齊魯醫(yī)學(xué)健康評(píng)估模塊一、二

教師：石文靜

銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院院護(hù)理系健康評(píng)估健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系【章節(jié)細(xì)分】模塊一基本知識(shí)模塊二基本技能評(píng)估模塊三常見癥狀評(píng)估模塊四一般狀態(tài)、皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭頸部評(píng)估模塊五呼吸系統(tǒng)評(píng)估模塊六循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估模塊七消化系統(tǒng)評(píng)估模塊八泌尿系統(tǒng)評(píng)估模塊九肛門與生殖器及四肢與脊柱評(píng)估模塊十神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估模塊十一輔助檢查模塊十二護(hù)理病歷書寫健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!本學(xué)期學(xué)習(xí)任務(wù)健康評(píng)估內(nèi)科護(hù)理部分內(nèi)容課程總學(xué)時(shí)：72實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)：24健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!（一）預(yù)習(xí)與復(fù)習(xí)（二）作筆記、小結(jié)（三）實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)（四）勤做題學(xué)習(xí)方法健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!健康（Health）：傳統(tǒng)觀點(diǎn)現(xiàn)代觀點(diǎn)

什么是健康？健康即能吃、能喝、能睡、沒有傷痛，沒有疾病即健康（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式）健康不僅是沒有身體上的疾病和缺陷，還要有完整的心理和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）課前提問健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!第三狀態(tài)。。。健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!病例：“患者女性，22歲，因反復(fù)咽痛4個(gè)月，畏寒，高熱2天入院，最高體溫可達(dá)39.8oC。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,意識(shí)清晰,面色潮紅,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽紅,兩肺未聞及啰音,心臟未聞及病理性雜音,患者自患病以來焦慮不安,睡眠差,希望了解病情,得到治療.”項(xiàng)目一緒論健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!在病例中醫(yī)生通過問診和檢查得出的是臨床醫(yī)療診斷是疾病本身的診斷而護(hù)理是對(duì)一個(gè)患者患了病之后病人身體、心理、社會(huì)適應(yīng)的反應(yīng)的評(píng)估作出的診斷病例健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!

健康評(píng)估(Healthassessment)是研究診斷個(gè)體、家庭和社會(huì)對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科?！茄芯看_定護(hù)理對(duì)象的主觀和客觀資料，以確定其護(hù)理需要的基本理論、基本技能和思維方法的臨床學(xué)科。一、健康評(píng)估的概念健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!三、健康評(píng)估的學(xué)習(xí)目的掌握健康評(píng)估的基本理論、基本知識(shí)和基本技能。能從護(hù)理的角度評(píng)估護(hù)理對(duì)象的健康狀況，發(fā)現(xiàn)健康問題，提出護(hù)理診斷。

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!五、健康評(píng)估的內(nèi)容健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!健康評(píng)估的內(nèi)容1.基本知識(shí)模塊健康資料的收集方法、護(hù)理診斷2.基本技能模塊護(hù)理病史的采集方法、內(nèi)容及身體評(píng)估方法3.常見癥狀評(píng)估4.一般狀態(tài)、淺表淋巴結(jié)、頭頸部評(píng)估5.呼吸系統(tǒng)評(píng)估6.心血管系統(tǒng)評(píng)估7.消化系統(tǒng)評(píng)估8.泌尿系統(tǒng)評(píng)估9.肛門與外生殖器及四肢與脊柱評(píng)估10.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估11.輔助檢查12.護(hù)理病歷書寫健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!皮膚黃染鞏膜黃染

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!健康評(píng)估方法問診癥狀（主觀資料）身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查心電圖檢查交談視、觸、叩、聽、嗅健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!案例2-2-12

呂先生，28歲，因腹痛伴腹瀉、嘔吐2小時(shí)急診入院。病人3小時(shí)前吃海鮮，2小時(shí)前突然出現(xiàn)臍周疼痛，惡心、嘔吐、嘔吐為胃內(nèi)容物，腹瀉6次，多為水樣便，腸鳴音亢進(jìn)、里急后重。同桌食用者也有同樣不適。

