腎病綜合征 -膜性腎病課件

原發(fā)性腎病綜合征——膜性腎病的中西醫(yī)診療與進(jìn)展

膜性腎病2研究進(jìn)展4概述1中西診斷與治療3概述腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起。

原發(fā)性：排除繼發(fā)性疾病引起者繼發(fā)性：糖尿病腎病狼瘡性腎炎腎淀粉樣變性藥物腎損害腎腫瘤腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”

膜增生性腎小球腎炎局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基膜外側(cè)沉積，刺激基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚膜性腎病光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。免疫熒光：IgM和C3沉積電鏡：彌漫性足細(xì)胞足突消失局灶階段性腎小球硬化光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光：免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁（IgA腎病和非IgA腎?。?/p>

系膜增生性腎小球腎炎光鏡(LM)

：腎小球基本正常。免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。電鏡(EM)：腎小球臟層細(xì)胞足突融合

微小病變腎病診斷要點-病理分型膜性腎?。╩embranousnephropathy,MN

）為一病理形態(tài)學(xué)診斷特征：腎小球毛細(xì)血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復(fù)合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細(xì)胞增生和局部炎癥反應(yīng)?；驘o癥狀、非腎病范圍的蛋白尿腎病綜合征或高血壓、腎功能損害或鏡下血尿

臨床表現(xiàn)診斷要點癥狀體征體征雙下肢或顏面水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分可無癥狀，僅小便常規(guī)見蛋白尿癥狀40歲以上，起病隱匿表現(xiàn)為腎病綜合征，或無癥狀、非腎病范圍蛋白尿可伴少量鏡下血尿高血壓和（或）腎功能損傷腎活檢病理改變免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢分布多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例可見IgM和IgA沉積。光鏡：腎小球毛細(xì)血管袢基膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細(xì)胞增生，也可表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管袢節(jié)段性塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。治療方案及原則初發(fā)的、非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常者，可暫不予免疫抑制劑，觀察病情。大量蛋白尿者，早前進(jìn)行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達(dá)到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。治療（二）免疫治療蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退高?；颊叩鞍啄?gt;8g/d治療（三）單用糖皮質(zhì)激素?zé)o效激素+環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素臨床緩解膜性腎病對治療的反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系

10年腎存活率（%）

腎功能下降速率[Ccr,ml/(min.年)]完全緩解100-1.5部分緩解90-2無效45-101、激素+細(xì)胞毒藥物Ponticelli等提出的意大利方案:（1）甲潑尼龍+苯丁酸氮芥6個月周期治療第1個、3個、5個月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/(kg.d)，在第2個、4個、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保護(hù)腎功。（2）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺：第1個、3個、5個月初給予甲潑尼龍1g靜滴，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺1.5~2mg/kg·d，共12個月，療效優(yōu)于甲潑尼龍+苯丁酸氮芥。3、雷公藤多甙：雷公藤多甙+小劑量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，療程3~6個月如3個月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d如3個月內(nèi)部分緩解或無緩解，則誘導(dǎo)量延長至6個月，再改為60mg維持同時服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時間1年4、其他：嗎替麥考酚酯（驍悉）他克莫司利妥昔單抗病因病機病因后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰先天稟賦異常，脾腎柔弱脾腎氣虛病因病機脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊脈絡(luò)瘀滯瘀水互結(jié)辨證分型

1、氣虛瘀水交阻證癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：治宜益氣化瘀利水。選方：桂枝茯苓丸加減用藥：黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。2、氣虛濕熱互結(jié)證癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。治法：治宜清利濕熱，益氣活血。選方:陳氏清熱膜腎方加減用藥：黨參

白術(shù)丹參

白花蛇舌草

黃芩

石韋

車前草

豬苓

當(dāng)歸

益母草

3、陽虛濕濁內(nèi)聚證癥見：下肢浮腫，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清長或短少，惡心嘔吐，納差腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白膩或穢濁，或邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。治法：治宜溫陽活血，化濕降濁。選方：陳氏補腎膜腎方加減用藥：黨參30g黃芪30g白術(shù)12g肉蓯蓉12g仙靈脾15g丹參30g益母草15g山藥30g紅棗12g苡仁30g蒼術(shù)12g辨證分型1、瘀水交阻證癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。選方：桂枝茯苓丸加減用藥：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、水蛭、地龍、川牛膝等。辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊證癥見：浮腫尿少，口苦口黏，脘悶納呆，大便黏滯，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法：清利濕熱，疏通三焦。選方：三仁湯加減用藥：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法半夏、黃芩、山梔子、絡(luò)石藤、穿山龍、滑石、生甘草等辨證分型3、肝郁氣滯證癥見：胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。治法：疏肝理氣。選方：柴胡疏肝散加減用藥：柴胡、郁金、青皮、陳皮、川芎、炒枳實、芍藥、雞血藤等。辨證分型4、脾腎氣虛證 癥見：面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。治法：補脾益腎，利水消瘀。選方：益氣補腎湯加減用藥：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、半夏、橘紅、桃仁、紅花、炙甘草、大棗等。各家學(xué)說（三）Textinhere脾腎兩虛血瘀水停健脾補腎，活血化濕解毒治療大法濕熱內(nèi)蘊聶莉芳教授治法1、健脾益氣和胃法：方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減常用藥物：生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當(dāng)歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。2、補腎澀精法：方用參芪地黃湯加減常用藥物：黨參、生黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川牛膝、懷牛膝、丹參、白芍、當(dāng)歸、芡實、金櫻子、菟絲子。治法3、活血化瘀法：方用自擬加味當(dāng)歸芍藥散常用藥物：當(dāng)歸尾、赤芍、白芍、』Il芎、丹參、白術(shù)、茯苓、澤蘭葉、川牛膝、懷牛膝、干地龍等。4、清熱解毒法：方用五味消毒飲加減 常用藥物：連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝蓮等。各家學(xué)說（四）

