教學(xué)第四節(jié)-幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

第四節(jié)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

JuvenileRheumatoidArthritis趙曉東重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院第四節(jié)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Juvenil1兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenilechronicarthritis,JCA)兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準2幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標準

（美國，1989）發(fā)病年齡在16歲以下1個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型：1）多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≥5個

2）少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≤4個

3）全身型：間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大）除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標準

（美國，19893幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型/擴展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型4幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較

美國（ACR）

歐洲（EULAR）國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR）幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）全身型全身型全身型多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型(RF－)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎型(RF+)少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型(持續(xù)型/擴展型)銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎幼年強直性脊柱炎與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較美國（ACR）歐洲（EU5病因與發(fā)病機制

感染因素

支原體、病毒

免疫因素（1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細胞抗體（2）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少，CD4+/CD8+值增高（3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6

遺傳因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8

其他關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激病因與發(fā)病機制感染因素支原體、病毒6病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)8

全身發(fā)病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA發(fā)熱弛張熱類風(fēng)濕皮疹隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關(guān)節(jié)癥狀肝脾及淋巴結(jié)腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦部血管炎

全身發(fā)病型JRAsystemiconsetjuven9

癥狀%弛張熱100類風(fēng)濕皮疹95肝脾淋巴結(jié)腫大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白細胞明顯增多85嚴重貧血40類風(fēng)濕因子0抗核抗體0發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛/肌痛100遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎90色素膜炎

0

全身發(fā)病型JRA

癥狀10多關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)5個以上，女孩多見

類風(fēng)濕因子陽性型類風(fēng)濕因子陰性型多關(guān)節(jié)型JRA11少關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)4個以下，女孩多見

關(guān)節(jié)炎持續(xù)型擴展型病程6個月后發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎（20%）虹膜睫狀體炎少關(guān)節(jié)型JRA12JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較項目分型性別發(fā)病年齡侵犯關(guān)節(jié)實驗室檢查關(guān)節(jié)外表現(xiàn)預(yù)后全身發(fā)病型男性60%2~8歲任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(-)發(fā)熱、皮疹25%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(-)女性90%2~8歲任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(+)25%少10%~15%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(+)女性80%>8歲任何關(guān)節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎50%嚴重關(guān)節(jié)炎，致殘率高少關(guān)節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較項目性別發(fā)病年齡13診斷1.<16歲2.一個或幾個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎3.病程>6周4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型1）多關(guān)節(jié)炎型：≥5個2）少關(guān)節(jié)炎型：≤4個3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等）5.除外其他風(fēng)濕性疾病診斷1.<16歲14鑒別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性?。喊籽?、淋巴瘤、惡性組織細胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。╄b別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：15治療治療目的

消除癥狀，控制炎癥，保護關(guān)節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力治療治療目的16治療治療原則

早期，聯(lián)合，長療程，個體化注意平衡療效與藥物副作用治療治療原則17治療（一）一般療法

應(yīng)盡早采取綜合療法。

?急性期應(yīng)臥床休息，必要時加用夾板固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。治療（一）一般療法18治療（一）一般療法

1.體育療法和物理療法非常重要，特別對活動期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。

?在急性期，要進行理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入光療紫外線、紅外線和日光療法?加強鍛煉:主動鍛煉、被動鍛煉2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強他們的自信心。

治療（一）一般療法19治療(二)藥物治療

1.

一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)機制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成

治療(二)藥物治療20治療(1)腸溶阿司匹林

劑量：推薦劑量為每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，約1～4周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為每天10～30mg/kg，維持療程可達數(shù)月

副作用：

?胃腸道反應(yīng)、胃出血

?肝功能損害及腎功能損害?過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等

治療(1)腸溶阿司匹林21治療(2)布洛芬

劑量:30~40mg/(kg·d)

副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反應(yīng)(3)萘普生

劑量:10~15mg/(kg·d)，分兩次口服

副作用:消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等

治療(2)布洛芬22治療

2.二線藥物應(yīng)用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥。這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進展。近年來認為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。治療2.二線藥物23治療

緩解病情抗風(fēng)濕藥(diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs)抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等；以及細胞毒藥物(cytoxicdrugs)如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤等治療24治療主要二線藥物（1）甲氨蝶呤

劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3~12周即可起效

副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫，不需要改變或中斷治療治療主要二線藥物25治療（2）青霉胺

劑量：10mg/(kg·d)。起效慢（1~2個月）

副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白細胞或血小板減少。偶爾還會出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無力。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥治療（2）青霉胺26治療