問題：

1.收集患者的資料時(shí)有幾種來源？該患者的資料直接來源是？2.該患者的現(xiàn)時(shí)資料是什么？健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!病例呂某，男，28歲。4天前患者打籃球淋雨后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，輕微咳嗽，在某醫(yī)院就診，按“感冒”給予“抗病毒沖劑”等治療，未見好轉(zhuǎn)。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫一直在39.2℃～40.3℃之間波動(dòng)，咳嗽，咳少量白色黏痰。發(fā)病以來自覺乏力、納差，全身肌肉酸痛。無腹痛、腹瀉，大小便正常。既往體健，無手術(shù)史，無藥物過敏史。

問題：

1.該患者的現(xiàn)時(shí)病史是什么？2.該患者的既往病史是什么？健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!健康資料的類型按來源分主觀資料

客觀資料按時(shí)間分現(xiàn)時(shí)資料：病人目前健康狀況

既往資料：病人本次就診前的健康資料健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!客觀資料體格檢查的結(jié)果(b)輔助檢查的結(jié)果身高、體重、意識(shí)、皮膚、四肢活動(dòng)度。。。血常規(guī)、尿常規(guī)、X線CT。。。健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!病例王小姐，28歲，闌尾炎手術(shù)術(shù)后天。護(hù)士早間巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)王女士的樣子很疲憊，而且眼圈發(fā)黑，不時(shí)地打哈欠。經(jīng)了解方知：王女士剛剛手術(shù)后的刀口疼得她昨晚上一夜沒有睡好覺，她同時(shí)指出昨天值夜班的護(hù)士夜里把她叫醒了兩次測量生命體征，害得她難以再次入睡。王小姐還告訴護(hù)士她目前的刀口還很疼痛，特別是在變換體位或者在咳嗽時(shí)更痛加劇。而且有時(shí)疼得直想吐。護(hù)士觀察到病人在變換體位時(shí)面部呈現(xiàn)痛苦狀。請(qǐng)思考：1、護(hù)理診斷有哪四部分組成？2、護(hù)理診斷有幾種類型？3、根據(jù)上述資料，提出王小姐的兩個(gè)主要護(hù)理診斷護(hù)理診斷：睡眠型態(tài)紊亂與治療和傷口疼痛有關(guān)疼痛與手術(shù)后組織損傷有關(guān)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!案例2-1-1

鄭×，男，50歲?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)納差、乏力、腹脹、腹瀉，勞累時(shí)加重。經(jīng)常有鼻、齒齦出血。近半月腹部逐漸脹大，尿量減少，每日約為500ml,在家臥床休息。因腹脹難受3天前開始間斷性自服“呋塞米和氫氧噻嗪（量不詳）”后，尿量增至每日約3500ml～5000ml，腹脹明顯減輕，但出現(xiàn)四肢無力，煩躁不安。昨日起患者行為失常，治療不配合，張口罵人，隨地便溺，今日認(rèn)人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。問題：該患者有哪些危險(xiǎn)性的護(hù)理診斷？健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!一、護(hù)理診斷的組成部分（NANDA）（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!（二）護(hù)理診斷的類型

現(xiàn)存的護(hù)理診斷（actualnursingdiagnosis危險(xiǎn)的/潛在的護(hù)理診斷(risknursingdiagnosis)健康的護(hù)理診斷(wellnessnursingdiagnosis)可能的護(hù)理診斷綜合的護(hù)理診斷健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!危險(xiǎn)性護(hù)理診斷是對(duì)現(xiàn)在未發(fā)生，但一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險(xiǎn)的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。eg:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

有感染的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!二、護(hù)理診斷的陳述方式

（1）三部分陳述：即PES公式，具有P、E、S三個(gè)部分，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

P-問題（Problem），即護(hù)理診斷的名稱。

E-病因（Etioliogy）,即相關(guān)因素。

S-癥狀和體征（SymptomsandSigns），也包括實(shí)驗(yàn)室、儀器檢查結(jié)果。eg：體溫過高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!（3）一部分陳述只有P(護(hù)理診斷的名稱)多用于健康的護(hù)理診斷eg:

