流行性感冒診療方案(2019年版)

附件1流行性感冒診療方案（2019年版）流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全國流感監(jiān)測結(jié)果顯示，每年10月我國各地陸續(xù)進入流感冬春季流行季節(jié)。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎疾病加重發(fā)展成重癥病例，少數(shù)危重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎疾病者等高危人群，也可發(fā)生在一般人群。為進一步規(guī)范和加強流感臨床診治工作，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在《流行性感冒診療方案（2018年版修訂版）》的基礎上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國既往流感診療經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線分鐘可滅活。56和熱敏感，。C條件下、流行病學（一）傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有1傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3?7天，兒1周。童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過二）傳播途徑流感病毒主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。在特定場所，如人群密集且密閉或通風不良的房間內(nèi)，也可能通過氣溶膠的形式傳播，需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型/系的流感病毒感染。（四）重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒后較易發(fā)展為重癥病例，應給予高度病毒重視，盡早進行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查，給予抗藥物治療。1.年齡v5歲的兒童（年齡v2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）；2.年齡》65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病惡性腫瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者[體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）大于30]； 5.妊娠及圍產(chǎn)期婦女。、發(fā)病機制及病理改變（一）發(fā)病機制甲、乙型流感病毒通過血凝素（HA）與呼吸道上皮細胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動感染。流感病毒通過細胞內(nèi)吞作用進入宿主細胞，病毒基因組在細胞核內(nèi)進行轉(zhuǎn)錄和復制，復制出大量新的子代病毒并感染其他細胞。流感病毒感染人體后，可誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應從而導致ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。（二）病理改變主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層黏膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥病例可出現(xiàn)肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡損害；合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死，急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對稱性壞死性病變；合并心臟損害時出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細胞浸潤、心肌細胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查潛伏期一般為1?7天，多為2?4天。（一）臨床表現(xiàn)°C,40主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39?可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3?4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。（二）并發(fā)癥肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、膿毒性休克等肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?，心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡的風險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。膿毒性休克主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等。三）實驗室檢查1.血常規(guī)：外周血白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低?？捎刑扉T冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、2.血生化：乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂休克病例血乳酸可升高。重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指動脈血氣分析：3.數(shù)下降，酸堿失衡。4.腦脊液：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正?；蛏?；急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。5.病原學相關檢查：（1）病毒抗原檢測：病毒抗原檢測可采用膠體金法和免疫熒4光法?？乖瓩z測速度快，但敏感性低于核酸檢測。病毒抗原檢測陽性支持診斷但陰性不能排除流感。2）病毒核酸檢測：病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多重PCR熒光定量PCR法可檢測呼吸道標本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對重癥患者，檢測下呼吸道（痰或氣管抽取物）標本更加準確。（3）病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標本培養(yǎng)分離出流感病毒是流感診斷的金標準。但由于病毒培養(yǎng)周期較長，生物安全條件要求高，不建議應用于臨床診療。（4）血清學檢測：IgG抗體水平恢復期比急性期呈4倍或以上升高有回顧性診斷意義。IgM抗體檢測敏感性較低，不建議常規(guī)使用。（四）影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見對稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部（第四腦室、中腦水管腹側(cè)）和小腦髓質(zhì)等。五、診斷主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。5（一）臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性：流感病毒核酸檢測陽性。流感抗原檢測陽性。流感病毒培養(yǎng)分離陽性。急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。六、重癥與危重病例（一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例持續(xù)高熱〉3天，伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰，或胸痛；2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；合并肺炎；原有基礎疾病明顯加重；需住院治療的其他臨床情況。（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例1.呼吸衰竭；急性壞死性腦?。?.3.膿毒性休克；4.多器官功能不全；出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的病原學證據(jù)。（二）其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應部位。