急性腎功能衰竭課件

急性腎功能衰竭的監(jiān)護(hù)解放軍第五醫(yī)院ICU李榮2021年5月5日

目標(biāo)急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理急性腎衰竭〔Acuterenalfailure,ARF〕腎功能在短時間內(nèi)急劇下降代謝廢物蓄積、尿量減少水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理急性腎衰竭的病因分類腎前性〔腎臟低灌注〕一般無腎小管組織學(xué)損傷腎實質(zhì)性〔腎臟本身疾病〕急性腎小管壞死〔acutetubularnecrosis,ATN〕占50%腎后性〔尿路梗阻〕從腎盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻 腎前性腎性腎后性腎前性ARF絕對血容量缺乏相對血容量缺乏腎內(nèi)血流動力學(xué)改變尿路梗阻，排尿不暢輸尿管膀胱輸尿管擴(kuò)張腎盂積水腎后性ARF尿路結(jié)石、雙側(cè)腎盂積液、前列腺增生腫瘤腎性ARF有毒植物生物毒素腎毒性藥物造影劑損害急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理腎小管因素腎小管液反漏腎血流動力學(xué)異常發(fā)病機制急性腎小管壞死腎小球通透性改變從基底膜剝脫壞死細(xì)胞阻塞管腔腎小管因素原尿腎小管上皮細(xì)胞受損腎血管因素Ca2+ETATIINOPGE2PGI2腎血流量下降

腎內(nèi)血流重新分布腎小球濾過減少

急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理臨床表現(xiàn)起始期維持期恢復(fù)期臨床分期多重致病因素打擊最初無實質(zhì)性腎損傷可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)假設(shè)損傷加重，GFR下降

起始期

少尿、腎損害全身多系統(tǒng)受累水電解質(zhì)酸堿失衡維持期尿量改變：少尿：＜400ml/24h無尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h

代謝性酸中毒生成過多、排酸減少高鉀血癥組織分解、排鉀減少低鈉血癥水潴留、稀釋性低鈉

水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

并發(fā)癥血液消化

呼吸循環(huán)神經(jīng)惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血

消化系統(tǒng)咳嗽、咳痰

胸痛、憋氣呼吸困難

呼吸系統(tǒng)

心力衰竭

肺水腫心律失常

循環(huán)系統(tǒng)

意識障礙、昏迷

抽搐、躁動神經(jīng)系統(tǒng)

出血傾向

貧血血液系統(tǒng)恢復(fù)期腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)腎小球濾過率逐漸恢復(fù)尿量增多、多尿期少數(shù)遺留腎臟永久性損害

急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理實驗室檢查血液檢查尿液檢查影像學(xué)檢查腎活檢

血液檢查血尿素氮、血肌酐升高血鉀升高酸中毒、血PH降低輕、中度貧血尿液檢查急性腎小管壞死腎前性少尿尿常規(guī)尿蛋白+～++，常以中小分子蛋白為主；尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒細(xì)胞管型，少許紅細(xì)胞、白細(xì)胞基本正常尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mOsm/L）<350>500尿/血滲透壓<1.1>1.3.尿鈉（mmol/L）.>40<20尿/血肌酐<20>40血尿素氮/血肌酐>10>10鈉排泄分?jǐn)?shù)>2<1腎衰指數(shù)>2<1腎濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)=(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)X100%腎衰指數(shù)=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)影像學(xué)檢查泌尿系超聲影像尿路梗阻急、慢性腎功能不全CT、逆行性或下行性腎盂造影CT血管造影、MRI或放射性核素檢查、腎血管造影：血管閉塞病變腎活檢腎活檢的指征：腎性ARF排除了腎前性和腎后性因素難以明確病因臨床表現(xiàn)不典型無法解釋的腎功能急劇下降

