臨床關(guān)注的房室傳導(dǎo)阻滯熱點(diǎn)問題課件

心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)與正常激動(dòng)心臟傳導(dǎo)阻滯概念、分類心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)與正常激動(dòng)心臟傳導(dǎo)阻滯主要內(nèi)容

ECG診斷AVB的實(shí)用性和局限性一度AVB與PR間期延長分析二度AVB中Ⅰ型與Ⅱ型的識別三度AVB與房室分離ECG分析預(yù)激綜合征中AVB的ECG分析心房顫動(dòng)中AVB的ECG分析主要內(nèi)容ECG診斷AVB的實(shí)用性和局限性2一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性3實(shí)用性

清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測量PR間期，P與QRS關(guān)系；不僅可做出診斷，并可依程度分為三度兩型，有助病情分析；希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。不僅沒改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。實(shí)用性清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測量PR間期，P與Q4局限性P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化影響?，F(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒有考慮PP間期和逸搏間期對診斷的影響（見圖1）（1）AVB診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)步完善局限性P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸5

圖1A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室傳導(dǎo)；B圖為走回病房（活動(dòng)）記錄，示2：1AVB;C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分離圖1A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室6心電圖分析中應(yīng)注意：不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能作出診斷（圖1A）；逸搏間期＜2倍PP間期可造成阻滯程度加重的假象（圖1B、C）；睡眠中心率40-50bpm時(shí)出現(xiàn)二度Ⅰ型AVB，白天活動(dòng)時(shí)心率達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)影響有關(guān)（圖2）。心電圖分析中應(yīng)注意：不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能7夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯白天活動(dòng)后（130bpm）房室傳導(dǎo)正常圖2

夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯白天活動(dòng)后（130bpm（2）對阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位

房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決定于阻滯程度，更重要的是阻滯部位如發(fā)生在雙束支水平的一度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成二度和三度AVB

從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要（2）對阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位房室阻滯的預(yù)后和治療，不9（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)中如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。這些問題都待進(jìn)步解決（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)10二、一度房室阻滯與PR間期延長二、一度房室阻滯與PR間期延長11

PR間期延長是一度AVB基本ECG表現(xiàn)

PR間期正常不能排除一度AVBPR間期延長也不都是一度AVBPR間期能延長到何等程度？

T波（或R波）前的P波能否下傳心室？

PR間期延長是否需要治療？PR間期延長是一度AVB基本ECG表現(xiàn)121．PR間期正常的一度房室阻滯

房內(nèi)、希氏束及希氏束下的一度AVB：當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間輕度延長時(shí)，PR間期可在正常范圍。個(gè)體差異影響：

如原PR間期0.13s，PR間期延長0.05s，此時(shí)PR間期僅0.18s，卻已有一度AVB。1．PR間期正常的一度房室阻滯房內(nèi)、希氏束及希氏束下的一度132．PR間期延長不都是一度房室阻滯必須排除干擾引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隱匿性早搏引起的“偽一度AVB”（見圖3）；房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的“假性一度AVB”（見圖4）。2．PR間期延長不都是一度房室阻滯必須排除14圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下傳圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下3．PR間期延長的程度及意義延長程度：多在0.21～0.35s，偶達(dá)1.0s顯著延長（＞0.40s）：

常提示阻滯部位在房室結(jié)

P可重在T波、ST段、甚至R波前,易誤認(rèn)可影響心功能3．PR間期延長的程度及意義延長程度：多在0.21～0.35174．發(fā)生在R波前的P波能越過R波下傳心室嗎？只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)PR上限0.20s），有助房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。1正確理解“房室交界區(qū)ERP相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”

4．發(fā)生在R波前的P波能越過R波下傳心室嗎？只代表正常時(shí)ER18

PR間期延長時(shí)不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室

PR間期延長，相當(dāng)于QRS-T后移

PR間期延長＞交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，此期出現(xiàn)的P波可越過R波下傳心室2PR間期延長→QRS-T后移PR間期延長時(shí)不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波19圖5

示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過R波的房室傳導(dǎo)圖5示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350m20圖6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長時(shí)，P7、P8、P14均越過R波下傳心室。RR間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律圖6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長215．PR間期延長是否需要治療

決定于PR間期延長的程度和對心功能的影響

PR間期＜0.35s，對心功能無明顯影響。

PR間期持續(xù)、過度延長（＞0.35s），可引起PR間期過度延長綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需要對PR間期過度延長給以治療。5．PR間期延長是否需要治療決定于PR間期延長的程度和對22三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識別三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識別23

