【醫(yī)院科室培訓(xùn)】系統(tǒng)性硬化癥北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)課件

系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis)北京協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科學(xué)習(xí)系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis)北京協(xié)內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后2內(nèi)容概念23系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis,SSc)概念一種臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征影響心、肺、腎和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病3系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis,SS4簡(jiǎn)介發(fā)生在各個(gè)地方和各種人種，黑人的危險(xiǎn)輕度增加各個(gè)年齡均可發(fā)生，30-50歲是發(fā)病高峰女性的發(fā)病率是男性的4倍4簡(jiǎn)介發(fā)生在各個(gè)地方和各種人種，黑人的危險(xiǎn)輕度增加內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后5內(nèi)容概念56病因不清與自身免疫、環(huán)境因素、遺傳、感染相關(guān)6病因不清內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后7內(nèi)容概念7臨床表現(xiàn)纖維化:皮膚硬化肺間質(zhì)纖維化微血管病變:雷諾現(xiàn)象指潰瘍毛細(xì)血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓腎危象8臨床表現(xiàn)纖維化:皮膚硬化8SSc皮膚病變

對(duì)稱性先見(jiàn)于手指及面部，然后向軀干蔓延典型的皮膚病變經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期水腫期

浸潤(rùn)期萎縮期SSc皮膚病變對(duì)稱性10水腫期

皮膚無(wú)痛性非凹陷性水腫，有繃緊感手指呈臘腸樣，伴晨僵可有關(guān)節(jié)痛，可出現(xiàn)腕管綜合征。停留在此期愈長(zhǎng)，長(zhǎng)久的預(yù)后愈好10水腫期皮膚無(wú)痛性非凹陷性水腫，有繃緊感11硬化期

皮膚增厚變硬如皮革緊貼于皮下組織，不能提起呈蠟樣光澤

11硬化期皮膚增厚變硬如皮革12萎縮期

皮膚光滑而細(xì)薄緊貼于皮下骨面皮紋消失毛發(fā)脫落12萎縮期皮膚光滑而細(xì)薄13面具臉鼻尖似鷹嘴口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚面頸部表現(xiàn)13面具臉面頸部表現(xiàn)141415151616其他皮膚表現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張色素沉著和色素脫失皮下組織鈣化17其他皮膚表現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張17雷諾現(xiàn)象

80％的患者以雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）為首發(fā)癥狀因寒冷或情緒波動(dòng)誘發(fā)可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙

指腹變薄或凹陷，甚至引起潰瘍可見(jiàn)于其他疾病細(xì)小動(dòng)脈痙攣,皮膚血管內(nèi)血流減少——白細(xì)小動(dòng)脈先擴(kuò)張,細(xì)小靜脈仍痙攣,毛細(xì)血管叢缺氧青紫——紫寒冷刺激消失,血管充血——紅雷諾現(xiàn)象

80％的患者以雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhen1919甲褶電子毛細(xì)血管鏡

（NVC)

20甲褶電子毛細(xì)血管鏡

（NVC)

2021Nail-foldcapillarioscopy21Nail-foldcapillarioscopy22Nail-foldcapillarioscopy

甲襞微循環(huán)檢查對(duì)結(jié)締組織疾病相關(guān)雷諾現(xiàn)象診斷有幫助結(jié)締組織的雷諾現(xiàn)象可見(jiàn)毛細(xì)血管變大、擴(kuò)張、腫脹、變形、形態(tài)不規(guī)則等原發(fā)性雷諾現(xiàn)象的甲襞微循環(huán)檢查是正常的22Nail-foldcapillarioscopy

甲襞23早期少量的增粗/巨大毛細(xì)血管，少量毛細(xì)血管出血，沒(méi)有毛細(xì)血管丟失證據(jù)

23早期24活動(dòng)期大量巨大毛細(xì)血管和出血，中度的毛細(xì)血管的丟失，沒(méi)有或輕度的血管分叉

24活動(dòng)期25晚期少量或沒(méi)有巨大毛細(xì)血管和出血，毛細(xì)血管的大量缺失和大量無(wú)血管區(qū)域，毛細(xì)血管排列混亂，毛細(xì)血管呈分叉狀或樹(shù)杈狀25晚期26消化系統(tǒng)從口到肛門(mén)的任何胃腸系統(tǒng)均可受累癥狀包括食道：吞咽困難、反酸、燒心胃：早飽、嘔吐腸道：腹脹、便秘、腹瀉等26消化系統(tǒng)從口到肛門(mén)的任何胃腸系統(tǒng)均可受累消化系統(tǒng)

