事業(yè)管理、災(zāi)害預(yù)防控制等。流行病學(xué)的發(fā)展2．從疾病到健康，再到衛(wèi)生研究重點是疾?。喝缂擦餍胁W(xué)的發(fā)展3．從群體到社區(qū)，再到社會從不同人群入手預(yù)?。喝缒行?、女性，兒童、青年、老年等。從環(huán)境和社會因素入手預(yù)?。喝玑t(yī)療衛(wèi)生保健體制、食品安全、環(huán)境污染與環(huán)境衛(wèi)生、工作壓力與心理健康等。創(chuàng)造良好的社區(qū)生態(tài)環(huán)境、甚至全社會生態(tài)環(huán)境，來預(yù)防疾病、提高人群健康水平流行病學(xué)的發(fā)展3．從群體到社區(qū)，再到社會從不同人群入手預(yù)?。?8七、流行病學(xué)研究的特點現(xiàn)場與人群的觀點疾病包括傳染病和非傳染性疾?。òń】禒顩r定量和對比與比較從疾病的頻率和分布入手，研究疾病病因和防治方法預(yù)防的觀點宏觀+微觀緒論58七、流行病學(xué)研究的特點現(xiàn)場與人群的觀點緒論謝謝59謝謝5960余運賢浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)學(xué)科

流行病學(xué)緒論1余運賢流行病學(xué)緒論61一、流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)概念流行病學(xué)研究疾病或健康狀況在人群中的分布狀況以及影響分布的因素，探索病因，制定疾病防治措施并對其效果進行評價的科學(xué)。臨床流行病學(xué)是一門將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于臨床診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)療決策及臨床醫(yī)學(xué)研究等若干方面的方法學(xué)。緒論2一、流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)概念流行病學(xué)研究疾病或健康狀況62二、發(fā)展概況醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)3二、發(fā)展概況基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于歐洲，當(dāng)時沒有專門的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育和專門從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的人才，而是由一般醫(yī)護人員擔(dān)任。20世紀(jì)“一戰(zhàn)”之后，由于對解決人群衛(wèi)生問題的專業(yè)人員的嚴(yán)重缺乏，歐美發(fā)達國家和俄羅斯在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了預(yù)防與社會醫(yī)學(xué)系、公共衛(wèi)生系等，主要進行學(xué)生時期和畢業(yè)后教育?！岸?zhàn)”之后，公共衛(wèi)生醫(yī)師的作用更加受到重視，歐美各國和俄羅斯都開設(shè)了專門的公共衛(wèi)生學(xué)院。我國的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)創(chuàng)立于動蕩的戰(zhàn)爭年代，但在改革開放之后，預(yù)防醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也得到了蓬勃發(fā)展，現(xiàn)在高校的醫(yī)學(xué)院基本上都開設(shè)了這個專業(yè)。63預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于歐洲，當(dāng)時沒有專門的預(yù)防醫(yī)學(xué)當(dāng)代醫(yī)學(xué)主要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三部分組成，預(yù)防醫(yī)學(xué)作為當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科一起共同組成了完整的當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)體系64當(dāng)代醫(yī)學(xué)主要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三部分組成，預(yù)防醫(yī)流行病學(xué)發(fā)展史萌芽

(18世紀(jì)以前）人類文明史的早期，疾病是妖魔、瘴氣說。春秋戰(zhàn)國時期：《黃帝內(nèi)經(jīng)》公元前460～375年：希臘醫(yī)生希波克拉底的《空氣、水和地點》15世紀(jì)中期，意大利威尼斯檢疫法規(guī)隋朝：癘人坊宋朝：天花預(yù)防流行病學(xué)發(fā)展史萌芽(18世紀(jì)以前）流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：皇帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”春夏秋冬四時交替，金木水火土五行變化疾病自然因素影響和季節(jié)分布描述傳染病的流行流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：疾病自然因素影響Hippocrates(460-377BC)

第一個流行病學(xué)家《OnAirs,WatersandPlaces》：無論何人欲想正確研究醫(yī)學(xué)，首先應(yīng)當(dāng)考慮氣候在疾病發(fā)生中的作用，風(fēng)、熱和冷這些在所有國家都有的環(huán)境，在局部地區(qū)有可能大不相同主要貢獻：流行病學(xué)觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用67Hippocrates(460-377BC)