Ⅰ型：相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長在相對不應(yīng)期示遞減傳導(dǎo)

Ⅱ型：有效不應(yīng)期顯著延長呈現(xiàn)“全或無”的傳導(dǎo)

1．電生理機(jī)制1．電生理機(jī)制242．心電圖表現(xiàn)

Ⅰ型：

下傳的PR間期不固定

連續(xù)下傳PR逐次延長至脫漏不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系

Ⅱ型：

下傳的PR間期固定2．心電圖表現(xiàn)Ⅰ型：下傳的PR間期不固定25圖7示不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同（RP不同）圖7示不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同26圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反比關(guān)系）圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反3．阻滯部位Ⅰ型：多位于房室結(jié)（70％～75％）Ⅱ型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB80％，HB20%）3．阻滯部位Ⅰ型：多位于房室結(jié)（70％～75％）284．預(yù)后和治療Ⅰ型：預(yù)后較好；Ⅱ型：易發(fā)展成三度AVB,

常需要起搏治療。4．預(yù)后和治療Ⅰ型：預(yù)后較好；295．鑒別診斷難點(diǎn)（2：1、3：1及高度房室阻滯）下列三點(diǎn)有助識別:過去是否記錄到過文氏周期；動(dòng)態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（見圖9）；靜注阿托品阻滯程度。臨床：洋地黃或下壁心肌梗死多見Ⅰ型5．鑒別診斷難點(diǎn)（2：1、3：1及高度房室阻滯）30圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。B圖3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).C圖房室3:2傳導(dǎo).

ABC圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍P31四、三度房室阻滯與房室分離四、三度房室阻滯與房室分離32房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)但房室分離≠三度AVB

房室分離按產(chǎn)生原因可分：

干擾性房室分離干擾+阻滯→房室分離三度AVB→房室分離房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)331．干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：房室分離，室率＞房率。1．干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提342．干擾+阻滯性房室分離（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，尋找阻滯的證據(jù)。

T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）。

T波結(jié)束后下傳的PR間期延長（圖11）。房室分離前、后心電圖有一度或二度AVB表現(xiàn)。2．干擾+阻滯性房室分離（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，35圖10室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T波卻不能下傳，示并存阻滯圖10室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T36

圖11A圖示不完全房室分離，室率（77bpm）>房率（60bpm），P3、P6在T波結(jié)束之后下傳心室，PR間期延長（0.24s和0.28s）。B圖示竇率加快時(shí)房室分離消失，出現(xiàn)一度房室阻滯，PR間期0.24s。圖11A圖示不完全房室分離，室率37（2）房率＞室率，注意識別干擾的可能：

逸搏間期＜2倍PP間期（存在干擾的可能）房室分離前后有2：1AVB（病情無變化），為二度AVB并干擾（見圖12）（2）房率＞室率，注意識別干擾的可能：38

圖12A圖示完全房室分離，房率（73bpm）>室率(44bpm)，心室為室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期<2PP間期。B圖為同日描記示2：1AVB,證實(shí)A圖為2:1AVB伴干擾致完全房室分離

圖12A圖示完全房室分離，房率（73bp393．三度房室阻滯的診斷

三度房室阻滯意指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離:房率＞室率，心室必須為緩慢的逸搏心律。嚴(yán)格條件：

逸搏心律需＜45bpm；逸搏周期≥2倍PP間期（有助排除二度AVB）；并要求房率＜135bpm（以排除生理不應(yīng)期影響）。3．三度房室阻滯的診斷三度房室阻滯意指房室40五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷41下列改變常提示正路并房室阻滯：由于房室間除正常房室結(jié)傳導(dǎo)徑路外，還存有附加旁路旁路的前傳可掩蓋正路的房室阻滯（即不能通過P與QRS的關(guān)系做出診斷）下列改變常提示正路并房室阻滯：42

QRS呈完全心室預(yù)激波

PJ間期＞0.27s

房室折返性心動(dòng)過速時(shí)QRS正常（排除束支阻滯）1．并一度房室阻滯1．并一度房室阻滯43

圖13預(yù)激綜合征并一度AVB第1－2行：B型預(yù)激綜合征，PJ間期0.29s;第3行：AVRT時(shí)，QRS波群正常（無束支阻滯），頻率較慢（120bpm）;第4行：消融旁路后，QRS波群正常，PR間期0.26s，示一度AVB圖13預(yù)激綜合征并一度AVB第1－244

