-壓瘡的護(hù)理課件

壓瘡的分期與描述ICU程亞麗2016年5月20日

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的概念。2、熟悉壓瘡發(fā)生的原因。3、熟悉壓瘡的好發(fā)部位。4、熟練掌握壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)。5、掌握壓瘡的上報(bào)方法。壓瘡的概念

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的上報(bào)方法課程內(nèi)容壓瘡分期淤血紅潤(rùn)期

炎性浸潤(rùn)期潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻。此期皮膚的完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。1.淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ度壓瘡）

2.炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度壓瘡）

損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

3、潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）淺度潰瘍期：

表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋，潰瘍形成

壓瘡的國(guó)際分期方法

NUPAP（2007）標(biāo)準(zhǔn)分期：可疑深部組織損傷其期

I期壓瘡

II期壓瘡

III期壓瘡

IV壓瘡難以分期的壓瘡可疑深部組織損傷期與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、局部硬結(jié)、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷

I期壓瘡在骨隆突處的皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑受損部位與周?chē)噜徑M織比較，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)II期壓瘡表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍也可表皮完整或已破潰的含血清的水皰III期壓瘡全皮層缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但組織缺失的深度不明確可有潛行和竇道IV期壓瘡全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行或竇道可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭或肌腱IV期壓瘡難以分期的壓瘡全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期難以分期的壓瘡壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因外源性因素

—壓力

—剪切力

—摩擦力

—潮濕內(nèi)源性因素

—感覺(jué)

—營(yíng)養(yǎng)

—組織灌注狀態(tài)

—體重

—體溫

—年齡

—吸煙

—精神心理因素壓瘡的三力作用損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害內(nèi)源性因素1.感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死2.營(yíng)養(yǎng)

血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍內(nèi)源性因素3.組織灌注狀態(tài)4.年齡5.體重6.體溫7.吸煙8.精神心理因素

精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷壓瘡的描述案例患者，男，22歲，因車(chē)禍致頭部多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷，全身多處擦傷于7月31日22：10入院，神志呈昏迷狀入院診斷：多發(fā)腦挫裂傷，右側(cè)顳部硬膜下血腫，右多發(fā)性肋骨骨折，肺部挫傷8月7日20：00發(fā)現(xiàn)右足跟外側(cè)有一2*3cm壓紅，壓之不褪色請(qǐng)?jiān)u分，右足跟外側(cè)屬于壓瘡哪一期？如何描述？答案揭曉:1、評(píng)分：8分依據(jù)如下：感覺(jué)：1完全受限潮濕：3潮濕活動(dòng)：1臥床不起活動(dòng)能力：1完全不能營(yíng)養(yǎng)：1極差摩擦力、剪力：1有2、右足跟外側(cè)屬于壓瘡炎癥浸潤(rùn)期3、右足跟外側(cè)有一2*3c