有增加精神健康的因素

母乳喂養(yǎng)有效三、護(hù)理診斷的陳述方式健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!5、在護(hù)理診斷的陳述中避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆。6、提出的問題必須是患者存在的問題或潛在的問題，必須是護(hù)理措施能解決的問題7、必須根據(jù)評(píng)估資料作出護(hù)理診斷。8、應(yīng)有利于護(hù)理措施的制定。9、避免使用可能引起法律糾紛的描述10、“知識(shí)缺乏”的陳述知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)(四)書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!（二）合作性問題的陳述方式：

合作性問題有其固定的陳述方式

潛在并發(fā)癥：×××

如潛在并發(fā)癥：出血簡寫：PC：×××

如PC：電解質(zhì)紊亂

P64-65健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!五、常用的護(hù)理診斷（自學(xué)）P10健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!項(xiàng)目一護(hù)理病史的收集方法

任務(wù)目標(biāo)1.能夠運(yùn)用護(hù)理病史的收集方法與患者進(jìn)行有效的溝通、交談。2.能明確交談的重要性、內(nèi)容。3.學(xué)會(huì)交談技巧健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!一、觀察視覺觸覺聽覺嗅覺病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、四肢活動(dòng)能力等脈搏的跳動(dòng)、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小、腫塊的位置等病人談話時(shí)的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、心音、痰鳴音等皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!三、交談

（一）交談的重要性（二）交談的方式（三）交談的技巧（四）交談的注意事項(xiàng)1.交談是建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁2.交談是獲取護(hù)理診斷的重要手段3.交談可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況、診治的經(jīng)過、既往的健康狀況和曾患疾病4.交談可為進(jìn)一步檢查提供線索1.正式交談常用于病史采集2.非正式交談?dòng)兄诹私獠∪说恼鎸?shí)感受1.交談前2.交談時(shí)3.交談后1.交談應(yīng)有目的、有層次地進(jìn)行2.應(yīng)用合適的提問方式3.交談時(shí)語言要通俗易懂，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語4.避免誘問和逼問5.避免重復(fù)提問健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!交談時(shí)（1）一般由主訴開始，逐漸有目的、有層次、有順序地深入詢問。

先問病人感受最明顯、最容易回答的問題（2）注意時(shí)間順序：病人陳述幾個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)問清楚這些癥狀出現(xiàn)的確切時(shí)間、先后順序。以便評(píng)估病情的變化、疾病的演變。（3）注意語言：針對(duì)不同的患者，選擇適宜的語言方式（4）注意態(tài)度：誠懇、自然、大方，語氣和藹親切（5）要認(rèn)真傾聽：適時(shí)微笑，不要左顧右盼（6）避免重復(fù)提問（7）正確運(yùn)用溝通技巧：語言通俗易懂（8）及時(shí)核對(duì)疑點(diǎn)（9）根據(jù)情況采取封閉式或開放性提問健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!1、女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護(hù)士收集資料時(shí)，詢問“您是否絕經(jīng)了？”這一提問屬于()

A、間接提問

B、主動(dòng)提問C、開放式提問

D、閉合性提問

E、過渡性提問執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!3、正確的問診語言是（）A．您腹瀉前是否有左下腹痛?B．您大便有潛血嗎?C．您腹瀉時(shí)是否有里急后重感?D．您除腹瀉外是否還有其他不舒服?E．您是不是在情緒緊張時(shí)容易腹瀉?執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!5、一位護(hù)士在與患者交談過程中，希望了解更多患者對(duì)其疾病的真實(shí)感受和治療看法。最適合的交談技巧是（）A、認(rèn)真傾聽B、仔細(xì)核實(shí)C、及時(shí)鼓勵(lì)D、封閉式提問

E、開放式提問執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!