預(yù)激程度呈周期性變化

如并2：1房室阻滯時(shí)，呈完全性與不完全性心室預(yù)激波交替出現(xiàn)。2．并二度房室阻滯

圖14預(yù)激程度呈周期性變化2．并二度房室阻滯圖1445圖15旁路2：1阻滯圖15旁路2：1阻滯竇性心律呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；并快速心律失常多為房顫、房撲，且均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時(shí)相同）；從無房室折返性心動(dòng)過速，即使用心房或心室刺激亦不能誘發(fā)。3．并三度房室阻滯竇性心律呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；3．并三度47

圖16A圖示竇性心律時(shí),QRS呈完全心室預(yù)激波，PJ間期常＞0.27s；B圖示并房顫時(shí)，QRS均為完全性心室預(yù)激波（與竇律時(shí)相同）圖16A圖示竇性心律時(shí),QRS呈完全48

圖17示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻滯部位在希氏束以下圖17示射頻消融旁路前傳后，發(fā)生完全性房室阻滯，阻49預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功能尤為重要；疑有三度房室阻滯，術(shù)前必須向患者及家屬做好充分交待；做好置入心臟起搏器的準(zhǔn)備。臨床意義預(yù)行射頻消融術(shù)前明確正路的房室傳導(dǎo)功能尤為重要；臨床意義50六．心房顫動(dòng)中房室阻滯的分析六．心房顫動(dòng)中房室阻滯的分析511.生理性二度房室阻滯是避免室率過快的保護(hù)機(jī)制

房顫中房率350—600bpm，生理性二度房室阻滯和隱匿傳導(dǎo)是避免過快心室率的保護(hù)機(jī)制（除伴三度房室阻滯外均存在）；隱匿傳導(dǎo)又是房顫中引起長RR間期的常見原因，易誤認(rèn)為二度房室阻滯；心電圖無法診斷一度AVB，亦難以鑒別生理性和病理性二度阻滯。1.生理性二度房室阻滯是避免室率過快的保護(hù)機(jī)制

房顫中房率3522.從治療角度無需鑒別生理與病理性二度房室阻滯房顫治療中，用藥物將心室率控制到理想范圍（休息時(shí)60-80bpm，日常中等活動(dòng)時(shí)90-115bpm），實(shí)際均已造成藥物性房室阻滯。無必要識別臨床治療需要的二度房室阻滯及其與生理性二度房室阻滯的鑒別。2.從治療角度無需鑒別生理與病理性二度房室阻滯房顫治療中，用533．如何識別需要治療的高度和三度房室阻滯

（尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅供參考）⑴三度房室阻滯：

心室全部為緩慢室性或交界性逸搏心律⑵高度房室阻滯：

緩慢的室性或交界性逸搏數(shù)≥心搏總數(shù)50％；平均心室率≤50bpm；平均心率＜60bpm，伴≥1.5s長RR間期或室性（交界性）逸搏多次，伴有黑朦，暈厥者（無癥狀應(yīng)報(bào)“長RR間期”）。

心電圖出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一，應(yīng)高度警惕暈厥發(fā)生，并應(yīng)結(jié)合臨床決定治療對策。3．如何識別需要治療的高度和三度房室阻滯

（尚無統(tǒng)一標(biāo)54心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)與正常激動(dòng)心臟傳導(dǎo)阻滯概念、分類心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)與正常激動(dòng)心臟傳導(dǎo)阻滯主要內(nèi)容

ECG診斷AVB的實(shí)用性和局限性一度AVB與PR間期延長分析二度AVB中Ⅰ型與Ⅱ型的識別三度AVB與房室分離ECG分析預(yù)激綜合征中AVB的ECG分析心房顫動(dòng)中AVB的ECG分析主要內(nèi)容ECG診斷AVB的實(shí)用性和局限性56一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性一、心電圖診斷AVB的實(shí)用性和局限性57實(shí)用性

清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測量PR間期，P與QRS關(guān)系；不僅可做出診斷，并可依程度分為三度兩型，有助病情分析；希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。不僅沒改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。實(shí)用性清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測量PR間期，P與Q58局限性P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化影響。現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒有考慮PP間期和逸搏間期對診斷的影響（見圖1）（1）AVB診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)步完善局限性P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸59

圖1A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室傳導(dǎo)；B圖為走回病房（活動(dòng)）記錄，示2：1AVB;C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分離圖1A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室60心電圖分析中應(yīng)注意：不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能作出診斷（圖1A）；逸搏間期＜2倍PP間期可造成阻滯程度加重的假象（圖1B、C）；睡眠中心率40-50bpm時(shí)出現(xiàn)二度Ⅰ型AVB，白天活動(dòng)時(shí)心率達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)影響有關(guān)（圖2）。心電圖分析中應(yīng)注意：不應(yīng)期明顯延長，但如仍小于PP間期，不能61夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯白天活動(dòng)后（130bpm）房室傳導(dǎo)正常圖2