發(fā)病機制水毒相攻痰瘀互結(jié)精竭陽衰辯證分型濕熱內(nèi)蘊型腎陽虛衰型痰瘀互結(jié)型精血匱竭型吳康衡教授辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊型癥見：全身浮腫,咽喉腫痛,口干口苦,腹悶納呆,尿濁赤短澀,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法:清熱解毒,利濕益腎。選方:利腎膠囊用藥：魚腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實。辨證分型2、痰瘀互結(jié)型癥見:全身浮腫,面色黯黎,納差泛惡,身痛固定,小便短少,舌絳、苔膩,脈弦滑或澀。治法:消痰軟堅,散結(jié)祛瘀。選方:軟堅膠囊用藥：三棱、莪術(shù)、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黃藥子。辨證分型3、腎陽虛衰型癥見:全身浮腫,腰以下為甚,或伴胸水、腹水,面色白,納差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)。治法:溫補腎陽,利水消腫。選方:安腎膠囊(安腎口服液)用藥：附片、肉桂、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、淫羊藿、紅花、兔絲子、葫蘆巴。辨證分型4、精血匱竭型癥見:全身浮腫,頭暈耳鳴、健忘失眠、脫發(fā)、咽燥,小便短赤,大便干結(jié),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:益氣養(yǎng)血,填精補髓。選方:滋腎口服液用藥：制首烏、桑椹子、生地黃、旱蓮草、女貞子、枸杞、牡丹皮、黃芪、黨參、鹿角膠。各家學(xué)說以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法：(1)初始階段，服激素后陰虛火旺治法—滋陰降火選方—知柏地黃丸合二至丸加減甘草有類固醇作用，也常選用，以協(xié)助激素發(fā)揮藥效。(2)減量、小劑量維持階段藥源性證型轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛或脾腎陽(氣)虛型治法—溫補腎陽、補益氣血選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、四君子湯加減易患感冒者加玉屏風(fēng)散；有熱毒或濕熱見證者，加銀花、板藍(lán)根、蒲公英、黃柏、石韋等。(3)維持治療階段多表現(xiàn)為脾腎肺陽氣虛弱治法—補腎為主，健脾益肺為輔在滋陰補腎同時，隨激素逐漸減量而逐漸增加補氣溫腎藥。如生地、山萸肉、丹皮、茯苓、黨參、黃芪、補骨脂等，選方—右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減有助于減少機體對激素的依賴，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反饋抑制的作用。防止出現(xiàn)激素撤減綜合征。使用環(huán)磷酰胺時，如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，主方中加入雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血生血；對血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。另外，陳以平教授在多年的臨床實踐基礎(chǔ)上，率先提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著當(dāng)屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”的創(chuàng)新性思維，并將“益氣活血化濕法”運用與膜性腎病的治療。

根據(jù)膜性腎病病機特點，有些學(xué)者確定一個基本方來突出治療特點,然后隨證加減化裁，如：益腎活血湯(葉任高教授經(jīng)驗方)組成:黃芪30g黨參15g白術(shù)10g山萸肉10g茯苓20g車前子15g石韋15g丹參10g當(dāng)歸15g赤芍10g川芎10g辨證加減:脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；脾腎陽虛可加仙靈脾10g,巴戟天10g,菟絲子15g,以溫補脾腎；肝腎陰虛可加枸杞15g,女貞子10g,旱蓮草15g,生地黃15g,以滋養(yǎng)肝腎；濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g,梔子10g,以清熱祛濕。膜性腎病基本方(陳以平教授經(jīng)驗方)。組成:黃芪60g當(dāng)歸20g白花蛇舌草30g仙靈脾15g黨參30g薏苡仁30g辨證加減：濕熱膠著加藤梨根、龍葵；陰虛加生地黃、龜甲；內(nèi)熱盛加竹葉、