一、一般資料九、家族史二、主訴十、心理社會(huì)資料三、現(xiàn)病史十一、戈登功能形態(tài)系統(tǒng)四、既往史回顧五、個(gè)人史六、婚育史七、月經(jīng)史八、生育史項(xiàng)目二護(hù)理病史采集內(nèi)容

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!主訴定義：患者最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次病人就診最主要的原因主訴的特點(diǎn)（1）記錄主訴應(yīng)簡明扼要，一般用一、兩個(gè)癥狀概括疾病的主要性質(zhì)及其持續(xù)時(shí)間，一般不超過21個(gè)字（2）記錄癥狀時(shí)應(yīng)按發(fā)病的時(shí)間先后順序排列（3）不能用醫(yī)生的診斷用語如：發(fā)熱、咳嗽2天如：活動(dòng)性心悸氣促1年，下肢水腫2周如：風(fēng)濕性心臟病3年健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!現(xiàn)病史護(hù)理病史的主體部分（一）起病情況（二）主要癥狀的特點(diǎn)（三）病情的發(fā)展與演變（四）伴隨癥狀（五）診治經(jīng)過（六）病后一般情況健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!（二）主要癥狀的特點(diǎn)

主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度有助于探索疾病所在的系統(tǒng)、器官、范圍和性質(zhì)（三）病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)如：胃潰瘍患者突然出現(xiàn)柏油樣大便健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!（六）病后一般情況

病后精神、體力狀況、飲食情況、睡眠及大小便情況。這對(duì)評(píng)估病人病情的輕重、預(yù)后、采用什么輔助治療措施有十分重要的意義健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷：出生、遷居及居住時(shí)間習(xí)慣與嗜好：生活飲食習(xí)慣，煙、酒、異食癖等勞動(dòng)、職業(yè)與毒物接觸史有無不潔性交史及吸毒史；有無患過淋病、梅毒等重大精神創(chuàng)傷史健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周數(shù)和經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)血的量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無白帶、有無痛經(jīng)末次月經(jīng)日期（LMP）閉經(jīng)、絕經(jīng)年齡記錄格式：初潮年齡——————（LMP）末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡）行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!家族史家庭成員的健康狀況有無同樣的病史有無與遺傳有關(guān)的病史有無傳染病史如有死亡，則需問清楚死因及年齡健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!營養(yǎng)—代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠—休息型態(tài)認(rèn)識(shí)—感知型態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)性—生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值—信念型態(tài)戈登功能形態(tài)系統(tǒng)回顧健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!2、下列哪項(xiàng)不是護(hù)理診斷的類型（）A、現(xiàn)存的護(hù)理診斷

B、有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

C、健康的護(hù)理診斷

D、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少

E、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!4、一護(hù)士在與一位胃潰瘍患者交談中，當(dāng)患者說道“我今天早上大便顏色特別黑”時(shí)，護(hù)士問道：“你剛才說你大便怎么了？”此護(hù)士特別運(yùn)用了交談技巧中的（）A、耐心傾聽B、仔細(xì)核對(duì)C、詳細(xì)闡釋D、及時(shí)鼓勵(lì)

E、封閉式提問執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!6.有關(guān)護(hù)理病史采集的方法與技巧，不應(yīng)采取的是（）A．采集前先進(jìn)行過渡性交談B．一般先從家族史問起C．由簡易問題開始D．避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

E．避免逼問和套問執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!項(xiàng)目三護(hù)理體檢的基本方法任務(wù)目標(biāo)1.學(xué)會(huì)護(hù)理體檢的基本操作方法2.能運(yùn)用護(hù)理體檢的方法在同學(xué)之間進(jìn)行操作訓(xùn)練3.能說出護(hù)理體檢時(shí)相應(yīng)的注意事項(xiàng)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!

護(hù)理體檢必備的工具:

體溫表、血壓計(jì)叩診錘、聽診器檢眼鏡、壓舌板棉簽、音叉檢耳鏡、手電筒大頭針、皮尺健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!什么是視診？可應(yīng)用的范圍注意事項(xiàng)：視診是以視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法全身，局部護(hù)理診斷最基本、最自然地評(píng)估方法健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!

各種步態(tài)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!