3.糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥

?嚴重血管炎

?多臟器損害?持續(xù)高熱

?嚴重貧血

?眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥治療3.糖皮質(zhì)激素27治療4.生物制劑（biologicalagents）

如腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑

治療4.生物制劑（biologicalagents28

第四節(jié)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

JuvenileRheumatoidArthritis趙曉東重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院第四節(jié)幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Juvenil29兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

(juvenilerheumatoidarthritis,JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenilechronicarthritis,JCA)兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準30幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標準

（美國，1989）發(fā)病年齡在16歲以下1個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型：1）多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≥5個

2）少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≤4個

3）全身型：間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大）除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標準

（美國，198931幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型/擴展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）

（ILAR，2001）全身型32幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較

美國（ACR）

歐洲（EULAR）國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(ILAR）幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）全身型全身型全身型多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型多關(guān)節(jié)炎型(RF－)幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎型(RF+)少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型少關(guān)節(jié)炎型(持續(xù)型/擴展型)銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎幼年強直性脊柱炎與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較美國（ACR）歐洲（EU33病因與發(fā)病機制

感染因素

支原體、病毒

免疫因素（1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細胞抗體（2）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少，CD4+/CD8+值增高（3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6

遺傳因素HLA-DR4、DR5、DR6和DR8

其他關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激病因與發(fā)病機制感染因素支原體、病毒34病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoidnodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹（rheumatoidrash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤病理關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥35臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)36

全身發(fā)病型JRAsystemiconsetjuvenilerheumatoid

arthitis，So－JRA發(fā)熱弛張熱類風(fēng)濕皮疹隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關(guān)節(jié)癥狀肝脾及淋巴結(jié)腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦部血管炎

全身發(fā)病型JRAsystemiconsetjuven37

癥狀%弛張熱100類風(fēng)濕皮疹95肝脾淋巴結(jié)腫大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白細胞明顯增多85嚴重貧血40類風(fēng)濕因子0抗核抗體0發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛/肌痛100遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎90色素膜炎

0

全身發(fā)病型JRA

癥狀38多關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)5個以上，女孩多見

類風(fēng)濕因子陽性型類風(fēng)濕因子陰性型多關(guān)節(jié)型JRA39少關(guān)節(jié)型JRA

受累關(guān)節(jié)4個以下，女孩多見

關(guān)節(jié)炎持續(xù)型擴展型病程6個月后發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎（20%）虹膜睫狀體炎少關(guān)節(jié)型JRA40JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較項目分型性別發(fā)病年齡侵犯關(guān)節(jié)實驗室檢查關(guān)節(jié)外表現(xiàn)預(yù)后全身發(fā)病型男性60%2~8歲任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(-)發(fā)熱、皮疹25%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(-)女性90%2~8歲任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(+)25%少10%~15%嚴重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(+)女性80%>8歲任何關(guān)節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎50%嚴重關(guān)節(jié)炎，致殘率高少關(guān)節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較項目性別發(fā)病年齡41診斷1.<16歲2.一個或幾個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎3.病程>6周4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型1）多關(guān)節(jié)炎型：≥5個2）少關(guān)節(jié)炎型：≤4個3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等）5.除外其他風(fēng)濕性疾病診斷1.<16歲42鑒別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性?。喊籽　⒘馨土?、惡性組織細胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎病）鑒別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：43治療治療目的

消除癥狀，控制炎癥，保護關(guān)節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力治療治療目的44治療治療原則

早期，聯(lián)合，長療程，個體化注意平衡療效與藥物副作用治療治療原則45治療（一）一般療法

應(yīng)盡早采取綜合療法。

?急性期應(yīng)臥床休息，必要時加用夾板固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。治療（一）一般療法46治療（一）一般療法

1.體育療法和物理療法非常重要，特別對活動期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。

?在急性期，要進行理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等電療超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入光療紫外線、紅外線和日光療法?加強鍛煉:主動鍛煉、被動鍛煉2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強他們的自信心。

治療（一）一般療法47治療(二)藥物治療

1.

一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)機制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成

治療(二)藥物治療48治療(1)腸溶阿司匹林

劑量：推薦劑量為每天50～80mg/(kg·d)，分3~4次服，約1～4周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為每天10～30mg/kg，維持療程可達數(shù)月

副作用：

?胃腸道反應(yīng)、胃出血

?肝功能損害及腎功能損害?過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等

治療(1)腸溶阿司匹林49治療(2)布洛芬

劑量:30~40mg/(kg·d)

副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反應(yīng)(3)萘普生

劑量:10~15mg/(kg·d)，分兩次口服

副作用:消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等

治療(2)布洛芬50治