醫(yī)院管理案例分享：重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范課件

提供機(jī)構(gòu)：鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院機(jī)構(gòu)級(jí)別：三級(jí)甲等部門：重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范主題：醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)提供機(jī)構(gòu)：鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院主題：醫(yī)0103【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效】【目錄】05【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)】0103【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】【執(zhí)01【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】01【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介1954年改名黃石市立第一醫(yī)院1951年公私合營，成立黃石市人民醫(yī)院1914年英國基督教循道會(huì)創(chuàng)建普愛醫(yī)院1994年“三級(jí)甲等醫(yī)院”1997年改名黃石市中心醫(yī)院”1956年成立黃石市三醫(yī)院2011年湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院和臨床學(xué)院2009年三級(jí)優(yōu)秀醫(yī)院2014年黃金山院區(qū)奠基開工建設(shè)2013年中心醫(yī)院和一醫(yī)院重組2016年HIMSS6級(jí)、三甲、3個(gè)CCPC2015年

JCI認(rèn)證鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介1954年醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房Intensive

Care

Unit醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)最新的制度持續(xù)改進(jìn)機(jī)制抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)療廢物正確處置規(guī)律的督查措施崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度患者及家屬的院感知識(shí)宣教12345678ICU執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)最新的制度持續(xù)改進(jìn)機(jī)制抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)療廢物正確優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件持續(xù)改進(jìn)機(jī)制科室每月自查院感辦每月督察優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件持續(xù)改進(jìn)機(jī)制科室每月自查院感辦每抗菌藥物的規(guī)范使用崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度抗菌藥物的規(guī)范使用崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度規(guī)范潔具管理：抹布、拖把嚴(yán)格分區(qū)

使用、清洗、晾曬被服類根據(jù)污染情況分別暫存醫(yī)療廢物分類處置體液引流液專用傾倒池，倒后密閉沖洗規(guī)范潔具管理：抹布、拖把嚴(yán)格分區(qū)患者、家屬、員工的院感教育，我們從來不放松患者、家屬、員工的院感教育，我們從來不放松02【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】02【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略ICU全員知曉重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范ICU全員知曉此標(biāo)準(zhǔn)正確執(zhí)行辦法在職人員的持續(xù)培訓(xùn)院感的監(jiān)測持續(xù)改進(jìn)制度目標(biāo)

策略執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略ICU全員知曉重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與03【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】03【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】執(zhí)行流程、內(nèi)容等重點(diǎn)環(huán)節(jié)三管相關(guān)性感染環(huán)境清潔消毒手衛(wèi)生三管相關(guān)性感染執(zhí)行流程、內(nèi)容等重點(diǎn)環(huán)節(jié)三管相關(guān)性感染環(huán)境清潔消毒手衛(wèi)生三管123三管相關(guān)性感染中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI):呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)：患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)之——三管相關(guān)性感染123三管中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI):呼吸機(jī)相三管組合式照護(hù)我們是專業(yè)的！三管組合式照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，我們一直在執(zhí)行，一直在監(jiān)測、改進(jìn)！三管相關(guān)性感染三管相關(guān)性感染每日醫(yī)護(hù)共同評(píng)估留置三管的必要性，盡早拔出不必要的導(dǎo)管！醫(yī)院管理案例分享：重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范課件

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防123嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說明456應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管置管部位不宜選擇股靜脈應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象78如無感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對(duì)穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)如無禁忌，立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防123嚴(yán)格掌置入中心靜脈導(dǎo)管，執(zhí)行最大無菌屏障原則，嚴(yán)格無菌操作，盡量避免股靜脈每日評(píng)估，盡早拔管，懷疑有感染時(shí)留取尖端培養(yǎng)、血培養(yǎng)置入中心靜脈導(dǎo)管，執(zhí)行最大無菌屏障原則，嚴(yán)格無菌操作，盡量避呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施1、每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管2、若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°-45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰3、應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h-8h—次4、在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程5、宜選擇經(jīng)口氣管插管6、應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥7、宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物8、氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除9、呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水10、呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)按照11.4的方法做好清潔消毒11、應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施1、每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的床頭抬高30度醒目標(biāo)識(shí)每日四次洗必泰口腔護(hù)理每班給氣囊測壓盡量選擇經(jīng)口腔氣管插管床頭抬高30度醒目標(biāo)識(shí)每日四次洗必泰口腔護(hù)理每班給氣囊測壓盡品管圈活動(dòng)主題：降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

