破傷風(fēng)田肖依課件

破傷風(fēng)

普外科田肖依定義破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后，生長繁殖、產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。

破傷風(fēng)的病原菌是破傷風(fēng)桿菌。它是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。不能侵入正常的皮膚和粘膜，破傷風(fēng)桿菌通過皮膚或黏膜的傷口侵入，但引起臨床癥狀的不是菌株，而是破傷風(fēng)桿菌繁殖時所產(chǎn)生的外毒素。一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。所以被破傷風(fēng)桿菌污染的傷口，只在具有此菌繁殖的無氧條件，同時人體又缺乏特異性免疫力時，才能發(fā)生破傷風(fēng)。破傷風(fēng)桿菌的特性破傷風(fēng)桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜

破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生的痙攣毒素是一種蛋白，對神經(jīng)有強親和力，它在釋出后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動相反的方向，向上傳遞，最終進(jìn)入脊髓前角或腦干的運動神經(jīng)核。毒素到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，使灰質(zhì)中突觸小體膜不能釋放抑制性傳遞介質(zhì)，使α運動神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性而增強興奮性，即使輕微的刺激，也能引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣。致病機制

外毒素

局部傷口末梢神經(jīng)軸索脊髓前角和延髓腦干組織封閉抑制性突觸阻止了上、下神經(jīng)元之間的正常抑制性沖動的傳遞伸、屈肌同時強烈收縮破傷風(fēng)外毒素痙攣毒素溶血毒素全身橫紋肌強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐脊髓前角灰質(zhì)和腦干運動神經(jīng)核阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制血壓心率大汗血液循環(huán)淋巴系統(tǒng)局部組織壞死心肌損害破傷風(fēng)的病理生理破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)（1）潛伏期（2）前驅(qū)期（3）發(fā)作期（4）后期（2）前驅(qū)期：一般1～2天，患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便；傷口往往干陷無膿，周圍皮膚暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽制感。（4）后期：因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡?；蛞蚝粑÷楸砸鹬舷ⅰ⑿募÷楸陨踔列菘?、心搏驟停而危及生命。病程一般3～4周，嚴(yán)重者可達(dá)6周以上。這是怎么了？除可發(fā)生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可發(fā)生下列并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

主要為呼吸困難，窒息是主要死因。在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)咳痰困難，呼吸道不暢，易繼發(fā)肺不張和肺炎。水電解質(zhì)失衡

呼吸道不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒。肌痙攣，缺氧和禁食后體內(nèi)代謝不全，使酸性代謝產(chǎn)物淤積，造成代謝性酸中毒。由于進(jìn)食困難和補充不足，常有低血鉀，由此引起腹脹。且多汗也可加重離子失衡。心動過速

.缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過久可導(dǎo)致心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心臟停跳。

可能發(fā)生的并發(fā)癥(三)實驗室及其他檢查水、電解質(zhì)平衡紊亂。若合并肺部感染，可見血白細(xì)胞計數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例增高。傷口滲出物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)有破傷風(fēng)桿菌。由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時診斷不難，故作臨床診斷時不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。心理狀態(tài)病人常有恐懼感、瀕死感。孤獨感、無助感、悲傷感。清除毒素來源進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織和異物，敞開傷口以利引流，并用3%過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和經(jīng)常濕敷注意：如原發(fā)傷口在發(fā)病時已愈合，則一般不需進(jìn)行清創(chuàng)中和游離的毒素使用破傷風(fēng)抗毒素可中和游離毒素控制和解除痙攣是治療的重要環(huán)節(jié)。可使用水合氯醛、苯巴比妥鈉、地西泮或冬眠合劑Ⅰ號等治療原則防治并發(fā)癥一般護(hù)理環(huán)境要求：單間、安靜、避光、隔離減少外界刺激：謝絕探視、治療和護(hù)理操作盡量安排在使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮作用30分鐘內(nèi)集中進(jìn)行常規(guī)吸氧盡量不搬動病人護(hù)理措施嚴(yán)格消毒隔離制度接觸病人時須穿隔離衣、戴帽子、口罩、手套；身體有傷口時，不能進(jìn)入病室工作謝絕探視病人治療或換藥用器械及敷料均須專用。使用后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小時以上，洗凈后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。傷口敷料應(yīng)焚毀。室內(nèi)用品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，嚴(yán)防交互感染傷口護(hù)理傷口未愈者，必須徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開傷口，用3％過氧化氫或1：1000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷，消除無氧環(huán)境，控制破傷風(fēng)桿菌生長繁殖。傷口已愈合者，不必特殊處理。遵醫(yī)囑使用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)中和血液中的游離毒素。首次劑量2萬～5萬U加入5％葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈緩慢滴注，以后每日1萬～2萬U作肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共3～6日?；蛴萌梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白，深部肌內(nèi)注射1次，劑量為3000—6000U。目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達(dá)5%～30%的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。

中和游離毒素TAT：本品系由破傷風(fēng)類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑。含特異性抗體，具有中和破傷風(fēng)毒素的作用，破傷風(fēng)免疫球蛋白是用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風(fēng)疫苗免疫的健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病毒制成。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物。是治療和護(hù)理的中心環(huán)節(jié)。對病情較輕者，地西泮、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛；對病情較重者，則可使用冬眠合劑I號(氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶)，用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸和血壓。做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠藥物的劑量。對抽搐頻繁且用上述藥物不能控制者，在氣管切開及控制呼吸的條件下，遵醫(yī)囑使用硫噴妥鈉和肌松弛劑。地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達(dá)唑侖；氯丙嗪（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴(yán)重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。

控制和解除痙攣

加強營養(yǎng)重癥破傷風(fēng)患者由于反復(fù)抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的進(jìn)食和吞咽困難，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體液不足，在抽搐間歇應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的流食，少量多餐，以免發(fā)生嗆咳、誤吸，對癥狀嚴(yán)重不能進(jìn)食者，可在鎮(zhèn)靜藥物控制痙攣下或氣管切開術(shù)后，置胃管進(jìn)行鼻飼，或進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，以滿足機體的需要。發(fā)熱的護(hù)理破傷風(fēng)患者易引起傷口混合感染和肺部感染，從而引起發(fā)熱甚至高熱，在合理應(yīng)用抗生素的同時，配合物理降溫，如頭戴冰帽，頸部、大血管處冰敷或使用降溫毯，盡量避免酒精浴、溫水浴，以免引起或加重抽搐。加強基礎(chǔ)護(hù)理破傷風(fēng)患者生活多不能自理，應(yīng)加強基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，防止口腔潰瘍和褥瘡的發(fā)生，床兩旁使用護(hù)欄，防止發(fā)生墜床，置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)，防止肌腱斷裂和骨折，應(yīng)用牙墊避免舌咬傷?；颊叱Ｒ虬螂桌s肌痙攣而導(dǎo)致尿潴留，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并做好外陰部及導(dǎo)尿管的護(hù)理。終末消毒病人解除隔離，出院時沐浴更衣，進(jìn)行消毒處理，病室相對溫度18℃以上，濕度60%以上，用40%甲醛（12ml/m3）加熱熏蒸，密閉24小時后通風(fēng)，室內(nèi)各種用物1%過氧乙酸擦抹，被服暴曬4～6小時，死亡病人尸體應(yīng)用0.1～0.2%過氧乙酸噴灑或擦拭全身，進(jìn)行徹底終末消毒處理。在配合控制痙攣的同時，多與病人溝通，鼓勵病人敘述心理反應(yīng)，及時給予心理疏導(dǎo)，減輕、消除病人