舌肌萎縮變薄，舌活動(dòng)可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不能伸出口外食道受累最常見(jiàn)食管下段功能受損引起咽下困難括約肌受損發(fā)生反流性食管炎，久之引起狹窄胃十二指腸和空腸受累多見(jiàn)于病情嚴(yán)重的患者消化系統(tǒng)舌肌萎縮變薄，舌活動(dòng)可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不28消化系統(tǒng)

胃血管擴(kuò)張(“watermelonstomach”)可引起慢性胃腸道出血和貧血28消化系統(tǒng)胃血管擴(kuò)張(“watermelons肺

SSc最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓發(fā)生死亡的重要原因之一少數(shù)患者有胸膜炎合并肺癌的發(fā)生率較高,是普通人群的5倍肺SSc最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一30肺間質(zhì)纖維化30肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓31肺動(dòng)脈高壓31心臟

心臟纖維化發(fā)生死亡的重要原因之一心包、心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受累心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞心臟心臟纖維化腎

硬皮病腎危象（SCR)正常血壓的腎危象(11%)ANCA相關(guān)性腎小球腎炎青霉胺相關(guān)的腎病蛋白尿或微量白蛋白尿(25%)孤立的腎小球?yàn)V過(guò)率減少腎硬皮病腎危象（SCR)345~10%的SSc患者發(fā)生腎危象腎臟主要累及小葉間動(dòng)脈和弓動(dòng)脈的血管內(nèi)膜和中膜的增生，內(nèi)彈力板分裂成多層，呈“蔥皮”樣改變，纖維素性壞死、血栓形成、管腔變窄345~10%的SSc患者發(fā)生腎危象35SRC的臨床表現(xiàn)急驟進(jìn)展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血血漿腎素水平升高35SRC的臨床表現(xiàn)急驟進(jìn)展的重度高血壓肌肉

橫紋肌常受侵犯四肢及肩胛肌多見(jiàn)肌痛、肌無(wú)力及肌萎縮CK升高部分合并多發(fā)性肌炎，稱為SSc－多發(fā)性肌炎重疊綜合征

肌肉橫紋肌常受侵犯骨關(guān)節(jié)

早期多為對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛，無(wú)畸形晚期發(fā)生攣縮使關(guān)節(jié)固定在畸形位置骨質(zhì)疏松，指（趾）骨溶解關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化骨關(guān)節(jié)早期多為對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛，無(wú)畸形臨床表現(xiàn)微血管病變

雷諾現(xiàn)象指潰瘍毛細(xì)血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓腎危象纖維化

皮膚硬化肺間質(zhì)纖維化其他:關(guān)節(jié)肌肉、消化系統(tǒng)等

38面具臉雷諾現(xiàn)象指潰瘍從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的皮膚硬化肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓胃食管返流腎危象肌炎關(guān)節(jié)炎毛細(xì)血管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)微血管病變38面具臉雷諾現(xiàn)象指潰瘍從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的檢查——自身抗體

常見(jiàn)：

抗核抗體

抗SCL70抗體

抗著絲點(diǎn)抗體

少見(jiàn)：

抗RNA多聚酶

抗Pm-Scl抗體

39檢查——自身抗體

常見(jiàn)：

抗核抗體

抗SCL70抗體

抗著抗核抗體（ANA）

95％陽(yáng)性多為斑點(diǎn)型或核仁型，后者更具診斷意義

抗核抗體（ANA）95％陽(yáng)性抗Scl-70抗體

是與SSc相關(guān)性較強(qiáng)的抗體20~40％的患者陽(yáng)性與彌漫性SSc、肺間質(zhì)纖維化相關(guān)抗原：拓?fù)洚悩?gòu)酶I

抗Scl-70抗體是與SSc相關(guān)性較強(qiáng)的抗體抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）

20~40%的SSc患者陽(yáng)性

80％的CREST綜合征患者陽(yáng)性抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）20~40%的SSc患者陽(yáng)性43抗RNA多聚酶5-20%SSc患者陽(yáng)性彌漫性SSc易出現(xiàn)腎危象抗Pm-Scl抗體1%SSc患者陽(yáng)性局限性SSc皮下鈣化重疊綜合征（SSc+PM）43抗RNA多聚酶5-20%SSc患者陽(yáng)性抗Pm-Scl內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后44內(nèi)容概念44系統(tǒng)性硬化癥的診斷

