利尿藥與脫水藥3(共33張PPT)

第二十七章利尿藥與脫水藥第一頁，共33頁。分類高效利尿藥：呋塞米、依地尼酸及布美他尼等。中效利尿藥：噻嗪類利尿藥及氯酞酮等低效利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等第二頁，共33頁。一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位（一）腎小球濾過：血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/天）正常人每日尿量1~2L，約99%的原尿在腎小管被重吸收第三頁，共33頁。（二）腎小管的重吸收1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收90%的NaHCO3及部份NaCl在此段被重吸收Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進入腎小管上皮細胞①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運②以H+-Na+交換方式轉(zhuǎn)運第四頁，共33頁。腎小管上皮細胞H+的來源H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺

-碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑（2）進入腎小管上皮細胞內(nèi)的Na經(jīng)Na+泵穿過基底膜進入腎周毛細血管第五頁，共33頁。2．髓袢髓袢降支：原尿水分不斷滲出管外，其滲透壓進行性↑髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中30~35%Na+在此段被重吸收第六頁，共33頁。轉(zhuǎn)運系統(tǒng):H+-Na+-2Clˉ系統(tǒng)第七頁，共33頁。Na+經(jīng)K+-Na+-ATP酶泵到間質(zhì)→造成腎髓質(zhì)高滲→利于集合管水分外滲，小便濃縮髓袢升支原尿滲透壓進行性↓，小便被稀釋K+滲往管腔↑→Ca2+、Mg2+經(jīng)細胞間通道內(nèi)流第八頁，共33頁。呋噻米等強利尿藥：抑制該段K+-

Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++第九頁，共33頁。噻嗪類等中效利尿藥抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（運曲小管開始部）對NaCl重吸收→腎稀釋功能↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++第十頁，共33頁。3．遠曲小管與集合管：原尿中3%~10%Na+在此處被重吸收方式：Na+-

H+交換Na+-K+交換Na+從Na+通道進入胞內(nèi)，K+從K+通道進入管腔第十一頁，共33頁。Na+-K+交換受醛固酮調(diào)節(jié)醛固酮與靶細胞R結(jié)合↓DNA轉(zhuǎn)錄↑↓mRNA合成↑↓醛固酮誘導蛋白合成↑Na+、K+通道活性↑Na+-K+-ATP酶活性↑ATP分解↑

Na+-K+交換↑第十二頁，共33頁。弱效利尿藥A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯競爭性對抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該處Na+通道而↓Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓第十三頁，共33頁。強、中效利尿藥長期應(yīng)用均↑K+排出：抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收→↑Na+-K+交換→排K+↑強大排Na+、利尿→血容量↓→腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性↑→留Na+、排K+第十四頁，共33頁。第十五頁，共33頁。第二節(jié)常用利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、利尿酸、布美他尼［作用及作用原理］1利尿作用迅速、強大而短暫。2在髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部抑制Cl-及Na+的再吸收。干擾稀釋和濃縮功能，使原尿中的NaCl、K+排出量明顯增多。3降低腎血管阻力，增加腎血流量。第十六頁，共33頁。［用途］1心、肝、腎病等各類嚴重水腫。2急性肺水腫和腦水腫。3預防急性腎功能衰竭和治療急性腎功能衰竭初期少尿。4強迫利尿，加快毒物排泄、治療藥物中毒。第十七頁，共33頁。干擾稀釋和濃縮功能，使原尿中的NaCl、K+排出量明顯增多。（2）改善腎血流動力學，維持腎小球濾過率抑制皮質(zhì)段對NaCl再吸收氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)（1）Na+穿過管腔膜進入腎小管上皮細胞Na+-K+交換受醛固酮調(diào)節(jié)4．↑血尿素氮，加重腎功能不全K+滲往管腔↑→Ca2+、Mg2+經(jīng)細胞間通道內(nèi)流可引起電解質(zhì)紊亂，低血鉀等。髓袢升支原尿滲透壓進行性↓，小便被稀釋①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運（1）↑尿量→稀釋腎小管中有害物質(zhì)→保護腎小管；利尿：10min起效，2~3h達峰值腎小管上皮細胞H+的來源K+從K+通道進入管腔抑制K+-Na+-2Cl系統(tǒng)［不良反應(yīng)］水和電解質(zhì)平衡紊亂，如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量和高尿酸血癥。大量或快速靜注可引起急性聽力下降、永久性耳聾。高尿酸血癥。胃腸道反應(yīng)。

