糖尿病康復(fù)課件

糖尿病康復(fù)護(hù)理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王平定義糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。隨著我國城市化進(jìn)程加快、人口老齡化、生活方式改變等原因，糖尿病患病率顯著增加。糖尿病的分型1型糖尿?。阂葝uβ細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌顯著下降或缺失，人群中占5％。2型糖尿?。阂葝u素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少（或相對(duì)減少），占90％以上妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g被診斷的糖尿病或糖調(diào)節(jié)異常，近5％特殊類型糖尿病：從不同水平上病因?qū)W相對(duì)明確的一些高血糖狀態(tài)，如胰腺炎、庫欣綜合癥等引起的高血糖狀態(tài)，占0.7％糖尿病的主要功能障礙一、生理功能障礙糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致成人失明的主要原因。病程超過10年，大部分病人合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，輕者由于血管滲出導(dǎo)致視力模糊，嚴(yán)重的將發(fā)生繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離而失明。此外，糖尿病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等，導(dǎo)致視力障礙乃至失明糖尿病的主要功能障礙一、生理功能障礙糖尿病神經(jīng)病變：最常見的慢性并發(fā)癥之一，糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關(guān)。病變可累及中樞神經(jīng)（意識(shí)改變、缺血性腦卒中、腦老化加重及老年癡呆等）、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)，以周圍神經(jīng)病變常見。周圍神經(jīng)病變：最常見的類型是糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)并發(fā)癥。下肢較上肢嚴(yán)重，感覺神經(jīng)較易受累，并且進(jìn)展緩慢，后期累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。

糖尿病的主要功能障礙一、生理功能障礙糖尿病心血管病變

糖尿病累及心肌組織，引起心肌廣泛性壞死損害，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病大中動(dòng)脈粥樣病變，可引起冠心病，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等表現(xiàn)，甚至發(fā)生心肌梗死，危及生命。

糖尿病的主要功能障礙一、生理功能障礙糖尿病腦血管病變

是糖尿病致死的主要原因之一，臨床以腦梗死最多見，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)感覺障礙（偏癱）、語言障礙和認(rèn)知功能障礙等。

糖尿病的主要功能障礙一、生理功能障礙糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變

常與心腦血管疾病共存，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。糖尿病病人常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。其主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，大部分病人無癥狀，10％-20％有間歇性跛行，嚴(yán)重者會(huì)因下肢缺血性潰瘍、壞死而導(dǎo)致截肢。

糖尿病的主要功能障礙二、心理功能障礙

由于糖尿病是一種慢性疾病，長期的飲食控制、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)以及頻繁測(cè)血糖或者注射胰島素，給病人的生活帶來極大的不便并加重了病人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而對(duì)失明、腦梗死、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥的擔(dān)心更是給病人帶來極大的精神心理負(fù)擔(dān)，臨床上表現(xiàn)為抑郁、焦慮和軀體化癥候群。糖尿病的主要功能障礙四、參與能力障礙

由于糖尿病生理功能障礙或嚴(yán)重的心理障礙，不同程度的影響了病人的生活質(zhì)量、勞動(dòng)、就業(yè)和社會(huì)交往能力。糖尿病的康復(fù)護(hù)理評(píng)估一、生理功能的評(píng)估生化指標(biāo)測(cè)定空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：指一類非糖尿病性空腹血糖異常，其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值。糖耐量減低（IGT）:是葡萄糖不耐受的一種類型。糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol\L）空腹血糖（FPG）OGTT2h血糖(2hPPG)正常血糖＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8-＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病的康復(fù)護(hù)理評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變：可用檢眼鏡、眼底熒光血管造影及眼底光學(xué)斷層掃描等方法進(jìn)行檢查。疾病嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變無異常非增值型視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度僅有微動(dòng)脈瘤中度微動(dòng)脈瘤，存在輕于重度NPDR表現(xiàn)重度出現(xiàn)下列任何一個(gè)改變，但無PDR表現(xiàn)任一象限中有多余20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在兩個(gè)以上象限有靜脈串珠樣改變?cè)谝粋€(gè)以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增值型視網(wǎng)膜病變（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病的康復(fù)護(hù)理評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見的致盲眼病。由于糖尿病在確診之前可能已經(jīng)存在一段時(shí)間了，因此診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此2型糖尿病病人在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查，并進(jìn)行定期的隨訪。無糖尿病視網(wǎng)膜病變病人推薦1-2年行檢查一次，輕度病變病人每年1次，重度病變病人每3-6個(gè)月一次；妊娠婦女需要增加檢查頻率。糖尿病的康復(fù)護(hù)理評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)定