急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理治療要點糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析治療比方各種外傷、心力衰竭、急性失血積極處理血容量缺乏、休克和感染應(yīng)停止用影響腎灌注或有腎毒性的藥量出為入每天的尿量+500ml補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生10%糖鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注5%碳酸氫鈉靜嘀50%高糖50ml+RI10U緩慢靜注鈉型離子交換樹脂透析盡早去除體內(nèi)多余的水份和毒素糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率放寬對液體、熱量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)物質(zhì)攝入量的限制，有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)再生多尿期的治療治療重點為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。對于透析治療的患者，在多尿期開始時應(yīng)繼續(xù)透析，多尿期約1周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至正常范圍，臨床病癥改善，此時飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并減少透析次數(shù)直至停透。維持期治療一般無需特殊治療。應(yīng)防止使用腎毒性藥物及防止蛋白攝入量過多每1～2月復(fù)查腎功能1次，直至腎功能完全恢復(fù)。

急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護(hù)理腎功能監(jiān)測尿液監(jiān)測常見致死原因的監(jiān)測高鉀血癥心力衰竭消化道出血代謝性酸中毒

ARF時監(jiān)測ARF時護(hù)理一般護(hù)理少尿期的護(hù)理多尿期護(hù)理血液透析的護(hù)理ARF時護(hù)理一般護(hù)理觀察病情休息保證營養(yǎng)與熱量攝入預(yù)防和控制感染密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨勢時，應(yīng)該警惕嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭和高血壓腦病的發(fā)生應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率減少蛋白質(zhì)分解代謝。一般應(yīng)臥床休息至血尿、浮腫消失，血壓恢復(fù)正常前方可增加活動量高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物胃腸道正常的患者應(yīng)盡早開始胃腸營養(yǎng)支持積極營養(yǎng)的同時要盡早進(jìn)行血液凈化進(jìn)行環(huán)境消毒紫外線每日1-2次口腔護(hù)理和會陰護(hù)理每日2次翻身皮膚按摩防止發(fā)生褥瘡和皮膚感染拍背、排痰防止上感及肺炎減少不必要的介入治療合理應(yīng)用抗生素ARF時護(hù)理少尿期的護(hù)理促進(jìn)排尿，嚴(yán)格控制液體入量，“量出為入〞保持液體平衡；保持電解質(zhì)、酸堿平衡；防止腎小管堵塞。密切觀察浮腫變化,每日記錄血壓、尿量維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡仍是此期治療重點之一仍需控制補液量，并繼續(xù)透析等治療多尿期患者多處于衰竭狀態(tài)，應(yīng)注意防治并發(fā)癥ARF時護(hù)理

多尿期的護(hù)理ARF時護(hù)理血液透析的護(hù)理血管通路的護(hù)理透析過程中的護(hù)理根底護(hù)理

一般選用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺處用無菌敷料覆蓋，每2天換藥一次，有滲血及時更換，動靜脈導(dǎo)管頭需用無菌敷料包裹，封管液配制準(zhǔn)確防止患者因更換體位和牽拉而造成導(dǎo)管貼壁、折疊或脫落向患者及家屬做好解釋工作，講解管道通暢的重要性和血管通路不暢的嚴(yán)重性生命線ARF時護(hù)理血液透析的護(hù)理血管通路的護(hù)理透析過程中的護(hù)理根底護(hù)理無菌技術(shù)：在進(jìn)行血液透析時，任何一個環(huán)節(jié)都不能違反無菌技術(shù)操作規(guī)程，長時間留置導(dǎo)管者，假設(shè)體溫驟升白細(xì)胞總數(shù)升高，又無其他原因能解釋，那么要考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染血透過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：首先生命體征，特別是引血過程中，必要時血流速從50-80ml/分開始逐漸增加血流速，監(jiān)測體溫，及時調(diào)整設(shè)置的溫度，以預(yù)防寒戰(zhàn)；透析過程中注意監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)、出凝血及血氣分析，根據(jù)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整置換液透析過程中定期