第十八頁，共33頁。氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)［作用及作用原理］利尿作用中等，利尿作用出現(xiàn)較慢，維持時間較長。在髓袢升支粗段皮質(zhì)部抑制Cl-和Na+的再吸收，并減少尿Ca2+的排出。減少尿崩癥病人的尿量。4降壓作用。第十九頁，共33頁。［用途］可用于各種原因引起的水腫。[不良反應(yīng)］可引起電解質(zhì)紊亂，低血鉀等。潴留現(xiàn)象：血中高尿酸、高鈣代謝變化：高血糖、高血脂其他第二十頁，共33頁。螺內(nèi)酯(Antisterone,安體舒通)醛固酮對抗藥。作用弱，起效緩慢而持久。排鈉留鉀。用于伴有醛固酮增多的頑固性水腫，如肝性或腎性水腫。長期應(yīng)用可致高血鉀癥，禁用于腎功能不全與高血鉀者。第二十一頁，共33頁。氨苯蝶啶(Triamterene)作用和用途與螺內(nèi)酯類似。但其利尿作用是在遠曲小管和集合管上直接抑制Na+的再吸收，并有保鉀作用。第二十二頁，共33頁。

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通氨苯蝶啶阿米洛利機制抑制K+-

Na+-2Cl系統(tǒng)抑制皮質(zhì)段對NaCl再吸收競爭性對抗醛固酮作用阻滯遠曲小管、集尿管Na+通道排泄Na++++（23%）++（8%）+（<3%）+K+++--Clˉ+++++++HCO3ˉ0+

尿++++（50~60升/天）（補液）++++常用利尿藥比較第二十三頁，共33頁。

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利特點快，維持6~8h中效起效慢,弱弱效適應(yīng)癥1．嚴重水腫2．急性腦水腫，急性肺水腫3．急、慢性腎功能衰竭4．某些毒物中毒1．一般水腫2．高血壓3．尿崩癥治水腫輔助用藥（醛固酮↑時，效果好）治水腫輔助用藥

第二十四頁，共33頁。

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利不良反應(yīng)1．水與電解質(zhì)紊亂：低血K+，低血Na+，低血Mg2+，低血容量，低氯性堿中毒2．高尿酸血癥3．胃腸道反應(yīng)4．耳毒性：耳蝸管、基底膜毛細胞受損1．水與電解質(zhì)紊亂2．代謝改變↑血糖，↑血酯，↑腎素分泌，↓糖耐量，↑尿酸3．過敏4．↑血尿素氮，加重腎功能不全1.高血K+2．性激素作用，男性乳房女性化，性功能障礙，婦女多毛癥1．高血K+2．氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶引起貧血3．過敏4．腎結(jié)石第二十五頁，共33頁。

呋塞米依他尼酸布美他尼氫氯噻嗪類氯酞酮螺內(nèi)酯(安體舒通)氨苯蝶啶阿米洛利藥物相互作用1．↑氨基甙類抗生素耳毒性2．非甾體抗炎藥可↓抑制其排Na+作用3．華潔令、氯貝特可競爭與血漿蛋白結(jié)合

藥物比較1．布美他尼效價高（>速尿40~50倍），對耳毒性最?。ㄋ倌?/6）2．依他尿酸對耳毒性最大

第二十六頁，共33頁。第二節(jié)脫水藥脫水藥是能使組織脫水的藥物常用藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等第二十七頁，共33頁。特點易經(jīng)腎小球濾過不易被腎小管再吸收多數(shù)藥物在體內(nèi)不被代謝不易從血管透入組織液中大劑量脫水藥iv→血漿滲透壓↑→腎小管液滲透壓↑→組織脫水，尿量↑第二十八頁，共33頁。甘露醇（Mannitol）作用與應(yīng)用：脫水：治療腦水腫（首選）及急性青光眼利尿：10min起效，2~3h達峰值

Na+、K+、水排出↑第二十九頁，共33頁。機制（1）↑血容量→↑腎小球濾過率（2）腎小管腔液滲透壓↑，防礙腎小管對、K+的重吸收Na+重吸收入腎髓質(zhì)↓→集尿管對尿濃縮作用↓擴張腎血管→↑腎髓質(zhì)血流→N