1980年美國(guó)ARA分類標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化：掌指或跖趾近端皮膚對(duì)稱性增厚、變緊和硬化次要標(biāo)準(zhǔn)1.硬指：硬皮改變局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.雙肺基底部纖維化：胸部X線示雙肺呈線性、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)或“蜂窩”肺。肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致凡具備以上一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷1980年美國(guó)ARA分類標(biāo)準(zhǔn)46不足此標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有將近30年的科學(xué)發(fā)展如抗體檢測(cè)和甲褶毛細(xì)血管鏡等包括在內(nèi)一些被專家確診的系統(tǒng)性硬化患者按此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷則不符合不能早期診斷46不足此標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有將近30年的科學(xué)發(fā)展如抗體檢測(cè)和甲褶毛細(xì)血2013年ACR/EULAR總分≥9472013年ACR/EULAR總分≥94748SSc的分類彌漫皮膚型SSc（diffusecutaneousscleroderma

）局限皮膚型SSc（limitedcutaneousscleroderma

Skin）無(wú)皮膚硬化的系統(tǒng)性硬化（systemicsclerosissinescleroderma）重疊綜合征

48SSc的分類彌漫皮膚型SSc（diffusecutanCREST綜合征CREST綜合征是SSc的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為:鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)，預(yù)后好。CREST綜合征CREST綜合征是SSc的一個(gè)亞型，主要50鑒別診斷（1）50鑒別診斷（1）51Linearmorphea

帶狀硬皮病51Linearmorphea

帶狀硬皮病52Morphea

硬斑病52Morphea

硬斑病53劍傷性硬皮病encoupdesabre53劍傷性硬皮病encoupdesabre鑒別診斷（2）

硬化性粘液水腫2.硬腫病3.嗜酸性筋膜炎4.腎源性系統(tǒng)纖維化5.其他：化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征鑒別診斷（2）硬化性粘液水腫內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后55內(nèi)容概念55非藥物治療

病人教育雷諾現(xiàn)象--保暖避免緊張、激動(dòng)戒煙

非藥物治療病人教育藥物治療微血管病變雷諾現(xiàn)象和指潰瘍肺動(dòng)脈高壓

腎危象抗纖維化

皮膚抗炎癥57藥物治療微血管病變5758微血管病變RP鈣離子拮抗劑,靜脈依前列醇及同類藥物DU內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦）靜脈依前列醇PAH鈣離子拮抗劑:合貝爽合成的前列環(huán)素及其類似物（依前列醇、依洛前列環(huán)素)

內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦、安博森坦)

5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）58微血管病變RP微血管病變——腎危象ACEI藥物能明顯地改善腎危象患者的生存率,肌酐升高也要使用抗高血壓治療的目標(biāo)是每24小時(shí)收縮壓下降10~20mmHg，直到血壓在正常范圍靜脈使用前列環(huán)素（0.2–2ng/kg/min）能增加腎灌注，歐洲一些中心推薦在腎危象的高血壓階段持續(xù)靜脈輸注伊洛前列素，當(dāng)腎功能好轉(zhuǎn)或開(kāi)始透析后停藥尿毒癥---血液透析和腎移植微血管病變——腎危象ACEI藥物能明顯地改善腎危象患者的生存60ACEI用到足量血壓控制仍不好，血管緊張素II受體拮抗劑、a受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑可以合用嚴(yán)重的微血管性溶血性貧血，血漿置換也可應(yīng)用三分之二的患者需要血透，其中一半的患者能最終康復(fù)脫離透析透析時(shí)間達(dá)2年以上的患者才可以考慮行腎移植微血管病變——腎危象60ACEI用到足量血壓控制仍不好，血管緊張素II受體拮抗劑61抗纖維化皮膚無(wú)進(jìn)展甲氨蝶呤——早期環(huán)磷酰胺肺吡啡尼酮尼達(dá)尼布有待證實(shí)61抗纖維化皮膚有待證實(shí)抗炎癥肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑（CTX,MMF)應(yīng)用激素——警惕腎危象抗炎癥肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、關(guān)節(jié)炎預(yù)后

與臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)局限型患者部分可自發(fā)性緩解彌漫型的致殘率和死亡率較高伴心、肺、腎受損者預(yù)后不佳主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥炯澳I功能衰竭等

預(yù)后與臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)6464總結(jié)SSc是一個(gè)以微血管病變和纖維化為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病皮膚硬化的特點(diǎn):對(duì)稱性、從遠(yuǎn)到近抗Scl70抗體、ACA是SSc相關(guān)性較強(qiáng)的抗體根據(jù)臟器受累的不同SSc有著不同的治療方案，糖皮質(zhì)激素主要用于內(nèi)臟損害的患者65總結(jié)SSc是一個(gè)以微血管病變和纖維化為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)受累的66謝謝！66謝謝！30歲女性雙手指遇冷變白變紫1年67皮膚腫脹；指潰瘍；反酸燒心；活動(dòng)后氣短，干咳；有無(wú)皮膚硬化：部位，對(duì)稱性，范圍手：指端凹陷瘢痕，潰瘍，指墊消失面部：口周豎紋，唇薄，張口受限，鼻尖,毛細(xì)血管擴(kuò)張肺：爆裂音心：P2亢進(jìn)血壓腎功能，CKANA，ACA，抗ENA(抗scl70）胸HRCTUCG病史查體檢查30歲女性67皮膚腫脹；指潰瘍；有無(wú)皮膚硬化：部位，對(duì)稱性，