草莓舌2－3天楊梅舌健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!什么是觸診？應(yīng)用范圍？觸診是應(yīng)用手的觸覺進(jìn)行檢查的一種方法應(yīng)用范圍很廣，遍及全身，以腹部最為常用觸診常用指腹和手掌這兩部分健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!觸診方法：

淺部觸診法是用一手放于被檢查的部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等腹部檢查健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!淺部觸診法

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!觸診方法：深部觸診法雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查方法：1、右手置于被評(píng)估部位2、左手置于被評(píng)估部位的背面進(jìn)行觸診健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!觸診方法：深部觸診法深壓觸診法用于壓痛、反跳痛的檢查方法：以1-2個(gè)手指逐漸用力深壓被評(píng)估部位健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!觸診方法：深部觸診法沖擊觸診法用于大量腹水時(shí)肝脾的檢查方法：用3—4個(gè)手指并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被評(píng)估局部，通過指端來感觸有無浮動(dòng)的腫塊或臟器健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!

血吸蟲?。捍罅扛顾】翟u(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!觸診的注意事項(xiàng)1、病人的體位仰臥屈膝，兩腿稍分開側(cè)臥時(shí)下腿伸直，上腿略彎曲2、護(hù)理人員站于患者的右側(cè)，面向患者3、評(píng)估時(shí)由淺入深、由輕到重、由健側(cè)到患側(cè)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!直接叩診法用右手中間三指并攏直接輕輕叩打被評(píng)估的部位。適用于胸、腹部面積較廣泛的病變?nèi)纾捍罅啃厍环e液、積氣及大片肺實(shí)變。健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!叩診注意事項(xiàng)板指（左手中指第二指節(jié)）緊貼叩診部位腕關(guān)節(jié)用力（肘關(guān)節(jié)不用力）叩診指（右手中指）

叩擊部位（左手中指第二指節(jié)的前端）

方向（垂直）

力量（深淺不同）

頻度（2~3次/部位）健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!叩診原理產(chǎn)生音響叩擊部位組織器官密度、彈性、含氣量、與體表的距離健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!★清音鼓音過清音濁音實(shí)音叩診根據(jù)音響的頻率、振幅的不同，臨床上可分為：正常肺組織空洞、氣胸肺氣腫肺炎，大量胸腔積液、肺實(shí)變直接叩診間接叩診方法健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!叩診音種類聲音特點(diǎn)分布音響音調(diào)正常部位異常情況下實(shí)音弱高心、肝未被肺遮蓋部分濁音心、肝被肺遮蓋部分清音肺過清音鼓音強(qiáng)低腹部（胃泡區(qū)、腸）叩診音健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!

X線胸片：右下肺空洞型結(jié)節(jié)

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!

右側(cè)大量胸腔積液健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!聽診是以聽覺聽取發(fā)自身體各部的聲音，并判斷其正常與否的檢查方法主要用以聽取正常與異常呼吸音、心音、雜音及心律失?？煞譃橹苯勇犜\與間接聽診健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第74頁!要注意對(duì)某些疾病有提示意義的異常氣味，如:★呼吸氣味氣大蒜味—有機(jī)磷殺蟲藥中毒爛蘋果味—糖尿病酮癥酸中毒尿氨味—尿毒癥痰液臭味—厭氧菌感染見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫膿液惡臭味：氣性壞疽膿血便腥臭味—細(xì)菌性痢疾肝腥味—肝性腦病嘔吐物糞臭味—見于腸梗阻尿液濃烈氨味——膀胱炎健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第75頁!成績考核方式實(shí)驗(yàn)報(bào)告：10%平時(shí)成績：10%技能考核：20%期末成績：60%學(xué)習(xí)目標(biāo)：通過期末考試最終目標(biāo)：通過護(hù)士執(zhí)業(yè)考試就業(yè)意外收獲學(xué)院獎(jiǎng)學(xué)金國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金國家獎(jiǎng)學(xué)金考試課健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第76頁!模塊一項(xiàng)目一緒論項(xiàng)目二健康資料的收集項(xiàng)目三護(hù)理診斷健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第77頁!健康的概念1990年WHO：“健康不僅僅是軀體沒有疾病，而且還要具備心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康，只有具備了上述四個(gè)方面的良好狀態(tài)，才是一個(gè)健康的人。”健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第78頁!亞健康狀態(tài)測試表1、熟人忘名，記憶中斷16、注意分散，思考膚淺2、孤獨(dú)自卑，憂郁苦悶17、精神緊張，焦慮不安3、情緒低落，懶于交往18、性趣淡漠，欲望遞減4、經(jīng)常疲勞，眼易困倦19、精力下降，動(dòng)作遲緩5、頭昏腦脹，起伏連綿20、肢體乏力，體虛氣短6、不易入睡，多夢(mèng)易醒21、久站頭暈，眼花目眩7、身體虛胖，體重驟減22、容易激動(dòng)，無事自煩8、晝常打盹，晨起困倦23、肢體麻木，手腳易寒9、鼻塞流涕，咽喉腫痛24、掌心多汗、舌燥口干10、易患感冒，唇生皰疹25、自感低燒，夜常虛汗11、舌生白苔，口臭舌胖26、口舌潰瘍，舊傷易爛12、味覺不靈，食欲不佳27、腰酸背痛，難解何緣13、反酸噯氣，消化不良28、便稀便秘，腹部漲滿14、憋氣氣悶，動(dòng)輒易喘29、胸悶不適，心區(qū)壓感15、心悸心慌，心律不整30、耳鳴耳重，暈車暈船健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第79頁!診斷學(xué)：問診檢查醫(yī)療診斷下醫(yī)囑癥狀體征上感