第一個流行流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：皇帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”春夏秋冬四時交替，金木水火土五行變化疾病自然因素影響和季節(jié)分布描述傳染病的流行流行病學(xué)發(fā)展史《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：疾病自然因素影響意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀(jì)外來船只必須在港外停留檢疫40天quadraginta(拉丁語，意思為40)→quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院69中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人意大利威尼斯－最早的檢疫14世紀(jì)外來船只必須在港外停留檢JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–壞血病病因假說(1747)將12名患病船員分為6組進行不同飲食干預(yù)的對比試驗70開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河JamesLind(1716-1794)VitC缺乏–18世紀(jì)后半葉開始的工業(yè)革命席卷歐洲，由于工人生活貧困，營養(yǎng)不良，居住環(huán)境衛(wèi)生條件惡劣，霍亂、結(jié)核等傳染病流入城市，使居民死亡率迅速增加。1842年在英國工人的孩子中有一半不滿5歲即死亡，倫敦工人、商人和貴族的平均死亡年齡分別為22、33、44歲。1848年，英國設(shè)立了全國衛(wèi)生局，并制定了世界上最早的衛(wèi)生立法《公共衛(wèi)生法》，立法規(guī)定，城市必須設(shè)立上下水道，采用專家參與地方衛(wèi)生行政部門。從1858-1871年，英國實行全國衛(wèi)生狀態(tài)年報，其中包含霍亂、痢疾、結(jié)核、職業(yè)性肺疾患的發(fā)病狀況、居民的飲食、住房及醫(yī)院衛(wèi)生狀況。英國公共衛(wèi)生理論和實踐影響了整個歐洲和美國。流行病學(xué)發(fā)展史形成期(18世紀(jì)末--20世紀(jì)40年代)18世紀(jì)后半葉開始的工業(yè)革命席卷歐洲，由于工人生活貧困，營養(yǎng)1850年國際上首次在倫敦成立流行病學(xué)學(xué)會，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。形成期大事件1796年英國Jenner：接種牛痘預(yù)防天花；1848--1854年英國Snow：對霍亂流行的調(diào)查等；1861-1953年巴斯特：微生物理論開始建立。流行病學(xué)發(fā)展史1850年國際上首次在倫敦成立流行病學(xué)學(xué)會，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)73EdwardJenner(1749-1823)(1796)接種牛痘預(yù)防天花開創(chuàng)了主動免疫的先河14EdwardJenner(1749-1823)(1774IgnazSemmelweis(1818-1865)醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用漂白粉洗手—預(yù)防產(chǎn)褥熱（1847）15IgnazSemmelweis(1818-1865)75JohnSnow(1813-1858)倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例16JohnSnow倫敦寬街－霍亂爆發(fā)JohnSnow經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查推論：

“霍亂患者的糞便含有能繁殖的‘病毒’，霍亂在人群中的傳播途徑主要是被患者糞便污染的水源”1883年，RobertKoch最終發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌（Vibriocholera

）霍亂JohnSnow經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查霍亂77LouisPasteur(1822-1895)微生物理論(germtheory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法18LouisPasteur(1822-1895)微生物78RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體19RobertKoch(1843-1910)確定了結(jié)核流行病學(xué)發(fā)展史20世紀(jì)三四十年代至今，現(xiàn)代流行病學(xué)時期其主要特點是：研究內(nèi)容由傳染病擴展到一切疾病、傷害和健康狀態(tài)，研究方法由簡單的描述和分析擴展到一整套科學(xué)規(guī)范的方法，學(xué)科的分支層出不窮、應(yīng)用范圍空前廣泛。流行病學(xué)發(fā)展史20世紀(jì)三四十年代至今，現(xiàn)代流行病學(xué)時期其主要80JosephGoldberger(1914-1930)糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病飲水加氟預(yù)防齲齒(1930s－)水中高氟氟斑牙不易得齲齒臨床觀察流行病學(xué)調(diào)查公共衛(wèi)生干預(yù)21JosephGoldberger(1914-193081第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))－非傳染性疾病RichardDoll&AustinBradfordHill吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地22第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))RichardDolFraminghamHeartStudyAtthetime,littlewasknownaboutthegeneralcausesofheartdiseaseandstroke,butthedeathratesforCVDhadbeenincreasingsteadilysincethebeginningofthecenturyandhadbecomeanAmericanepidemic.TheFraminghamHeartStudybecameajointprojectoftheNationalHeart,LungandBloodInstituteandBostonUniversity.TheobjectivewastoidentifythecommonfactorsorcharacteristicsthatcontributetoCVD。In1948，5,209menandwomenbetweentheagesof30and62fromthetownofFramingham,Massachusetts.ThesubjectshavecontinuedtoreturntothestudyeverytwoIn1971,theStudyenrolledasecondgeneration-5,124oftheoriginalparticipants'adultchildrenandtheirspousesInApril2002theStudyenteredanewphase,theenrollmentofathirdgenerationofparticipants82FraminghamHeartStudyAtthet832484JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954)現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭研究對象：1-3年級兒童觀察對照設(shè)計：近100萬人安慰劑對照設(shè)計：40余萬人結(jié)果：保護率60%~90%25JonasEdwardSalk脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗分析方法的發(fā)展Cornfield（1912–1979）相對危險度、比值比（1951年）分層分析法，195985NathanMantelWilliamHaenszel分析方法的發(fā)展Cornfield（1912–1979）26流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大多變量分析；logistic模型偏倚的識別與控制；隨機對照臨床試驗；安慰劑和盲法；META分析；循證醫(yī)學(xué)86流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進一步擴大多變量分析；logistic模型三、流行病學(xué)的基本原則群體原則現(xiàn)場原則對比原則代表性原則三、流行病學(xué)的基本原則群體原則觀測對象是個體或人群，其描述、分析、判斷事物以及做出疾病預(yù)防控制都是基于人群。