流感病原學檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎包括細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、非流感病毒性肺炎真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。八、治療（一）基本原則1.對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。住院治療標準（滿足下列標準任意1條）：（1）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（2）符合重癥或危重流感診斷標準。非住院患者居家隔離，保持房間通風，佩戴口罩。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療4.可減輕癥狀減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在有細菌感染指征時使用抗菌藥物。合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。辨證使用中醫(yī)藥。（二）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度采用適當?shù)姆绞竭M行氧療。三）抗病毒治療1.抗流感病毒治療時機重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予經(jīng)驗性抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間；發(fā)病時間超過48小時的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48小時內(nèi)，充分評價風險和收益后，再考慮是否給予抗病毒治療。2.抗流感病毒藥物我國目前上市的藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。（1）神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲型、乙型流感均有效，包括以下幾種：奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲以下兒童推薦劑量：0?8月齡，每次3.0mg/kg，每日2次；9?11月齡，每次3.5mg/kg，每日2次。1歲及以上年齡兒童推薦劑量：體重不足15kg者，每次30mg,每日2次；體重15?23kg者，每次45mg，每日2次；體重23?40kg者，每次60mg，每日2次；體重大于40kg者，每次75mg,每日2次。療程5天，重癥患者療程可適當延長。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。扎那米韋（吸入噴霧劑）：適用于成人及7歲以上青少年，用法：每次10mg,每天2次（間隔12小時），療程5天。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者用藥后發(fā)生支氣管痙攣的風險較高,應慎用。帕拉米韋：成人用量為300?600mg,小于30天新生兒6mg/kg,31?90天嬰兒8mg/kg,91天?17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注,每日1次,1?5天,重癥患者療程可適當延長。（2）血凝素抑制劑阿比多爾：可用于成人甲、乙型流感的治療。用量為每次200mg,每日3次，療程5天。我國臨床應用數(shù)據(jù)有限，需密切觀察療效和不良反應。（3）M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：針對甲型流感病毒，但對目前流行的流感病毒株耐藥，不建議使用（四）重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官保護和功能支持。低氧血癥或呼吸衰竭是重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)，需要密切監(jiān)護，及時給予相應的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導管高流量氧療、無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機械通氣等。對難治性低氧血癥患者，可考慮使用體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。對于重癥流感患者，抗病毒治療療程尚不明確，有條件的醫(yī)院可根據(jù)核酸檢測結(jié)果適當延長抗病毒治療時間。不推薦雙倍劑量或聯(lián)合應用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。重癥流感患者常合并細菌或真菌感染，需密切關注病情變化，積極留取標本送檢病原學，及時、合理應用抗細菌或抗真菌藥物。合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時應給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對癥處理；急性壞死性腦病無特效治療，可給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。五）中醫(yī)治療1.輕癥辨證治療方案。（1）風熱犯衛(wèi)。主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風解表，清熱解毒?；痉剿帲恒y翹散合桑菊飲加減。銀花15g連翹15g桑葉10g菊花10g6g10g竹葉牛蒡子15g桔梗蘆根30g3g生甘草3g薄荷（后下）煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g;咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g;腹瀉加黃連6g、木香3g；咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）清開靈顆粒（膠囊、軟膠囊、片、口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（2）熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。基本方藥：麻杏石甘湯加減。1030g知母10g生石膏炙麻黃5g（先煎）杏仁10g15g黃芩浙貝母10g桔梗10g柴胡15g 10g生甘草400毫升，每次口服200毫升，煎服法：水煎服，每劑水煎2劑，每6日12次；必要時可日服小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃（后下）6g；持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊（顆粒）、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。2.重癥辨證治療方案。（1）毒熱壅肺主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。治法：解毒清熱，瀉肺活絡?；痉剿帲盒壮袣鉁訙p。（）40g杏仁9g知母10g生石膏炙（）先煎麻黃6g葶藶子黃芩10g魚腥草15g 10g浙貝母6g10g青蒿15g赤芍10g生大黃（后下）3g生甘草毫升，200毫升，每次口服煎服法：水煎服，每劑水煎4001日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。11加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g（分沖）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數(shù)。治法：益氣固脫，清熱解毒?；痉剿帲簠⒏綔訙p6g黃連10g金銀花生曬參15g（先煎）炮附子20g10g生大黃6g青蒿15g山萸肉15g枳實1毫升，400毫升，每次口服200煎服法：水煎服，每劑水煎日次，每次2次；必要時可日服2劑每6小時口服1200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注?；謴推诒孀C治療方案。3.氣陰兩虛，正氣未復。主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。治法：益氣養(yǎng)陰?；痉剿帲荷硡Ⅺ滈T冬湯加減。10g麥冬15g15g浙貝母五味子10g沙參10g10g青蒿杏仁10g炙枇杷葉焦三仙各10g200400毫升，每次口服1毫升，煎服法：水煎服，每劑水煎日200次，每次小時口服6劑，每次；必要時可日服221毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。12注:1.妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn)，并應注意劑量，中病即止。2.兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無兒童適應證的中成藥不宜使用。九、醫(yī)院感染控制措施（一）落實門急