蔣XX，男，31歲，C782285

入院日期:2003-06-23查房日期：2003-08-06

蔣XX，男，31歲，C782285

入院日期:20

主訴

雙手雷諾現(xiàn)象1年余皮膚漸進(jìn)性硬化10月浮腫、視力下降1月

蔣XX：現(xiàn)病史開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)地松5mgtidpo，CTX0.4x1次iv.gtt；1周后強(qiáng)的松減量為5mgbid，并加用氯喹0.25qd，1月后因出現(xiàn)下眼瞼腫脹自行停用。

蔣XX：現(xiàn)病史開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)地松5mgtidpo，CTX0

2003-5出現(xiàn)頭暈、視物模糊，畏光，視力急劇下降；眼瞼、面部明顯腫脹，血壓升高，最高達(dá)180/130mmHg，有胸悶、憋氣、端坐呼吸、進(jìn)食哽噎感、口干、眼干，尿量無(wú)明顯變化。

體格檢查T(mén):36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp:145/95mmHg面部、頸部、四肢、胸腹部皮膚變硬、腫脹、臘樣光澤，不能提起，鼻翼小，張口受限，面紋少，口周皮紋左下肺可疑爆裂音。心率85次/分，律齊，P2>A2，未聞及雜音。肝脾不大雙手關(guān)節(jié)輕度屈曲變形雙下肢脛前輕度可凹性水腫體格檢查T(mén):36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp

2003年6月（我院）血常規(guī)：Hb96g/L血BUN：236.7mg/dl，Cr：25.8mg/dlESR:29耗，CH5060u/ml，C3正常ANA(+)S1:160,抗SCL-70、RF、抗ENA、ANCA（-）輔助檢查2003年6月（我院）輔助檢查

皮膚活檢病理：角化過(guò)度，基底層色素增加，真皮膠原纖維致密，均質(zhì)化，符合硬皮病

肌電圖：輕度肌源性損害

眼底：雙視乳頭邊界尚清，色可，后極部散在多處棉絮斑樣滲出、出血、硬性滲出，黃斑反光欠清皮膚活檢病理：角化過(guò)度，基底層色素增

6月20日免疫科會(huì)診考慮：硬皮病腎危象6月20-22日予甲基強(qiáng)地松龍500mg沖擊3天

CTX0.2ivQod6月23日開(kāi)始口服強(qiáng)的松60mgQdCTX0.2ivQod6月21日開(kāi)始透析

治療有無(wú)可討論之處？6月20日免疫科會(huì)診考慮：硬皮病腎危象入院診斷系統(tǒng)性硬化癥(彌漫型)

急性腎功能衰竭腎性高血壓急性左心功能衰竭心功能3級(jí)入院診斷系統(tǒng)性硬化癥(彌漫型)入院后相關(guān)檢查血?dú)釶CO230-34mmHgPO265-70mmHg，SO295-97%胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，心包增厚。心動(dòng)超聲：輕度肺動(dòng)脈高壓（56mmHg）少量心包積液腎動(dòng)脈超聲：1雙腎動(dòng)脈流速減低。

2左腎內(nèi)動(dòng)脈阻力減低

3左腎下極局限性血流豐富（局部血管異常不除外）腎靜脈超聲：雙腎靜脈未見(jiàn)異常

入院后相關(guān)檢查血?dú)釶CO230-34mmHgPO2腎穿病理12個(gè)小球，1個(gè)腎小球呈球性硬化（為纖維性新月體），2個(gè)階段硬化。腎小球細(xì)胞數(shù)增多，可見(jiàn)節(jié)段性系膜基質(zhì)增多和系膜細(xì)胞增生，腎小球基底膜缺血性皺縮，腎小囊壁增厚。腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)濁腫變性，可見(jiàn)小灶性TBM增厚和腎小管萎縮。間質(zhì)可見(jiàn)小灶性纖維化和少量單個(gè)核炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。小葉間動(dòng)脈管壁普遍性明顯增厚，部分呈洋蔥皮樣改變。管腔明顯變窄，部分閉塞。免疫熒光陰性符合進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥腎危象（想到了么？）腎穿病理12個(gè)小球，1個(gè)腎小球呈球性硬化（為纖維性新月體），目前治療規(guī)律血透5次/2周強(qiáng)的松30mgqd