質(zhì)量改善行動(dòng)品管圈活動(dòng)主題：降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管2、操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程3、置管時(shí)間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放4、保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗5、應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔6、應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流7、長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，導(dǎo)尿管按說明書更換8、更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換9、采集尿標(biāo)本做微生物檢測時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，常規(guī)使用抗返流尿袋定時(shí)夾閉、開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能排放尿液時(shí)排放口避免接觸量杯常規(guī)使用抗返流尿袋定時(shí)夾閉、開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能排放尿液時(shí)1、物體表面清潔消毒方法如下：a)

物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔并消毒；b)

醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達(dá)到中水平消毒c)

計(jì)算機(jī)鍵盤宜使用鍵盤保護(hù)膜覆蓋，表面每天清潔消毒1-2次d)

—般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）專床專用e)

一般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒f)

普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，應(yīng)每天清潔消毒1-2次g)普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備如（超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）表面，直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒1-2次h)

多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒重點(diǎn)環(huán)節(jié)——環(huán)境消毒隔離1、物體表面清潔消毒方法如下：重點(diǎn)環(huán)節(jié)——環(huán)境消毒隔離規(guī)范布局流程ICU病區(qū)平面流程圖第二十五條

重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。--重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（2009）三通道員工通道病人通道污物通道三區(qū)域清潔區(qū)

潔凈區(qū)

污染區(qū)規(guī)范布局流程ICU病區(qū)平面流程圖三通道員工通道病人

員工通道污物通道實(shí)施嚴(yán)格的分區(qū)，明確的人物流程

病人通道員工通道污物通道實(shí)施嚴(yán)格的分區(qū)，明確的人物流程病人整理SEIRI整頓SEITON清掃SEISO清潔SETKETSU素養(yǎng)SHITSUKE環(huán)境管理是降低ICU醫(yī)院感染的有效措施5S管理做起來簡單，貴在堅(jiān)持把要和不要分開再將不要的加以處理把需要的事和物定量、定位存放通過清掃活動(dòng)來清除廢棄物前三項(xiàng)工作的堅(jiān)持與深入遵守制度按規(guī)行事環(huán)境管理——5S整理整頓SEITON清掃SEISO清潔SETKETSU素養(yǎng)S病區(qū)一隅

5S責(zé)任區(qū)域劃分到班次，常態(tài)化管理負(fù)壓單間多重耐藥菌病人收治在單間，執(zhí)行接觸隔離措施重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境管理——病區(qū)病區(qū)一隅5S責(zé)任區(qū)域劃分到班次，常態(tài)化管理負(fù)壓單間多重耐藥床欄圍簾床邊桌監(jiān)護(hù)儀微量泵呼吸機(jī)門把手電話呼叫按鈕計(jì)算機(jī)鍵盤……患者和醫(yī)務(wù)人員手頻繁接觸的環(huán)境表面高頻接觸表面床欄患者和醫(yī)務(wù)人員高頻接觸表面季銨鹽無紡布消毒濕巾乙醇+干手紙巾物表擦拭含氯消毒片醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)達(dá)到中水平消毒多重耐藥菌感染或定植患者使用的器械、設(shè)備專人專用或一用一消毒

--重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范（2017.6）物表清潔消毒季銨鹽無紡布乙醇+干手紙巾物表擦拭含氯消毒片醫(yī)療區(qū)域的物體表

