老年惡性室性心律失常的藥物治療課件

老年惡性室性心律失常的藥物治療盧才義，王士雯解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所1惡性室性心律失常的界定室律≥230bpmQRS形態(tài)Mutiform穩(wěn)定性Accelerated血流動力學(xué)狀況Unstable無統(tǒng)一標準，目前根據(jù)經(jīng)驗從以下4個方面判斷：2常見病因冠心病，尤其合并有心肌梗死時發(fā)生率明顯上升。各種類型心肌病，尤其合并有心功能不全時，目前在我國由此引發(fā)的惡性心律失常超過了心肌梗死。電解質(zhì)紊亂無器質(zhì)性心臟病證據(jù)

ECG正常ECG異常長QT綜合征Brugada綜合癥特發(fā)性室速3危險分層（二）低危1.無器質(zhì)性心臟病，左心EF值正常。2.心電圖正常。沒有昏厥史。3.電生理檢查時早搏刺激可以誘發(fā)持續(xù)性或非持續(xù)性VT，普魯卡因胺有效。4.發(fā)作時表現(xiàn)為持續(xù)性或非持續(xù)性VT,不伴有流動力學(xué)障礙。

血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定是最為關(guān)鍵的指標5室速的臨床類型（一）根據(jù)形態(tài)結(jié)合持續(xù)時間分為4類：

單形持續(xù)性，單形非持續(xù)性，

多形持續(xù)性，多形非持續(xù)性。根據(jù)機制結(jié)合病因分類：器質(zhì)性心臟病室速，多為折返所致,VT也多為單形性。多發(fā)生于：急性心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、通道疾病等所引起的VT，機制較為復(fù)雜，有自律性增加、觸發(fā)活動、特殊折返等機制所致，VT多為多形性，在臨床上區(qū)分起來比較困難。6根據(jù)危險程度分類：

良性VT，一部分沒有器質(zhì)性心臟病證據(jù)，表現(xiàn)為室早或非持續(xù)性VT，沒有預(yù)后意義，另一部分有器質(zhì)性心臟病，有獨立的預(yù)后意義，多見于冠心病和心肌病。

惡性VT，能引起血流動力學(xué)障礙或暈厥，多有器質(zhì)性心臟病，可以是單形性也可以是多形性的，不穩(wěn)定，頻率逐漸加速惡化為室性撲動或顫動。室速的臨床類型（二）7藥物的分類和作用機制（一）I類直接的膜作用，阻止內(nèi)向快鈉內(nèi)流（INa），根據(jù)其與同道蛋白結(jié)合、解離的動力學(xué)分不同為：

IA類抑制動作電位0相上升速率（Vmax），延緩傳導(dǎo)和復(fù)極。包括奎尼丁、普魯卡因酰胺、丙吡胺。

IB類對正常組織的Vmax無影響，但可抑制異常纖維Vmax縮短復(fù)極時間。包括利多卡因、美西律、苯妥英鈉。

IC類顯著抑制Vmax，顯著減緩傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小。包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。8藥物治療策略1.根據(jù)非侵入性方法選擇個體化的AAD治療。主要是抑制動態(tài)心電圖中PVC。2.根據(jù)侵入性方法選擇個體化的AAD治療。主要抑制程控電刺激誘發(fā)的VT。3.經(jīng)驗性應(yīng)用β受體阻滯劑。4.經(jīng)驗性應(yīng)用胺碘酮。10穩(wěn)定VT的治療原則（二）多形性VTQT間期正常QT間期延長（TdP）改善缺血糾正電解質(zhì)紊亂β受體阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺索它洛爾給藥超速抑制先天性者鎂劑異丙腎利多卡因苯妥英鈉同步直流電復(fù)律失敗糾正電解質(zhì)紊亂β受體阻滯劑失敗，且心功能受損12血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT/VF治療治療原則立即電擊終止，VT同步直流電復(fù)律VF非同步除顫無脈搏VT或心臟驟停VF連續(xù)電擊3次