感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)功能的體格檢查及電生理學(xué)評(píng)估。糖尿病足的分級(jí)（Wagner分級(jí)）級(jí)別嚴(yán)重程度0級(jí)有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前皮膚完整，無開放性病灶1級(jí)皮膚有開放性病灶，但未累及深部組織2級(jí)感染性病灶已侵犯深部肌肉組織，膿性分泌物較多，但無肌腱韌帶破壞3級(jí)肌腱韌帶受損，蜂窩織炎融合形成大膿腔，但無明顯骨質(zhì)破壞4級(jí)嚴(yán)重感染導(dǎo)致骨質(zhì)缺損、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)破壞或假關(guān)節(jié)形成，部分肢端可出現(xiàn)濕性或干性壞疽5級(jí)足大部分或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重濕性或干性壞疽糖尿病的康復(fù)護(hù)理評(píng)估糖尿病腎病評(píng)定

每年均應(yīng)做腎臟病變的篩查。最基本的是尿常規(guī)，檢查有無蛋白尿。

微量蛋白尿檢測(cè)尿白蛋白肌酐比值（UACR）。

微量蛋白尿：UACR:2.5-25mg/mmol（男），3.5-25mg/mmol（女）

大量蛋白尿：UACR持續(xù)＞25.0mg/mmol糖尿病的康復(fù)護(hù)理評(píng)估糖尿病心腦血管病變?cè)u(píng)定

心血管病現(xiàn)病史及既往史、年齡、有無心血管風(fēng)險(xiǎn)（吸煙、血脂異常、高血壓和家族史、肥胖特別是中心性肥胖）、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動(dòng)。糖尿病控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖空腹4.4-7.0非空腹＜10.0糖化血紅蛋白＜7.0血壓＜140/80總膽固醇＜4.5甘油三酯＜1.5高密度脂蛋白男＞1.0，女＞1.3低密度脂蛋白未合并冠心?。?.6合并冠心病＜1.8BMI＜24.0尿白蛋白/肌酐比男＜2.5，女＜3.5尿白蛋白排泄率＜20.0主動(dòng)有氧活動(dòng)＞150.0min/周糖尿病的康復(fù)護(hù)理原則

早期診治：明確糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷方法，及早選擇正確的治療方案

綜合康復(fù)：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖監(jiān)測(cè)和康復(fù)教育的全面康復(fù)護(hù)理