重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境管理——處置室規(guī)范潔具管理：抹布、拖把嚴(yán)格分區(qū)使用、清洗、晾曬被服類根據(jù)污染情況分別暫存醫(yī)療廢物分類處置體液引流液專用傾倒池，倒后密閉沖洗

重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境管理——處置室2.地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次3.安裝空氣凈化系統(tǒng)的ICU,空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒1-2次4.呼吸機(jī)及附屬物品的消毒如下：a)

呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1-2次b)

呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應(yīng)每周更換c)

呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒按照廠家說明書進(jìn)行2.地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次地面不同區(qū)域不同顏色的拖把每日清潔消毒呼吸機(jī)每日清潔、中水平消毒地面不同區(qū)域不同顏色的拖把每日清潔消毒呼吸機(jī)每日清潔、中水平重點(diǎn)環(huán)節(jié)——手衛(wèi)生1342應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑干手用品宜使用一次性干手紙巾醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求探視者進(jìn)人ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手手衛(wèi)生要求重點(diǎn)環(huán)節(jié)——手衛(wèi)生1342應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速標(biāo)準(zhǔn)的洗手池圖：非手控式水龍頭肘壓式洗手液干手紙洗手流程圖垃圾桶還有緊急洗眼裝置和流程圖標(biāo)準(zhǔn)的洗手池圖：還有緊急洗眼裝置和流程圖病區(qū)隨處可見的快速手消毒劑病區(qū)隨處可見的快速手消毒劑04【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效】04【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效】執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況2017年1-9月院感簡報(bào)中科室管理、消毒管理、醫(yī)廢管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理的平均分我們始終在監(jiān)測、始終在改進(jìn)，一直在進(jìn)步！執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況2017年1-9月院感簡報(bào)中科室管理、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況三管感染率執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況三管感染率執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況手衛(wèi)生依從率、正確率我們一直在執(zhí)行，考核標(biāo)準(zhǔn)越來越嚴(yán)格！執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)完成情況手衛(wèi)生依從率、正確率我們一直在執(zhí)行，考三管感染率我們一直很低！手衛(wèi)生依從率、正確率一直達(dá)標(biāo)！科室微生物檢驗(yàn)，每月查，重災(zāi)區(qū)層層擊破！要求越來越嚴(yán)格，我們執(zhí)行精準(zhǔn)度越來越高！執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)前后的變化三管感染率我們一直很低！手衛(wèi)生依從率、正確率一直達(dá)標(biāo)！科室微05【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)】05【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)】執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策序號(hào)困難對(duì)策1保潔人員及工人院感觀念不足加強(qiáng)保潔人員及工人院感培訓(xùn):專人培訓(xùn)保潔人員及工人手衛(wèi)生、環(huán)境清潔與消毒知識(shí)，每日隨機(jī)督查。