老年EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤課件

老年EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤南京軍區(qū)總醫(yī)院血液科1DLBCL是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病DLBCL在臨床表現(xiàn)、治療和長期轉(zhuǎn)歸存在很大差異時間(月)1088472482409660361200.20.40.60.81.0生存率無復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)PR早期復(fù)發(fā)無效彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤患者首次治療后緩解結(jié)果(基于GELA)KwakJY.KoreanJInternMed2012;27:369-377.2專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考確定高危DLBCL的臨床、形態(tài)和生物學(xué)特點TheInternationalPrognosticIndex(IPI)AgeGeneExpressionProfilingMycbreaks,DHandTripleHitsMorphologicsubtypeAge-relatedEBV-associatedB-cellLymphoproliferativeDisordersCNSDisease3R-CHOP治療不同IPI評分DLBCL患者IPI評分系統(tǒng)有效的區(qū)分了不同預(yù)后結(jié)果的患者利妥昔單抗治療各IPI預(yù)后風(fēng)險患者的生存都顯著高于無利妥昔單抗治療，即使是預(yù)后不良的患者也有生存獲益，P<0.0001SallesG,etal.Blood.2011Jun30;117(26):7070-8.r-CHOP組c-CHOP組e-CHOP組5專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考利妥昔單抗顯著改善GCB和非GCB-DLBCL患者的生存一項回顧性分析了243例DLBCL患者，其中131例接受R-CHOP治療，112例接受CHOP治療，患者按照GCB以及非GCB分層進(jìn)行生存評估利妥昔單抗的加入顯著延長了3年OS(42%vs77%;P<0.001)，GCB-DLBCL和非GCB-DLBCL的患者都有OS獲益GCBR-CHOPCHOPP值3年OS85%52%<0.001non-GCBR-CHOPCHOPP值3年OS69%33%<0.0011.00.80.60.40.20.00246810P<0.001時間(年)1.00.80.60.40.20.00246810P<0.001時間(年)OSOSFuK,etal.JClinOncol2008;26:4587-4594.6專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考R-CHOPvsCHOP治療Double-Hit淋巴瘤R-CHOP具有改善BCL2/MYC淋巴瘤生存獲益的趨勢，但因接受R-CHOP人數(shù)較少，結(jié)果還有待進(jìn)一步研究BCL2+/MYC+不同方案生存曲線R,rituximab;HD,大劑量化療伴或不伴干細(xì)胞移植;P,palliative.p<0.0005累積存活(年)0.000.20.40.60.81.024681012HD,n=6P,n=4R-CHOP,n=11CHOP,n=23JohnsonNA,etal.Blood2009;114(11):2273-2279.7專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考DLBCL復(fù)發(fā)和難治的定義DLBCL早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)的定義：前利妥昔單抗時代傾向從明確診斷開始的12個月為界限，而利妥昔單抗時代傾向從明確診斷開始的5年為界限早期復(fù)發(fā)患者：<12個月復(fù)發(fā)的患者/<5年復(fù)發(fā)的患者晚期復(fù)發(fā)患者：>12個月復(fù)發(fā)的患者/>5年復(fù)發(fā)的患者難治性DLBCL的定義誘導(dǎo)治療后病灶大小減小<50%誘導(dǎo)治療后出現(xiàn)新病灶1.GuglielmiC,etal.JClinOncol1998;16:3264-3269.2.FriedbergJW.HematologyAmSocHematolEducProgram2011;2011:498-505.8專業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)人士參考2013年5月入院體格檢查：雙側(cè)頸部、腋下和腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)，以右頸部和右腹股溝明顯，最大淋巴結(jié)約4cm＊4cm肝脾不大心肺正常實驗室檢查：

LDH

418u/L1012淋巴結(jié)活檢右頸部淋巴結(jié)活檢：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤免疫組化：CD20+、CD79a+++、Pax-5+、Bcl-2+、CD30+、CD10-、Bcl-6-、Mum-1+++，Ki-67

80%。符合非生發(fā)中心型(non-GCB)骨髓細(xì)胞學(xué)和活檢病理學(xué):正常最后診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，non-GCB型，IIIB期，IPI高中危組14治療入院后持續(xù)高熱，最高體溫40.2℃R-EPOCH方案(2013-6-2)美羅華：600mgd1

依托泊苷450mg

長春地辛4.2mg吡喃阿霉素90mg96小時持續(xù)靜滴強(qiáng)的松100mgd1-5環(huán)磷酰胺1.2gd515化療第三天體溫正?；熀蟮?天：WBC0.4×109/L,PLT28×109/L化療后二周復(fù)查頸部等淺表淋巴結(jié)明顯縮小胸部CT：胸腔積液較前明顯減少2013-6-24

第二療程R-EPOCH16第二療程結(jié)束后第11天再次發(fā)熱，頸部淋巴結(jié)明顯腫大2013-7-15改用硼替左米＋GDP方案

硼替左米2.5mg（1.3mg/m2)

d1,4

吉西他濱1.8g

d1,8

順鉑120mg

d1

地塞米松40mg

d1-42013-8-2硼替左米＋GDP方案

硼替左米3mg(1.6mg/m2)

d1,4

余劑量同前17化療結(jié)束后約2周頸部和股溝淋巴結(jié)再次腫大LDH再次從上次化療后的242u/L升至566u/L.再次高熱，體溫最高40.6℃2013-8-24和2013-9-20換用楷萊治療

環(huán)磷酰胺1.0gd1

0.8gd8

楷萊40mgd1,d8

長春地辛4mgd1,d8

強(qiáng)的松100mgd1-1418R-EPOCH×2，B-GDP×2，CDOP×2未完全緩解難治DLBCL難治原因？20原位雜交檢測腫瘤細(xì)胞EBER：陽性IHC:

myc-FISH：myc-，BCL-2-診斷：老年EBV陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（EBV-positiveDLBCLoftheelderly）212008

WHO分類DiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL),NOS

T-cell/histiocyte-richlargeB-celllymphoma

PrimaryDLBCLoftheCNS

PrimarycutaneousDLBCL,legtype

EBV-positiveDLBCLoftheelderly(全部DLBCL的8-10%）

DLBCLassociatedwithchronicinflammation23定義：(1)ageolderthan50years(2)noclinicaland/orlaboratoryevidenceofimmunodeficiency(3)diffuselargecellmorphologywithpositiveexpressionofCD20(4)EBV-encodedRNA（EBER）positivityinthetumor

cells242627283031秘魯病例2002－2009年間共199例DLBCL，其中28例EBV陽性EBV-positivediffuselargeB-celllymphomaoftheelderly:AcaseseriesfromPeru.Am.J.Hematol.86:663–667,201132333435CD30expressioncombinedwithEBVconferredaninferior

outcome病例732

DLBCL其中28

EBV＋（4%）治療R-CHOP隨訪42.1月四組EBER+/CD30+

EBER-/CD30-

EBER+/CD30-

EBER-/CD30+PrevalenceandClinicalImplicationsofEpstein–BarrVirus

InfectioninDeNovoDiffuseLargeB-CellLymphomain

WesternCountries.ClinCancerRes;2014,20(9);2338–2349.363738老年EBV陽性DLBCL治療尚無針對性的治療方法R-CHOP或CHOP仍是主要治療方法硼替左米：體外證實能誘導(dǎo)EBV轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞凋亡丙戊酸（valproicacid）或苯丁酸（arginine

Butyrate）聯(lián)合更昔洛韋：Bortezomib聯(lián)合ganciclovir39Noveltherapeuticapproaches1.EBV-specificadoptiveimmunotherapy2.miRNA-targetedtherap