抗生素、降溫藥健康評(píng)估：護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施發(fā)熱體溫過高降溫焦慮焦慮心理護(hù)理

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第80頁!一、健康評(píng)估的概念健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第81頁!二、健康評(píng)估課程的重要性1.是一門界于基礎(chǔ)和臨床的橋梁課程2.健康評(píng)估作為護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，既是執(zhí)行護(hù)理程序的基礎(chǔ)，又貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第82頁!20C50S，提出護(hù)理程序的概念，并不斷完善1967年，在有關(guān)護(hù)理程序的國際會(huì)議上提出護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)并確立護(hù)理評(píng)估的原則20C70S早期，護(hù)理獨(dú)立成一個(gè)專業(yè)1970后，美國開始重視培養(yǎng)學(xué)生健康評(píng)估的能力20C90S，開展了健康評(píng)估課程，并定位于護(hù)理專業(yè)的主干課程健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第83頁!四、健康評(píng)估的發(fā)展簡史健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第84頁!基本技能健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第85頁!咳嗽發(fā)紺癥狀評(píng)估健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第86頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第87頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第88頁!健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第89頁!六、健康評(píng)估的方法健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第90頁!項(xiàng)目二健康資料的收集健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第91頁!病例：“患者女性，22歲，因反復(fù)咽痛4個(gè)月，畏寒，高熱2天入院，最高體溫可達(dá)39.8oC。急診以“發(fā)熱待診”收入院。入院T39.2oC，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg?；颊甙l(fā)育正常,營養(yǎng)良好,意識(shí)清晰,面色潮紅,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,咽紅,兩肺未聞及啰音,心臟未聞及病理性雜音,患者自患病以來焦慮不安,睡眠差,希望了解病情,得到治療.”問題1、該患者的主觀資料有哪些？2、該患者的客觀資料有哪些？健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第92頁!一、資料的來源直接來源：病人間接來源：與病人有密切關(guān)系者其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)父母、夫妻、朋友、鄰居、同事。。。醫(yī)生、護(hù)士、理療師。。。健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第93頁!主觀資料發(fā)病經(jīng)過及入院原因現(xiàn)在的健康狀況既往健康狀況家族史個(gè)人日常生活狀況病人的心理狀態(tài)社會(huì)文化情況主述、現(xiàn)病史、目前的飲食、睡眠、活動(dòng)情況、營養(yǎng)。。。既往患病史、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、過敏史、煙酒嗜好史、月經(jīng)史、婚育史返回健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第94頁!項(xiàng)目三護(hù)理診斷健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第95頁!案例賈先生，78歲，因10日未解大便伴腹脹來院就診。一月前因腰部扭傷腰痛難忍，整日臥床休息，食欲下降，前半月開塞露、緩瀉劑幫助下勉強(qiáng)能一周解一次羊糞樣大便，現(xiàn)用開塞露、緩瀉劑也便意全無，腹脹難忍，焦躁不安。心前區(qū)感疼痛?；颊呒韧泄谛牟〖案哐獕翰∈?。問題：