2外來人員不知曉ICU院感規(guī)范對(duì)查房醫(yī)生及轉(zhuǎn)科醫(yī)務(wù)人員：專人接待，隨時(shí)提示其不符合院感的行為；對(duì)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)的醫(yī)務(wù)人員：首先進(jìn)行院感知識(shí)的集中培訓(xùn)，考核合格再進(jìn)臨床。3護(hù)士執(zhí)行預(yù)防VAP的依從性低搖高床頭的同時(shí)搖高床尾，防止病人下滑；配備臨床工人幫助護(hù)士調(diào)整臥位。4夜間氣管插管拔管依從性低從夜間氣管插管意外拔管率和病人體驗(yàn)來警示醫(yī)生及時(shí)拔除氣管插管的利弊，引導(dǎo)其及時(shí)拔管。5醫(yī)生置入中心靜脈導(dǎo)管常選擇股靜脈對(duì)鎖骨下或頸內(nèi)中心靜脈置管困難者，幫助聯(lián)系B超，建議在B超引導(dǎo)下置入管道。6尿管及時(shí)拔出的依從性低每日醫(yī)護(hù)共同評(píng)估導(dǎo)尿管拔出指征，質(zhì)控員督促落實(shí)尿管盡早拔除。7置入尿管患者，訓(xùn)練膀胱功能落實(shí)率低科室質(zhì)控員每日對(duì)尿管置入時(shí)間大于3天者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，督促醫(yī)生開膀胱功能訓(xùn)練的醫(yī)囑，制定固定的夾管和打開的時(shí)間點(diǎn)，督促責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對(duì)策序號(hào)困難對(duì)策1保潔人員及工人院感觀管理/執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)等三管照護(hù)：措施簡單，都落實(shí)下來卻不簡單。我們的目標(biāo)是把簡單的事情做成專業(yè)！1.制定可執(zhí)行的措施：無束之高閣的標(biāo)準(zhǔn)！無執(zhí)行不了的標(biāo)準(zhǔn)！2.提供便利的設(shè)施：例如，每個(gè)床單元都粘貼上床頭搖高角度標(biāo)識(shí)院感3.持續(xù)督察：查看每例中心靜脈導(dǎo)管置管最大無菌屏障的執(zhí)行，院感辦每月臨床抽查和統(tǒng)計(jì)。4.掃除盲區(qū)：對(duì)于保潔人員及工人師傅，加強(qiáng)院感知識(shí)教育和督察。5.環(huán)境管理專人負(fù)責(zé)，形成科室文化：5S責(zé)任區(qū)域劃分到班次，常態(tài)化管理。6.手衛(wèi)生：每月院感采樣，重點(diǎn)查各院感死角及執(zhí)行手衛(wèi)生前后的對(duì)比7.有督察、有記錄、有持續(xù)改進(jìn)！管理/執(zhí)行的經(jīng)驗(yàn)等三管照護(hù)：措施簡單，都落實(shí)下來卻不簡單。我質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我們一直在努力謝謝！質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我們一直在努力謝謝！提供機(jī)構(gòu)：鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院機(jī)構(gòu)級(jí)別：三級(jí)甲等部門：重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范主題：醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)提供機(jī)構(gòu)：鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院主題：醫(yī)0103【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效】【目錄】05【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)】0103【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】【執(zhí)01【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】01【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景】鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介1954年改名黃石市立第一醫(yī)院1951年公私合營，成立黃石市人民醫(yī)院1914年英國基督教循道會(huì)創(chuàng)建普愛醫(yī)院1994年“三級(jí)甲等醫(yī)院”1997年改名黃石市中心醫(yī)院”1956年成立黃石市三醫(yī)院2011年湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院和臨床學(xué)院2009年三級(jí)優(yōu)秀醫(yī)院2014年黃金山院區(qū)奠基開工建設(shè)2013年中心醫(yī)院和一醫(yī)院重組2016年HIMSS6級(jí)、三甲、3個(gè)CCPC2015年