360W300W200W出現(xiàn)電擊抵抗：胺碘酮150～300mgiv后，360W電擊。14惡性室性心律失常的治療（一）1.近年來大規(guī)模的臨床試驗（AVID、CIDS、CASH、MADIT、MUSTT）證實ICD可以顯著降低總死亡率，治療惡性心律失常，預(yù)防心源性猝死的效果明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，是惡性心律失?；颊叩氖走x治療方法。藥物治療用于沒有經(jīng)濟條件或不接受ICD治療的患者，或與ICD合用減少發(fā)作次數(shù)或是發(fā)作的頻率減慢而利于抗心動過速起搏終止。最常用的藥物是胺碘酮和索它洛爾。2.藥物治療首選胺碘酮，負荷量一般為7克，維持量200-300mg/d，體重較大者須根據(jù)療效適當(dāng)增加負荷量或維持量，減量不宜過早或過快，否則容易復(fù)發(fā)，服藥半年后開始減量比較合適，每2-3個月減一次。15惡性室性心律失常的治療（二）3.毒副作用肺和甲狀腺定期檢查，胸片和甲功檢查至少1次/半年。T3改變或肺間質(zhì)病變是立即停藥指征。單純T4或TSH改變不一定需馬上停藥，嚴密觀察。4.次選藥物：索他洛爾。心功能正常患者可選，一般用量160-320mg/d，分兩次。QT間期超過0.5S或用藥前的25%時是停藥指征，否則易引起TdP。注：1.CAST試驗結(jié)果表明，I類藥物增加冠心病心律失常病人的總死亡率，故這類病人不宜選用I類藥物。2.非冠心病人如無心功能不全，在不適合用胺碘酮或索他洛爾，或因毒副作用被迫停藥后可以試用I類藥。16VT/VF：有復(fù)發(fā)傾向，后果嚴重，因此對VT/VF的高?；颊?，應(yīng)采取一級或二級預(yù)防一級預(yù)防藥物ICDEMIAT-歐洲心梗胺碘酮試驗CAMIAT-加拿大心梗胺碘酮試驗GESICA-阿根廷心衰心律失常試驗CHF-STAAT-心衰心律失常試驗結(jié)果提示：胺碘酮使患者獲益，心律平、氟卡尼等應(yīng)被放棄MADIT-多中心除顫器植入試驗結(jié)果優(yōu)于胺碘酮惡性室性心律失常預(yù)防治療試驗（一）17二級預(yù)防

AVIDAAD與ICD比較試驗

CASH漢堡心臟驟停研究

CIDS加拿大ICD植入試驗防止遠期猝死療效：ICD優(yōu)于AAD防止遠期猝死療效：胺碘酮優(yōu)于其他藥物結(jié)果惡性室性心律失常預(yù)防治療試驗（二）18遠期預(yù)防藥物治療消融治療ICD單純藥物預(yù)防↓聯(lián)合ICD↑↑↑探索階段單純ICD或聯(lián)合藥物↑↑VT消融↑↑↑VF消融↑VT/VF終止后的遠期治療-方法與策略

20VT/VF終止后的遠期治療（一）藥物選擇藥物預(yù)防:取決于（1）心律失常的類型；（2）基礎(chǔ)心臟疾?。唬?）左心室功能；（4）合并存在的疾患。

無器質(zhì)性心臟病證據(jù)：RVOT-VT選用β受體阻滯劑，LV-VT選用異搏定。與缺血有關(guān)的VT:IA類（普魯卡因胺）、IB類（美西律）、IC類（普羅帕酮）、III類（胺碘酮、索他洛爾）。遠期預(yù)防的一線藥物：首選胺碘酮。胺碘酮的優(yōu)勢在于：不影響心功能、抗缺血作用、β受體阻滯作用、促心律失常作用最小。21ICD植入的指征：ACC/AHA/NASPE2002指南三大類：I類即明確適應(yīng)癥，ICD的使用肯定有效或肯定是患者獲益；II類即相對適應(yīng)癥，ICD的使用可能有效或是患者獲益；III類即非適應(yīng)癥或禁忌癥（略）。