人群：一定范圍和特征的人。

臨床醫(yī)學(xué)：關(guān)注病人情況進行處理流行病學(xué)：從人群觀察事物變化群體原則觀測對象是個體或人群，其描述、分析、判斷事物以及做出疾病預(yù)防現(xiàn)場原則人群生活的環(huán)境，可以是社會環(huán)境、自然環(huán)境。

進行人群研究，預(yù)防控制策略和措施的研究和實施必需依賴于現(xiàn)場環(huán)境。現(xiàn)場原則人群生活的環(huán)境，可以是社會環(huán)境、自然環(huán)境。對比原則流行病學(xué)的核心，任何流行病學(xué)的結(jié)論都來自于對比資料。按結(jié)局：有病與無病、有效與無效、康復(fù)與死亡按因素：暴露與非暴露，干預(yù)與非干預(yù)，不同地區(qū)、人群特征對比對比原則流行病學(xué)的核心，任何流行病學(xué)的結(jié)論都來自于對比資料。代表性原則抽樣推論樣本、p研究人群目標(biāo)人群總體μ和ρ代表性原則抽樣推論樣本、p研究人群目標(biāo)人四、流行病學(xué)的研究方法流行病學(xué)既是一門醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，也是一門醫(yī)學(xué)方法學(xué)。按照設(shè)計類型歸納起來有三大類：觀測法實驗法數(shù)理法四、流行病學(xué)的研究方法流行病學(xué)既是一門醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，也是一門研究方法觀察法實驗法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊列研究實驗流行病學(xué)臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)項目理論流行病學(xué)產(chǎn)生假設(shè)檢驗假設(shè)驗證假設(shè)研究方法觀實數(shù)描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查病例對照（一）觀察法別稱：觀察性研究地位：是流行病學(xué)研究的基本方法特點：不給研究對象人為的干預(yù)措施分類：按是否有事先設(shè)立對照組常將其分為描述性研究和分析性研究用途：主要用于提出病因假說和檢驗病因假說（一）觀察法別稱：觀察性研究1、描述性研究別稱：描述性流行病學(xué)定義：是通過調(diào)查、觀察的方法，了解疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布情況，以揭示現(xiàn)象，為病因研究提供線索。地位：是病因?qū)W研究中最基礎(chǔ)的步驟用途：主要用于提出病因線索，研究結(jié)果也可為當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防與控制及健康促進工作提供依據(jù)分類：主要包括現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究和疾病監(jiān)測1、描述性研究別稱：描述性流行病學(xué)2.分析性研究別稱：分析流行病學(xué)（analyticalepidemiology）定義：是對描述性研究所提出的病因假說或流行因素進行檢驗分析的一類研究方法特點：研究事先設(shè)有對照組，與描述性研究不同用途：主要用于檢驗病因假設(shè)分類：主要包括病例對照研究和隊列研究兩種類型2.分析性研究別稱：分析流行病學(xué)（analyticalep目標(biāo)人群病例組對照組暴露非暴露暴露非暴露研究開始時間方向調(diào)查方向病例對照研究目標(biāo)人群病例組對照組暴露非暴露暴露非暴露研究開始時間方向調(diào)查目標(biāo)人群（未患研究疾病）暴露組非暴露組時間方向研究開始研究方向出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局是否暴露隊列研究目標(biāo)人群暴露組非暴露組時間方向研究開始研究方向出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)（二）實驗法別稱：實驗流行病學(xué)（experimentalepidemiology）定義：以人群為研究對象，按隨機分配的原則將研究對象分為實驗組和對照組，并對實驗組給予某種干預(yù)措施，對照組不給予該項干預(yù)措施，前瞻性地觀察得到兩組人群的結(jié)局資料，通過比較兩組之間效應(yīng)上的差異來判斷干預(yù)措施的效果。（二）實驗法別稱：實驗流行病學(xué)（experimentale（二）實驗法特點：人為給予研究對象某干預(yù)措施分類：實驗流行病學(xué)主要包括臨床試驗、現(xiàn)場試驗和社區(qū)干預(yù)試驗（二）實驗法特點：人為給予研究對象某干預(yù)措施目標(biāo)人群樣本試驗組（干預(yù)措施）對照組（對照措施）隨機分組有效無效有效無效隨訪觀察實驗流行病學(xué)研究原理示意圖目標(biāo)樣本試驗組對照組隨機分組有效無效有效無效隨訪觀察實驗流行（三）數(shù)理法別稱：理論性研究（theoreticalstudy）或理論流行病學(xué)（theoreticalepidemiology）定義：是利用流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)以及各種監(jiān)測資料，借助統(tǒng)計學(xué)方法以數(shù)學(xué)符號代表病因、環(huán)境和機體影響疾病分布的各種因素，建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型，模擬疾病流行過程，反映病因、宿主和環(huán)境之間的關(guān)系，或疾病與健康狀態(tài)分布的變化規(guī)律及其影響因素等（三）數(shù)理法別稱：理論性研究（theo