腎穿回報(bào)后（7月1日）開(kāi)始加用開(kāi)搏通，目前劑量37.5mgq6h控制血壓、糾正貧血及對(duì)癥支持治療目前治療規(guī)律血透5次/2周治療后情況規(guī)律血透中，病情相對(duì)平穩(wěn)，雙下肢輕度可凹性水腫，晨輕幕重。每日尿量100ml。BP120-150/70-100mmHg皮膚較入院時(shí)明顯變軟。左下肺可聞及少許爆裂音。透前血Cr8-10mg/dl，K＋4-5mmol/L透后血Cr3-5mg/dl，K＋2-3mmol/L血常規(guī)：HGB79-89g/L尿常規(guī)：SG1.015，PH7.0-8.5，Pro1g/dl，

BLDsmall治療后情況規(guī)律血透中，病情相對(duì)平穩(wěn)，雙下肢輕度可凹性水腫，謝謝！謝謝！系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis)北京協(xié)和醫(yī)院免疫內(nèi)科學(xué)習(xí)系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis)北京協(xié)內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后83內(nèi)容概念284系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis,SSc)概念一種臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚或纖維化為特征影響心、肺、腎和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病3系統(tǒng)性硬化癥

(SystemicSclerosis,SS85簡(jiǎn)介發(fā)生在各個(gè)地方和各種人種，黑人的危險(xiǎn)輕度增加各個(gè)年齡均可發(fā)生，30-50歲是發(fā)病高峰女性的發(fā)病率是男性的4倍4簡(jiǎn)介發(fā)生在各個(gè)地方和各種人種，黑人的危險(xiǎn)輕度增加內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后86內(nèi)容概念587病因不清與自身免疫、環(huán)境因素、遺傳、感染相關(guān)6病因不清內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后88內(nèi)容概念7臨床表現(xiàn)纖維化:皮膚硬化肺間質(zhì)纖維化微血管病變:雷諾現(xiàn)象指潰瘍毛細(xì)血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓腎危象89臨床表現(xiàn)纖維化:皮膚硬化8SSc皮膚病變

對(duì)稱性先見(jiàn)于手指及面部，然后向軀干蔓延典型的皮膚病變經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期水腫期

浸潤(rùn)期萎縮期SSc皮膚病變對(duì)稱性91水腫期

皮膚無(wú)痛性非凹陷性水腫，有繃緊感手指呈臘腸樣，伴晨僵可有關(guān)節(jié)痛，可出現(xiàn)腕管綜合征。停留在此期愈長(zhǎng)，長(zhǎng)久的預(yù)后愈好10水腫期皮膚無(wú)痛性非凹陷性水腫，有繃緊感92硬化期

皮膚增厚變硬如皮革緊貼于皮下組織，不能提起呈蠟樣光澤

11硬化期皮膚增厚變硬如皮革93萎縮期

皮膚光滑而細(xì)薄緊貼于皮下骨面皮紋消失毛發(fā)脫落12萎縮期皮膚光滑而細(xì)薄94面具臉鼻尖似鷹嘴口唇變薄并收縮呈放射狀伴有張口困難晚期皮膚可以逐漸變軟如正常皮膚面頸部表現(xiàn)13面具臉面頸部表現(xiàn)951496159716其他皮膚表現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張色素沉著和色素脫失皮下組織鈣化98其他皮膚表現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張17雷諾現(xiàn)象

80％的患者以雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhenomenon）為首發(fā)癥狀因寒冷或情緒波動(dòng)誘發(fā)可恢復(fù)的皮膚顏色變化：白-紫-紅微血管的舒縮功能障礙

指腹變薄或凹陷，甚至引起潰瘍可見(jiàn)于其他疾病細(xì)小動(dòng)脈痙攣,皮膚血管內(nèi)血流減少——白細(xì)小動(dòng)脈先擴(kuò)張,細(xì)小靜脈仍痙攣,毛細(xì)血管叢缺氧青紫——紫寒冷刺激消失,血管充血——紅雷諾現(xiàn)象

80％的患者以雷諾現(xiàn)象（RaynaudPhen10019甲褶電子毛細(xì)血管鏡

（NVC)

101甲褶電子毛細(xì)血管鏡

（NVC)

20102Nail-foldcapillarioscopy21Nail-foldcapillarioscopy103Nail-foldcapillarioscopy

甲襞微循環(huán)檢查對(duì)結(jié)締組織疾病相關(guān)雷諾現(xiàn)象診斷有幫助結(jié)締組織的雷諾現(xiàn)象可見(jiàn)毛細(xì)血管變大、擴(kuò)張、腫脹、變形、形態(tài)不規(guī)則等原發(fā)性雷諾現(xiàn)象的甲襞微循環(huán)檢查是正常的22Nail-foldcapillarioscopy