1.護(hù)理診斷有幾種陳述方式？2.該患者現(xiàn)存的護(hù)理問題有哪些？

3.該患者存在什么潛在并發(fā)癥？健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第96頁!護(hù)理診斷的概念（NANDA）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。

護(hù)理診斷評(píng)估的目的計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第97頁!【名稱】腹瀉【定義】

個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】

1.必要依據(jù)

便次增多（＞3次/日）

2.主要依據(jù)

松散、水樣便

3.次要依據(jù)腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。

【相關(guān)因素】1．病理生理因素胃腸道疾??；內(nèi)分泌代謝性疾??；營養(yǎng)性疾病等。2.治療因素藥物副反應(yīng)；管喂飲食等。3．情境因素飲食改變；環(huán)境改變；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。4．年齡因素嬰幼兒生理性腹瀉；輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。繼續(xù)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第98頁!現(xiàn)存的護(hù)理診斷護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問題eg:體溫過高、疼痛、恐懼、皮膚完整性受損健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第99頁!健康的護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)從特定的健康水平向更高健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。eg:執(zhí)行治療方案有效母乳喂養(yǎng)有效健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第100頁!（2）兩部分陳述（PE公式）

護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）多用于對(duì)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的陳述

eg:焦慮：由于醫(yī)療診斷不明引起有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)二、護(hù)理診斷的陳述方式健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第101頁!(四)

書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)1、診斷名稱要明確，簡明易懂：應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。2、一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問題3、明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素：對(duì)相關(guān)因素的描述應(yīng)使用“與~有關(guān)”的方式。4、護(hù)理診斷必須以所收集到的資料作為診斷依據(jù)健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第102頁!三、醫(yī)護(hù)合作性問題（一）醫(yī)護(hù)合作性問題的定義

指病人潛在的并發(fā)癥，需醫(yī)生和護(hù)士共同解決的問題，護(hù)士不能預(yù)防也不能獨(dú)立處理的并發(fā)癥，不屬于護(hù)理診斷。

注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

護(hù)理工作重點(diǎn)：監(jiān)測病情

健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第103頁!四、護(hù)理診斷的步驟（一）分析資料，找出異常（二）明確相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素（三）確認(rèn)病人的健康問題（四）形成護(hù)理診斷健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第104頁!模塊二基本技能評(píng)估項(xiàng)目一護(hù)理病史的收集方法項(xiàng)目二護(hù)理病史采集內(nèi)容項(xiàng)目三護(hù)理體檢的基本方法健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第105頁!項(xiàng)目一護(hù)理病史的收集方法

收集護(hù)理病史是進(jìn)行健康評(píng)估的步，也是獲得護(hù)理診斷的重要途徑常用的收集方法：一、觀察二、閱讀三、交談健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第106頁!

二、閱讀

查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第107頁!交談前安靜、舒適、隱私的環(huán)境禮貌稱呼患者主動(dòng)自我介紹切忌用不良的語言和表情刺激病人健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第108頁!交談后禮貌感謝病人的配合健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第109頁!2、下列做法不符合交談原則的是()

A、友好的稱呼

B、時(shí)時(shí)打斷與交談無關(guān)的談話C、保持雙目平視

D、適當(dāng)?shù)某聊?/p>

E、對(duì)前后矛盾的內(nèi)容提出質(zhì)疑執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第110頁!4、患者女性，70歲。腹部手術(shù)后第3天，護(hù)士在觀察病情時(shí)獲得資料：患者的腸鳴音每分鐘4次。護(hù)士運(yùn)用了身體評(píng)估哪種方法（）A、視診B、觸診C、叩診D、聽診

E、嗅診執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第111頁!項(xiàng)目二護(hù)理病史采集內(nèi)容