JCI認(rèn)證鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介1954年醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房Intensive

Care

Unit醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)病房，為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)最新的制度持續(xù)改進(jìn)機(jī)制抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)療廢物正確處置規(guī)律的督查措施崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度患者及家屬的院感知識(shí)宣教12345678ICU執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)最新的制度持續(xù)改進(jìn)機(jī)制抗菌藥物合理應(yīng)用醫(yī)療廢物正確優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件持續(xù)改進(jìn)機(jī)制科室每月自查院感辦每月督察優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件持續(xù)改進(jìn)機(jī)制科室每月自查院感辦每抗菌藥物的規(guī)范使用崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度抗菌藥物的規(guī)范使用崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度規(guī)范潔具管理：抹布、拖把嚴(yán)格分區(qū)

使用、清洗、晾曬被服類根據(jù)污染情況分別暫存醫(yī)療廢物分類處置體液引流液專用傾倒池，倒后密閉沖洗規(guī)范潔具管理：抹布、拖把嚴(yán)格分區(qū)患者、家屬、員工的院感教育，我們從來不放松患者、家屬、員工的院感教育，我們從來不放松02【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】02【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃】執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略ICU全員知曉重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范ICU全員知曉此標(biāo)準(zhǔn)正確執(zhí)行辦法在職人員的持續(xù)培訓(xùn)院感的監(jiān)測持續(xù)改進(jìn)制度目標(biāo)

策略執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)、策略ICU全員知曉重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與03【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】03【執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程】執(zhí)行流程、內(nèi)容等重點(diǎn)環(huán)節(jié)三管相關(guān)性感染環(huán)境清潔消毒手衛(wèi)生三管相關(guān)性感染執(zhí)行流程、內(nèi)容等重點(diǎn)環(huán)節(jié)三管相關(guān)性感染環(huán)境清潔消毒手衛(wèi)生三管123三管相關(guān)性感染中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI):呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)：患者在留置中央導(dǎo)管期間或拔除中央導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位存在的感染無關(guān)的血流感染建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣者患者留置導(dǎo)尿管期間或拔除導(dǎo)尿管后48h內(nèi)發(fā)生的尿路感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)之——三管相關(guān)性感染123三管中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI):呼吸機(jī)相三管組合式照護(hù)我們是專業(yè)的！三管組合式照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，我們一直在執(zhí)行，一直在監(jiān)測、改進(jìn)！三管相關(guān)性感染三管相關(guān)性感染每日醫(yī)護(hù)共同評(píng)估留置三管的必要性，盡早拔出不必要的導(dǎo)管！醫(yī)院管理案例分享：重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范課件

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防123嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說明456應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管置管部位不宜選擇股靜脈應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象78如無感染征象時(shí)，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對(duì)穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)如無禁忌，立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防123嚴(yán)格掌置入中心靜脈導(dǎo)管，執(zhí)行最大無菌屏障原則，嚴(yán)格無菌操作，盡量避免股靜脈每日評(píng)估，盡早拔管，懷疑有感染時(shí)留取尖端培養(yǎng)、血培養(yǎng)置入中心靜脈導(dǎo)管，執(zhí)行最大無菌屏障原則，嚴(yán)格無菌操作，盡量避呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施1、每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管2、若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°-45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰3、應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h-8h—次4、在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程5、宜選擇經(jīng)口氣管插管6、應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥7、宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物8、氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除9、呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水10、呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)按照11.4的方法做好清潔消毒11、應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施1、每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的床頭抬高30度醒目標(biāo)識(shí)每日四次洗必泰口腔護(hù)理每班給氣囊測壓盡量選擇經(jīng)口腔氣管插管床頭抬高30度醒目標(biāo)識(shí)每日四次洗必泰口腔護(hù)理每班給氣囊測壓盡品管圈活動(dòng)主題：降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率

質(zhì)量改善行動(dòng)品管圈活動(dòng)主題：降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管2、操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程3、置管時(shí)間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放4、保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗5、應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔6、應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流7、長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，導(dǎo)尿管按說明書更換8、更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換9、采集尿標(biāo)本做微生物檢測時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施1、嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，常規(guī)使用抗返流尿袋定時(shí)夾閉、開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能排放尿液時(shí)排放口避免接觸量杯常規(guī)使用抗返流尿袋定時(shí)夾閉、開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能排放尿液時(shí)1、物體表面清潔消毒方法如下：a)

物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔并消毒；b)

醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達(dá)到中水平消毒c)

計(jì)算機(jī)鍵盤宜使用鍵盤保護(hù)膜覆蓋，表面每天清潔消毒1-2次d)

—般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）專床專用e)

一般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒f)

普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，應(yīng)每天清潔消毒1-2次g)普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備如（超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）表面，直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒1-2次h)