甲襞104早期少量的增粗/巨大毛細(xì)血管，少量毛細(xì)血管出血，沒(méi)有毛細(xì)血管丟失證據(jù)

23早期105活動(dòng)期大量巨大毛細(xì)血管和出血，中度的毛細(xì)血管的丟失，沒(méi)有或輕度的血管分叉

24活動(dòng)期106晚期少量或沒(méi)有巨大毛細(xì)血管和出血，毛細(xì)血管的大量缺失和大量無(wú)血管區(qū)域，毛細(xì)血管排列混亂，毛細(xì)血管呈分叉狀或樹(shù)杈狀25晚期107消化系統(tǒng)從口到肛門(mén)的任何胃腸系統(tǒng)均可受累癥狀包括食道：吞咽困難、反酸、燒心胃：早飽、嘔吐腸道：腹脹、便秘、腹瀉等26消化系統(tǒng)從口到肛門(mén)的任何胃腸系統(tǒng)均可受累消化系統(tǒng)

舌肌萎縮變薄，舌活動(dòng)可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不能伸出口外食道受累最常見(jiàn)食管下段功能受損引起咽下困難括約肌受損發(fā)生反流性食管炎，久之引起狹窄胃十二指腸和空腸受累多見(jiàn)于病情嚴(yán)重的患者消化系統(tǒng)舌肌萎縮變薄，舌活動(dòng)可因系帶硬化攣縮而受限，使舌不109消化系統(tǒng)

胃血管擴(kuò)張(“watermelonstomach”)可引起慢性胃腸道出血和貧血28消化系統(tǒng)胃血管擴(kuò)張(“watermelons肺

SSc最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓發(fā)生死亡的重要原因之一少數(shù)患者有胸膜炎合并肺癌的發(fā)生率較高,是普通人群的5倍肺SSc最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一111肺間質(zhì)纖維化30肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓112肺動(dòng)脈高壓31心臟

心臟纖維化發(fā)生死亡的重要原因之一心包、心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受累心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心包纖維化、心包積液，嚴(yán)重者發(fā)生心包填塞心臟心臟纖維化腎

硬皮病腎危象（SCR)正常血壓的腎危象(11%)ANCA相關(guān)性腎小球腎炎青霉胺相關(guān)的腎病蛋白尿或微量白蛋白尿(25%)孤立的腎小球?yàn)V過(guò)率減少腎硬皮病腎危象（SCR)1155~10%的SSc患者發(fā)生腎危象腎臟主要累及小葉間動(dòng)脈和弓動(dòng)脈的血管內(nèi)膜和中膜的增生，內(nèi)彈力板分裂成多層，呈“蔥皮”樣改變，纖維素性壞死、血栓形成、管腔變窄345~10%的SSc患者發(fā)生腎危象116SRC的臨床表現(xiàn)急驟進(jìn)展的重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血血漿腎素水平升高35SRC的臨床表現(xiàn)急驟進(jìn)展的重度高血壓肌肉

橫紋肌常受侵犯四肢及肩胛肌多見(jiàn)肌痛、肌無(wú)力及肌萎縮CK升高部分合并多發(fā)性肌炎，稱為SSc－多發(fā)性肌炎重疊綜合征

肌肉橫紋肌常受侵犯骨關(guān)節(jié)

早期多為對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛，無(wú)畸形晚期發(fā)生攣縮使關(guān)節(jié)固定在畸形位置骨質(zhì)疏松，指（趾）骨溶解關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化骨關(guān)節(jié)早期多為對(duì)稱性關(guān)節(jié)痛，無(wú)畸形臨床表現(xiàn)微血管病變

雷諾現(xiàn)象指潰瘍毛細(xì)血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓腎危象纖維化

皮膚硬化肺間質(zhì)纖維化其他:關(guān)節(jié)肌肉、消化系統(tǒng)等

119面具臉雷諾現(xiàn)象指潰瘍從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的皮膚硬化肺間質(zhì)纖維化肺動(dòng)脈高壓胃食管返流腎危象肌炎關(guān)節(jié)炎毛細(xì)血管擴(kuò)張臨床表現(xiàn)微血管病變38面具臉雷諾現(xiàn)象指潰瘍從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展的檢查——自身抗體