對于冠心病MI患者、DCM、HCM、Brugada綜合征、LQTS、特發(fā)性VF患者，凡是有過VT/VF發(fā)作的病史，在今后2年的復(fù)發(fā)率為30%～50%。AVID、CASH、CIDS、MADIT、CABG-PATCH、MADITII、MUST等臨床試驗證實ICD能有效地終止VT/VF發(fā)作，約占98%。療效遠優(yōu)于單純的藥物預(yù)防。VT/VF終止后的遠期治療（三）ICD23一級預(yù)防：ICD與AAD(主要是胺碘酮)預(yù)防VT/VF作用比較MADIT(1990-1996)MUSTT(1990-1996)CABG-PATCH(1990-1997)MADIT-II(1997-2001)方案

樣本大小入選標準AAD死亡率ICD死亡率P值ICD常規(guī)AAD

196有MI史，EF<35%，無癥狀性NSVT，EPS誘發(fā)出VT

38.6%(2.25年)15.8%(5年后)0.009ICDEP指導(dǎo)AAD無AAD704CAD，EF≤40%，無癥狀性NSVT，MI或PCI后≥4天，EPS誘發(fā)出VT42%(5年后).無AAD48%24%（5年后）<0.001ICD常規(guī)AAD

900CABG者,EF≤36%，SAECG(+)24%(4年后)27%(4年后)0.064ICD常規(guī)AAD

1232

MI后CHF，EF<30%19.8%(20月后)14.2%(20月后)RRR↓31%0.0524結(jié)論在遠期預(yù)防治療上，如果猝死高危患者有條件，宜首選植入ICD，或者ICD合并胺碘酮治療。對于無條件的高危患者，應(yīng)當(dāng)選用胺碘酮防治掌握ICD植入的時機，對預(yù)后至關(guān)重要，當(dāng)病人的心功能極差時（<0.2），植入ICD后病人獲益并不明顯！26室性心律失常主要臨床試驗回顧BASIS(1990，巴塞爾MI后抗心律失常試驗)

目的：AAD對MI后VT所致病死率的影響；結(jié)論：MI后預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可顯著降低12個月病死率達62%。CASCADE(1993，西雅圖心臟停搏AAD評價試驗)

目的:在VF高?；颊呷褐校容^胺碘酮與其他AAD的療效；結(jié)論：在院外心室顫動的幸存者中應(yīng)用胺碘酮可顯著降低VT/VF發(fā)生率，6年隨訪心臟性存活改善33%，顯著優(yōu)于其他AAD。273.CASH(1993，漢堡心臟停搏研究)

目的：在VT/VF高危人群的幸存者中，比較Metolol、Amiodarone、Propatone和AICD對病死率的影響；結(jié)論：在隨訪至第11個月Propatone即顯著增加猝死發(fā)生率，試驗被迫提前終止。4.CASTI(1991,心律失常抑制試驗I)

目的：確定氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪對MI猝死發(fā)生率的影響；結(jié)論：MI后應(yīng)用氟卡尼或恩卡尼顯著增加心臟性死亡發(fā)生率，比安慰劑組高2.64倍。5.CASTII(1992,心律失常抑制試驗II)

目的：確定MI后應(yīng)用莫雷西嗪對猝死發(fā)生率的影響；結(jié)論：無效或增加MI患者猝死發(fā)生率。28

總之，心律失常藥物臨床試驗研究結(jié)果提示：多數(shù)I類藥物對預(yù)防惡性VT/VF而言，療效較差，或反而增加猝死發(fā)生率。II類藥物已公認可有效降低MI后患者的總死亡率和猝死率，但對惡性室性心律失常高危人群的療效，目前研究資料不多。III類藥物，尤其是胺碘酮療效評估的臨床試驗較多，對VT/VF高危人群，胺碘酮是目前藥物治療選擇中的首選。Ⅳ類藥物，迄今為止尚無鈣通道阻滯劑治療VT/VF的前瞻性臨床研究?？偟闹v該類藥對惡性室性心律失常可能不太重要。30NextVT治療流程圖

VTCAD:EF≤30ICDVT-NSCAD:EF>401.βBlocker2.AADCAD:EF≤40EPSNOVT-S:1.βBlocker2.AADVT-SICDCardiacArrestSurvivor(VT/VF)Rever-sibleCauseNo