多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒重點(diǎn)環(huán)節(jié)——環(huán)境消毒隔離1、物體表面清潔消毒方法如下：重點(diǎn)環(huán)節(jié)——環(huán)境消毒隔離規(guī)范布局流程ICU病區(qū)平面流程圖第二十五條

重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。--重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（2009）三通道員工通道病人通道污物通道三區(qū)域清潔區(qū)

潔凈區(qū)

污染區(qū)規(guī)范布局流程ICU病區(qū)平面流程圖三通道員工通道病人

員工通道污物通道實(shí)施嚴(yán)格的分區(qū)，明確的人物流程

病人通道員工通道污物通道實(shí)施嚴(yán)格的分區(qū)，明確的人物流程病人整理SEIRI整頓SEITON清掃SEISO清潔SETKETSU素養(yǎng)SHITSUKE環(huán)境管理是降低ICU醫(yī)院感染的有效措施5S管理做起來簡單，貴在堅(jiān)持把要和不要分開再將不要的加以處理把需要的事和物定量、定位存放通過清掃活動(dòng)來清除廢棄物前三項(xiàng)工作的堅(jiān)持與深入遵守制度按規(guī)行事環(huán)境管理——5S整理整頓SEITON清掃SEISO清潔SETKETSU素養(yǎng)S病區(qū)一隅

5S責(zé)任區(qū)域劃分到班次，常態(tài)化管理負(fù)壓單間多重耐藥菌病人收治在單間，執(zhí)行接觸隔離措施重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境管理——病區(qū)病區(qū)一隅5S責(zé)任區(qū)域劃分到班次，常態(tài)化管理負(fù)壓單間多重耐藥床欄圍簾床邊桌監(jiān)護(hù)儀微量泵呼吸機(jī)門把手電話呼叫按鈕計(jì)算機(jī)鍵盤……患者和醫(yī)務(wù)人員手頻繁接觸的環(huán)境表面高頻接觸表面床欄患者和醫(yī)務(wù)人員高頻接觸表面季銨鹽無紡布消毒濕巾乙醇+干手紙巾物表擦拭含氯消毒片醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)達(dá)到中水平消毒多重耐藥菌感染或定植患者使用的器械、設(shè)備專人專用或一用一消毒

--重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范（2017.6）物表清潔消毒季銨鹽無紡布乙醇+干手紙巾物表擦拭含氯消毒片醫(yī)療區(qū)域的物體表

重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境管理——處置室規(guī)范潔具管理：抹布、拖把嚴(yán)格分區(qū)使用、清洗、晾曬被服類根據(jù)污染情況分別暫存醫(yī)療廢物分類處置體液引流液專用傾倒池，倒后密閉沖洗

重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境管理——處置室2.地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次3.安裝空氣凈化系統(tǒng)的ICU,空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒1-2次4.呼吸機(jī)及附屬物品的消毒如下：a)

呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1-2次b)

呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應(yīng)每周更換c)

呼吸機(jī)內(nèi)部管路的消毒按照廠家說明書進(jìn)行2.地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次地面不同區(qū)域不同顏色的拖把每日清潔消毒呼吸機(jī)每日清潔、中水平消毒地面不同區(qū)域不同顏色的拖把每日清潔消毒呼吸機(jī)每日清潔、中水平重點(diǎn)環(huán)節(jié)——手衛(wèi)生1342應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑干手用品宜使用一次性干手紙巾醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求探視者進(jìn)人ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手手衛(wèi)生要求重點(diǎn)環(huán)節(jié)——手衛(wèi)生1342應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速標(biāo)準(zhǔn)的洗手池圖：非手控式水龍頭肘壓式洗手液干手紙洗手流程圖垃圾桶還有緊急洗眼裝置和流程圖標(biāo)準(zhǔn)的洗手池圖：還有緊急洗眼裝置和流程圖病區(qū)隨處可見的快速手消毒劑病區(qū)隨處可見的快速手消毒劑04【