夜間睡眠狀態(tài)出現(xiàn)2度I型房室傳導(dǎo)阻滯白天活動(dòng)后（130bpm（2）對阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位

房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決定于阻滯程度，更重要的是阻滯部位如發(fā)生在雙束支水平的一度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成二度和三度AVB

從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要（2）對阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位房室阻滯的預(yù)后和治療，不63（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)中如何診斷房室阻滯；預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。這些問題都待進(jìn)步解決（3）有些心律失常中AVB尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)64二、一度房室阻滯與PR間期延長二、一度房室阻滯與PR間期延長65

PR間期延長是一度AVB基本ECG表現(xiàn)

PR間期正常不能排除一度AVBPR間期延長也不都是一度AVBPR間期能延長到何等程度？

T波（或R波）前的P波能否下傳心室？

PR間期延長是否需要治療？PR間期延長是一度AVB基本ECG表現(xiàn)661．PR間期正常的一度房室阻滯

房內(nèi)、希氏束及希氏束下的一度AVB：當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間輕度延長時(shí)，PR間期可在正常范圍。個(gè)體差異影響：

如原PR間期0.13s，PR間期延長0.05s，此時(shí)PR間期僅0.18s，卻已有一度AVB。1．PR間期正常的一度房室阻滯房內(nèi)、希氏束及希氏束下的一度672．PR間期延長不都是一度房室阻滯必須排除干擾引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隱匿性早搏引起的“偽一度AVB”（見圖3）；房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的“假性一度AVB”（見圖4）。2．PR間期延長不都是一度房室阻滯必須排除68圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯圖3隱匿性交界區(qū)早搏可酷似房室阻滯圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下傳圖4房室結(jié)雙徑路中，快徑路被逆行隱匿除極，持續(xù)經(jīng)慢徑路下3．PR間期延長的程度及意義延長程度：多在0.21～0.35s，偶達(dá)1.0s顯著延長（＞0.40s）：

常提示阻滯部位在房室結(jié)

P可重在T波、ST段、甚至R波前,易誤認(rèn)可影響心功能3．PR間期延長的程度及意義延長程度：多在0.21～0.35714．發(fā)生在R波前的P波能越過R波下傳心室嗎？只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)PR上限0.20s），有助房早未下傳的臨床意義分析；決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。1正確理解“房室交界區(qū)ERP相當(dāng)于P波頂峰到T波頂峰”

4．發(fā)生在R波前的P波能越過R波下傳心室嗎？只代表正常時(shí)ER72

PR間期延長時(shí)不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室

PR間期延長，相當(dāng)于QRS-T后移

PR間期延長＞交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，此期出現(xiàn)的P波可越過R波下傳心室2PR間期延長→QRS-T后移PR間期延長時(shí)不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波73圖5

示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過R波的房室傳導(dǎo)圖5示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350m74圖6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長時(shí)，P7、P8、P14均越過R波下傳心室。RR間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律圖6急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長755．PR間期延長是否需要治療

決定于PR間期延長的程度和對心功能的影響

PR間期＜0.35s，對心功能無明顯影響。

PR間期持續(xù)、過度延長（＞0.35s），可引起PR間期過度延長綜合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，這時(shí)需要對PR間期過度延長給以治療。5．PR間期延長是否需要治療決定于PR間期延長的程度和對76三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識別三、二度房室阻滯中Ⅰ型與Ⅱ型的識別77

Ⅰ型：相對不應(yīng)期和有效不應(yīng)期均延長在相對不應(yīng)期示遞減傳導(dǎo)

Ⅱ型：有效不應(yīng)期顯著延長呈現(xiàn)“全或無”的傳導(dǎo)

1．電生理機(jī)制1．電生理機(jī)制782．心電圖表現(xiàn)