任務(wù)目標(biāo)1.能夠說出護(hù)理病史的內(nèi)容2.能理解主訴的含義3.會(huì)描述現(xiàn)病史的內(nèi)容健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第112頁!一般資料患者姓名、性別、年齡、文化程度、民族籍貫、職業(yè)、婚姻、工作單位、聯(lián)系電話現(xiàn)住址、入院日期、記錄日期、資料來源可靠程度如資料來源并非本人，應(yīng)注明與本人的關(guān)系記錄嬰幼兒、兒童的年齡時(shí)應(yīng)記實(shí)足年齡健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第113頁!請(qǐng)判斷下列主訴的描述是否正確1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭昏、心慌。2、關(guān)節(jié)痛5年，心悸3年，雙下肢水腫。3、心慌氣短1年，下肢水腫5天。4、心臟病3年。5、反復(fù)發(fā)作性上腹痛2年，黑便1天。健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第114頁!（一）起病情況

起病時(shí)間

病因與誘因發(fā)病緩急指患病到就診或入院的時(shí)間如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)分別記錄緩慢發(fā)病者，時(shí)間的長短可用數(shù)年、數(shù)月、數(shù)周、數(shù)日計(jì)算急驟發(fā)病者可按數(shù)小時(shí)、數(shù)分鐘計(jì)算。心悸3月，呼吸困難2周，下肢水腫3天盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因和誘因詢問時(shí)注意發(fā)病的緩急健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第115頁!（四）伴隨癥狀

伴隨主要癥狀的其他癥狀，是評(píng)估病情變化的重要依據(jù)

（五）診治經(jīng)過病人在就診前接受過何醫(yī)院診療，結(jié)果如何，用何種藥物，應(yīng)問清楚藥名、劑量、療效等，采取了哪些護(hù)理措施，效果如何等，以作本次治療、護(hù)理提供參考健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第116頁!既往史包括既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。如各種傳染病、外傷史、手術(shù)史等記錄順序一般按年月先后排列診斷肯定者可用病名并加引號(hào)，診斷不肯定者可簡述其癥狀、時(shí)間和轉(zhuǎn)歸健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第117頁!婚姻史患者是未婚或是已婚結(jié)婚年齡配偶身體狀況性生活情況夫妻關(guān)系健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第118頁!生育史妊娠及生育次數(shù)、年齡人工或自然流產(chǎn)次數(shù)有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)褥熱男性有無影響生育的疾病健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第119頁!心理社會(huì)資料心理狀態(tài)：病人是否有恐懼、緊張、焦慮等情緒家庭情況：了解病人疾患的發(fā)生、發(fā)展及其家庭之間的關(guān)系，近期有無重大生活事件發(fā)生3.社會(huì)關(guān)系：受教育的程度、社交情況、與領(lǐng)導(dǎo)同事等關(guān)系健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第120頁!1、對(duì)主訴的正確理解是（）A、癥狀加持續(xù)時(shí)間

B、體征加持續(xù)時(shí)間

C、病名加持續(xù)時(shí)間

D、癥狀或體征加持續(xù)時(shí)間E、最感痛苦的癥狀或體征執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第121頁!3、不利于抓住患者交談內(nèi)容的是（）A、從主訴開始引導(dǎo)話題B、事先了解患者資料C、隨意提出新話題D、解釋患者的提問

E、準(zhǔn)備交談提綱執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第122頁!5.患者，女性，因發(fā)熱、胸痛、咳嗽2日入院。護(hù)理體檢：體溫40℃，右下肺聞及濕性羅音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×109/L。入院診斷：發(fā)熱待查：肺炎？該患者的護(hù)理診斷是（）A．發(fā)熱待查B．肺炎C．體溫過高D．肺部羅音E．白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第123頁!7、下列內(nèi)容中，不屬于健康史范圍的是()

A、一般資料

B、主訴C、現(xiàn)病史

D、既往史

E、身體評(píng)估

執(zhí)考模擬健康評(píng)估模塊一、二共148頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第124頁!護(hù)理體檢是護(hù)理人員用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或簡單的輔助工具對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的觀察和系統(tǒng)地評(píng)估，以了解患者身體狀況的一種最基本的方法五種基本方法

視診觸診叩診聽診