常見(jiàn)：

抗核抗體

抗SCL70抗體

抗著絲點(diǎn)抗體

少見(jiàn)：

抗RNA多聚酶

抗Pm-Scl抗體

120檢查——自身抗體

常見(jiàn)：

抗核抗體

抗SCL70抗體

抗著抗核抗體（ANA）

95％陽(yáng)性多為斑點(diǎn)型或核仁型，后者更具診斷意義

抗核抗體（ANA）95％陽(yáng)性抗Scl-70抗體

是與SSc相關(guān)性較強(qiáng)的抗體20~40％的患者陽(yáng)性與彌漫性SSc、肺間質(zhì)纖維化相關(guān)抗原：拓?fù)洚悩?gòu)酶I

抗Scl-70抗體是與SSc相關(guān)性較強(qiáng)的抗體抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）

20~40%的SSc患者陽(yáng)性

80％的CREST綜合征患者陽(yáng)性抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）20~40%的SSc患者陽(yáng)性124抗RNA多聚酶5-20%SSc患者陽(yáng)性彌漫性SSc易出現(xiàn)腎危象抗Pm-Scl抗體1%SSc患者陽(yáng)性局限性SSc皮下鈣化重疊綜合征（SSc+PM）43抗RNA多聚酶5-20%SSc患者陽(yáng)性抗Pm-Scl內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后125內(nèi)容概念44系統(tǒng)性硬化癥的診斷

1980年美國(guó)ARA分類標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：近端皮膚硬化：掌指或跖趾近端皮膚對(duì)稱性增厚、變緊和硬化次要標(biāo)準(zhǔn)1.硬指：硬皮改變局限于手指2.指尖凹陷性疤痕，指腹消失（缺血所致）3.雙肺基底部纖維化：胸部X線示雙肺呈線性、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)，以肺基底部最為明顯，可呈彌漫性斑點(diǎn)或“蜂窩”肺。肺部改變應(yīng)除外其它肺部疾病所致凡具備以上一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷系統(tǒng)性硬化癥的診斷1980年美國(guó)ARA分類標(biāo)準(zhǔn)127不足此標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有將近30年的科學(xué)發(fā)展如抗體檢測(cè)和甲褶毛細(xì)血管鏡等包括在內(nèi)一些被專家確診的系統(tǒng)性硬化患者按此標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷則不符合不能早期診斷46不足此標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有將近30年的科學(xué)發(fā)展如抗體檢測(cè)和甲褶毛細(xì)血2013年ACR/EULAR總分≥91282013年ACR/EULAR總分≥947129SSc的分類彌漫皮膚型SSc（diffusecutaneousscleroderma

）局限皮膚型SSc（limitedcutaneousscleroderma

Skin）無(wú)皮膚硬化的系統(tǒng)性硬化（systemicsclerosissinescleroderma）重疊綜合征

48SSc的分類彌漫皮膚型SSc（diffusecutanCREST綜合征CREST綜合征是SSc的一個(gè)亞型，主要表現(xiàn)為:鈣質(zhì)沉積（Calcinosis，C）雷諾現(xiàn)象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障礙（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasia，T）常伴有抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽(yáng)性。內(nèi)臟受累少，病情輕，進(jìn)展慢，病程長(zhǎng)，預(yù)后好。CREST綜合征CREST綜合征是SSc的一個(gè)亞型，主要131鑒別診斷（1）50鑒別診斷（1）132Linearmorphea

帶狀硬皮病51Linearmorphea

帶狀硬皮病133Morphea

硬斑病52Morphea

硬斑病134劍傷性硬皮病encoupdesabre53劍傷性硬皮病encoupdesabre鑒別診斷（2）

硬化性粘液水腫2.硬腫病3.嗜酸性筋膜炎4.腎源性系統(tǒng)纖維化5.其他：化學(xué)物、毒物所致硬皮樣綜合征鑒別診斷（2）硬化性粘液水腫內(nèi)容概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類治療及預(yù)后136內(nèi)容概念55非藥物治療

病人教育雷諾現(xiàn)象--保暖避免緊張、激動(dòng)戒煙

非藥物治療病人教育藥物治療微血管病變雷諾現(xiàn)象和指潰瘍肺動(dòng)脈高壓

腎危象抗纖維化

皮膚抗炎癥138藥物治療微血管病變57139微血管病變RP鈣離子拮抗劑,靜脈依前列醇及同類藥物DU內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦）靜脈依前列醇PAH鈣離子拮抗劑:合貝爽合成的前列環(huán)素及其類似物（依前列醇、依洛前列環(huán)素)

內(nèi)皮素-1受體拮抗劑（波生坦、安博森坦)