個(gè)體化方案：依據(jù)糖尿病的不同類型、不同并發(fā)癥設(shè)計(jì)不同的康復(fù)護(hù)理方案

持之以恒：康復(fù)護(hù)理不僅局限于急性發(fā)作期，而應(yīng)長期堅(jiān)持改善功能。糖尿病的康復(fù)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：①控制血糖、糾正各種代謝紊亂，促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝功能的正常化，消除臨床癥狀；②控制病情，防治并發(fā)癥，減輕各種并發(fā)癥所致的功能障礙程度，降低病人的致殘率和病死率；③保證育齡期婦女的正常妊娠、分娩和生育；④鞏固和提高糖尿病病人的飲食治療和藥物治療效果。長期目標(biāo)：①通過糖尿病教育，使病人掌握糖尿病的防治知識(shí)、必要的自我保健能力和自我監(jiān)測(cè)技能；②改善糖尿病病人的生活質(zhì)量，使之正常參與社會(huì)勞動(dòng)和社交活動(dòng)，享有正常人的心理和體魄狀態(tài)；③保證兒童、青少年的正常生長、發(fā)育；④維持糖尿病病人基本的體能和運(yùn)動(dòng)量，提高他們生活和工作能力。糖尿病的康復(fù)護(hù)理措施康復(fù)護(hù)理的任務(wù)：①觀察病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法期間的各種反應(yīng)和效果②協(xié)助康復(fù)醫(yī)師和治療師執(zhí)行和調(diào)整糖尿病運(yùn)動(dòng)處方③協(xié)調(diào)好飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的關(guān)系，及時(shí)反饋④加強(qiáng)這類病人的皮膚保護(hù)，尤其注意對(duì)足的保護(hù)⑤重視對(duì)糖尿病病人的心理康復(fù)，協(xié)助醫(yī)生開展宣傳教育糖尿病病人的康復(fù)護(hù)理措施-運(yùn)動(dòng)適應(yīng)癥：輕度和中度的2型糖尿病病人；肥胖的2型糖尿病病人為最佳適應(yīng)癥；1型糖尿病病人只有在病情穩(wěn)定、血糖控制良好時(shí)，方能進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)健康和正常發(fā)育。禁忌癥：①空腹血糖＞16.7；②反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大；③糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥；④合并急性感染、增值性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾病等。糖尿病病人的康復(fù)護(hù)理措施-運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)方式：適用于糖尿病病人的運(yùn)動(dòng)方式是低至中度的有氧運(yùn)動(dòng)。一般選擇病人感興趣、簡(jiǎn)單、易堅(jiān)持的項(xiàng)目，如步行、慢跑、登樓梯、游泳、劃船、有氧體操、球類活動(dòng)等運(yùn)動(dòng)方式，也可以利用活動(dòng)平板、功率自行車等器械來進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：靶心率，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最高心率的60％-80％。靶心率=[220-年齡]*(60％-80％)或（最高心率-安靜心率）*(60％-80％)+安靜心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)一般為40分鐘，其中達(dá)到靶心率的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間以20-30分鐘為宜，訓(xùn)練從10分鐘開始，適應(yīng)后逐漸增至30-40分鐘。以餐后30分鐘到1小時(shí)運(yùn)動(dòng)為宜。運(yùn)動(dòng)頻率：每天一次或每周3-4次。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施：包括準(zhǔn)備活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和放松活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)制定運(yùn)動(dòng)方案前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的檢查，包括病史、體格檢查和輔助檢查。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持個(gè)體化、循序漸進(jìn)和持之以恒的原則運(yùn)動(dòng)應(yīng)適量注意運(yùn)動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，密切監(jiān)護(hù)生命體征。存在糖尿病的并發(fā)癥時(shí)，尤其要重視運(yùn)動(dòng)可能帶來的危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)前后必須要有熱身運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)胰島素注射部位應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)肌群。糖尿病病人的康復(fù)護(hù)理措施-藥物治療及血糖監(jiān)測(cè)口服降糖藥和胰島素的應(yīng)用糖化血紅蛋白是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，治療初每3月檢測(cè)一次，穩(wěn)定后可每6月檢測(cè)一次。糖尿病病人的康復(fù)護(hù)理措施-健康教育健康教育是貫穿糖尿病治療始終的一項(xiàng)重要措施。糖尿病病人及家屬必須接受康復(fù)教育，與醫(yī)護(hù)人員密切配合，自己管理自己，長期自覺地執(zhí)行康復(fù)治療方案，才能取得良好的治療效果。糖尿病病人的康復(fù)護(hù)理措施-心理治療加強(qiáng)護(hù)患溝通，解除焦慮緊張心理。鼓勵(lì)親屬和朋友多給予親情和溫暖。鼓勵(lì)病人多參加糖尿病病友活動(dòng)。糖尿病并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理糖尿病足：采用綜合治療，包括內(nèi)科、介入、外科和康復(fù)治療等。①減輕足部的壓力：使用治療性鞋襪，支具的使用，拐杖和輪椅的使用②運(yùn)動(dòng)治療：下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，合適的運(yùn)動(dòng)方式，禁忌長時(shí)間行走、跑步和爬樓梯。③局部治療：清創(chuàng)，敷料包扎，局部用藥和皮膚移植等，住院手術(shù)治療④物理治療：超短波、紅外線、激光、氣壓治療、高壓氧等。⑤作業(yè)治療：步態(tài)訓(xùn)練，矯形器的使用。⑥心理治療糖尿病的康復(fù)-康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人掌握藥物的應(yīng)用方法和不良反應(yīng)觀察。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人掌握并執(zhí)行飲食治療的具體要求和措施。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人了解運(yùn)動(dòng)治療的重要性，掌握運(yùn)動(dòng)治療的具體方法和注意事項(xiàng)。自我檢測(cè)的