Ⅰ型：

下傳的PR間期不固定

連續(xù)下傳PR逐次延長至脫漏不完全房室分離，PR與RP呈反比關(guān)系

Ⅱ型：

下傳的PR間期固定2．心電圖表現(xiàn)Ⅰ型：下傳的PR間期不固定79圖7示不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同（RP不同）圖7示不完全房室分離，R2和R5為心室奪獲，PR間期相同80圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反比關(guān)系）圖8示5：1房室阻滯，下傳PR間期不固（PR與RP呈反3．阻滯部位Ⅰ型：多位于房室結(jié)（70％～75％）Ⅱ型：幾乎均位于希-浦系內(nèi)（BB80％，HB20%）3．阻滯部位Ⅰ型：多位于房室結(jié)（70％～75％）824．預(yù)后和治療Ⅰ型：預(yù)后較好；Ⅱ型：易發(fā)展成三度AVB,

常需要起搏治療。4．預(yù)后和治療Ⅰ型：預(yù)后較好；835．鑒別診斷難點(diǎn)（2：1、3：1及高度房室阻滯）下列三點(diǎn)有助識別:過去是否記錄到過文氏周期；動(dòng)態(tài)心電圖有否文氏周期，奪獲心搏PR間期是否相同（見圖9）；靜注阿托品阻滯程度。臨床：洋地黃或下壁心肌梗死多見Ⅰ型5．鑒別診斷難點(diǎn)（2：1、3：1及高度房室阻滯）84圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍PP間期），PR固定。B圖3:1房室阻滯PR不固定(與RP反比).C圖房室3:2傳導(dǎo).

ABC圖9A圖常規(guī)心電圖示3：1房室阻滯（逸搏間期<2倍P85四、三度房室阻滯與房室分離四、三度房室阻滯與房室分離86房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)但房室分離≠三度AVB

房室分離按產(chǎn)生原因可分：

干擾性房室分離干擾+阻滯→房室分離三度AVB→房室分離房室分離是三度AVB的基本心電圖表現(xiàn)871．干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提早激動(dòng)產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。心電圖特點(diǎn)：房室分離，室率＞房率。1．干擾性房室分離是由于心室提早激動(dòng)，使本能下傳的P波因遇提882．干擾+阻滯性房室分離（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，尋找阻滯的證據(jù)。

T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室（圖10）。

T波結(jié)束后下傳的PR間期延長（圖11）。房室分離前、后心電圖有一度或二度AVB表現(xiàn)。2．干擾+阻滯性房室分離（1）室率＞房率符合干擾性房室分離，89圖10室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T波卻不能下傳，示并存阻滯圖10室率>房率，符合干擾性房室分離，但P3、P4遠(yuǎn)離T90

圖11A圖示不完全房室分離，室率（77bpm）>房率（60bpm），P3、P6在T波結(jié)束之后下傳心室，PR間期延長（0.24s和0.28s）。B圖示竇率加快時(shí)房室分離消失，出現(xiàn)一度房室阻滯，PR間期0.24s。圖11A圖示不完全房室分離，室率91（2）房率＞室率，注意識別干擾的可能：

逸搏間期＜2倍PP間期（存在干擾的可能）房室分離前后有2：1AVB（病情無變化），為二度AVB并干擾（見圖12）（2）房率＞室率，注意識別干擾的可能：92

圖12A圖示完全房室分離，房率（73bpm）>室率(44bpm)，心室為室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期<2PP間期。B圖為同日描記示2：1AVB,證實(shí)A圖為2:1AVB伴干擾致完全房室分離

圖12A圖示完全房室分離，房率（73bp933．三度房室阻滯的診斷

三度房室阻滯意指房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位有效不應(yīng)期極度延長（大于逸搏周期），產(chǎn)生完全房室分離:房率＞室率，心室必須為緩慢的逸搏心律。嚴(yán)格條件：

逸搏心律需＜45bpm；逸搏周期≥2倍PP間期（有助排除二度AVB）；并要求房率＜135bpm（以排除生理不應(yīng)期影響）。3．三度房室阻滯的診斷三度房室阻滯意指房室94五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷五．預(yù)激綜合征中正路房室阻滯的診斷95下列改變常提示正路并房室阻滯：由于房室間除正常房室結(jié)傳導(dǎo)徑路外，還存有附加旁路旁路的前傳可掩蓋正路的房室阻滯（即不能通過P與QRS的關(guān)系做出診斷）下列改變常提示正路并房室阻滯：96

QRS呈完全心室預(yù)激波

PJ間期＞0.27s

房室折返性心動(dòng)過速時(shí)QRS正常（排除束支阻滯）1．并一度房室阻滯1．并一度房室阻滯97

圖13預(yù)激綜合征并一度AVB第1－2行：B型預(yù)激綜合征，PJ間期0.29s;第3行：AVRT時(shí)，QRS波群正常（無束支阻滯），頻率較慢（120bpm）;第4行：消融旁路后，