5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）58微血管病變RP微血管病變——腎危象ACEI藥物能明顯地改善腎危象患者的生存率,肌酐升高也要使用抗高血壓治療的目標(biāo)是每24小時(shí)收縮壓下降10~20mmHg，直到血壓在正常范圍靜脈使用前列環(huán)素（0.2–2ng/kg/min）能增加腎灌注，歐洲一些中心推薦在腎危象的高血壓階段持續(xù)靜脈輸注伊洛前列素，當(dāng)腎功能好轉(zhuǎn)或開(kāi)始透析后停藥尿毒癥---血液透析和腎移植微血管病變——腎危象ACEI藥物能明顯地改善腎危象患者的生存141ACEI用到足量血壓控制仍不好，血管緊張素II受體拮抗劑、a受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑可以合用嚴(yán)重的微血管性溶血性貧血，血漿置換也可應(yīng)用三分之二的患者需要血透，其中一半的患者能最終康復(fù)脫離透析透析時(shí)間達(dá)2年以上的患者才可以考慮行腎移植微血管病變——腎危象60ACEI用到足量血壓控制仍不好，血管緊張素II受體拮抗劑142抗纖維化皮膚無(wú)進(jìn)展甲氨蝶呤——早期環(huán)磷酰胺肺吡啡尼酮尼達(dá)尼布有待證實(shí)61抗纖維化皮膚有待證實(shí)抗炎癥肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑（CTX,MMF)應(yīng)用激素——警惕腎危象抗炎癥肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、關(guān)節(jié)炎預(yù)后

與臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)局限型患者部分可自發(fā)性緩解彌漫型的致殘率和死亡率較高伴心、肺、腎受損者預(yù)后不佳主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥炯澳I功能衰竭等

預(yù)后與臨床分型、內(nèi)臟受損及病程有關(guān)14564總結(jié)SSc是一個(gè)以微血管病變和纖維化為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病皮膚硬化的特點(diǎn):對(duì)稱性、從遠(yuǎn)到近抗Scl70抗體、ACA是SSc相關(guān)性較強(qiáng)的抗體根據(jù)臟器受累的不同SSc有著不同的治療方案，糖皮質(zhì)激素主要用于內(nèi)臟損害的患者146總結(jié)SSc是一個(gè)以微血管病變和纖維化為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)受累的147謝謝！66謝謝！30歲女性雙手指遇冷變白變紫1年148皮膚腫脹；指潰瘍；反酸燒心；活動(dòng)后氣短，干咳；有無(wú)皮膚硬化：部位，對(duì)稱性，范圍手：指端凹陷瘢痕，潰瘍，指墊消失面部：口周豎紋，唇薄，張口受限，鼻尖,毛細(xì)血管擴(kuò)張肺：爆裂音心：P2亢進(jìn)血壓腎功能，CKANA，ACA，抗ENA(抗scl70）胸HRCTUCG病史查體檢查30歲女性67皮膚腫脹；指潰瘍；有無(wú)皮膚硬化：部位，對(duì)稱性，

蔣XX，男，31歲，C782285

入院日期:2003-06-23查房日期：2003-08-06

蔣XX，男，31歲，C782285

入院日期:20

主訴

雙手雷諾現(xiàn)象1年余皮膚漸進(jìn)性硬化10月浮腫、視力下降1月

蔣XX：現(xiàn)病史開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)地松5mgtidpo，CTX0.4x1次iv.gtt；1周后強(qiáng)的松減量為5mgbid，并加用氯喹0.25qd，1月后因出現(xiàn)下眼瞼腫脹自行停用。

蔣XX：現(xiàn)病史開(kāi)始應(yīng)用強(qiáng)地松5mgtidpo，CTX0

2003-5出現(xiàn)頭暈、視物模糊，畏光，視力急劇下降；眼瞼、面部明顯腫脹，血壓升高，最高達(dá)180/130mmHg，有胸悶、憋氣、端坐呼吸、進(jìn)食哽噎感、口干、眼干，尿量無(wú)明顯變化。

體格檢查T(mén):36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp:145/95mmHg面部、頸部、四肢、胸腹部皮膚變硬、腫脹、臘樣光澤，不能提起，鼻翼小，張口受限，面紋少，口周皮紋左下肺可疑爆裂音。心率85次/分，律齊，P2>A2，未聞及雜音。肝脾不大雙手關(guān)節(jié)輕度屈曲變形雙下肢脛前輕度可凹性水腫體格檢查T(mén):36.5℃P:85次/分R:18次/分Bp

2003年6月（我院）血常規(guī)：Hb96g/L血BUN：236.7mg/dl，Cr：25.8mg/dlESR:29耗，CH5060u/ml，C3正常ANA(+)S1:160,抗SCL-70、RF、抗ENA、ANCA（-）輔助檢查2003年6月（我院）輔助檢查

皮膚活檢病理：角化過(guò)度，基底層色素增