心電圖基礎(chǔ)知識

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以上是主頁君在網(wǎng)上隨意找到的正常的ECG圖示，可能很多人問，為什么很多時候正常的心電圖看起來和上圖不一樣呢其實，上圖是一種理想的狀態(tài)下的圖示，只不過是為了說明心電圖而畫出的理論圖示。正常的ECG在不同導(dǎo)聯(lián)上有這完全不同的表現(xiàn)，我們學(xué)習(xí)的目標是認識正常的心電圖，才有能力分辨異常心電圖，發(fā)現(xiàn)其中的異常，從而得出判斷，起到輔助診斷的目的。

一、心電圖基本知識

（這是額外要求，初學(xué)者了解，不懂也不影響學(xué)習(xí)）

心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過程中的生物電變化，和心臟的機械舒縮活動無直接關(guān)系。

(一)心電圖各波段的意義

P波：反映左、右心房除極過程中的電位和時間變化。

P-R段：主要反映激動通過房室交接區(qū)所產(chǎn)生的電位變化。

Q1lS波群：反映左、右心室除極過程中電位和時間的變化。

S-T段：代表心室早期復(fù)極(2期平臺)的電位和時間的變化。

T波：反映心室晚期快速復(fù)極(3期)過程中的電位和時間的改變。

U波：一般認為是心室肌傳導(dǎo)纖維(浦肯野纖維)的復(fù)極波所造成，也有人認為是心室的后電位所致。

(二)心電產(chǎn)生的原理

1．靜息電位心肌細胞未受到刺激(處于靜息狀態(tài))時存在于細胞膜內(nèi)、外兩側(cè)的電位差，稱為靜息電位。以細胞膜為界，膜外呈正電位、膜內(nèi)為負電位，并穩(wěn)定于一定數(shù)值的靜息電位狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。

2．動作電位當(dāng)細胞受到刺激時，其亞微結(jié)構(gòu)就會發(fā)生改變，于是對鈉離子的通透性加大，從而造成鈉離子快速內(nèi)流，此時可測得+30mv的電壓，這就是動作電壓。這時細胞膜上的Na+—K+ATP泵逆濃度差把鉀離子送回細胞內(nèi)而排除鈉離子，恢復(fù)原有的極化狀態(tài)。

3.除極和復(fù)極

1除極：指細胞由靜息膜電位轉(zhuǎn)變成動作電位的過程，不消耗能量，其速度較快。

2復(fù)極：指動作電位恢復(fù)到靜息膜電位的過程，消耗ATP，逆濃度差進行，速度較慢。

3除極時正電荷在前，負電荷在后（指在細胞外）；人為地使對著正電荷描記向上的波、對著負電荷描記向下的波。(三)心電圖電位強度與形態(tài)的決定因素

1．形態(tài)探查電極面對心肌除極的方向，可描記出一個向上的波。探查電極面對心肌復(fù)極的方向，則可描記出一個向下的波。

2．電位強度與下列因素有關(guān)：①與心肌細胞的數(shù)量成正比；②與探查電極和心臟的距離的平方成反比；③探查電極的方位和心臟除極的方向所構(gòu)成的角度越大，電位越小。

(四)心電向量的概念心臟是由無數(shù)心肌細胞所組成的，在除極與復(fù)極過程的每一瞬間都可以產(chǎn)生許多大小不—、方向不盡相同的心電向量，按平行四邊形法或頭尾相加法依次綜合起來，這個最后綜合起來的向量叫做瞬間綜合心電向量。1.向量是一種既能表示方向又能表示力量大小的物理學(xué)名稱，一般用“箭矢”表示。

2.心臟是由無數(shù)個心肌構(gòu)成的，綜合方向就是它的代數(shù)和。

(五)心電圖導(dǎo)聯(lián)1．標準導(dǎo)聯(lián)為最早使用的雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩個肢體(探查電極)之間的電位差。

2．胸導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)，單極導(dǎo)聯(lián)所測的是探查電極所在部位的電位變化。其中V1、V2反映右室，V3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室，V5、V6反映左心室。

3．加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)包括加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)(aVR)、加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)(aVL)和加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)(aVF)。

標準導(dǎo)聯(lián)I、Ⅱ、Ⅲ，加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)avl、aVL、aVF，統(tǒng)稱為肢體導(dǎo)聯(lián)。其中aVR導(dǎo)聯(lián)反映右心室的電位改變，其余的肢體導(dǎo)聯(lián)均反映左心室的電位改變。

心電圖機上的導(dǎo)聯(lián)線一般均以固定的顏色表示：慣例是紅色導(dǎo)線接右上肢，黃色導(dǎo)線接左上肢，綠(或藍)色導(dǎo)線接左下肢，黑色導(dǎo)線接右下肢，白色導(dǎo)線接胸壁各點。

(六)導(dǎo)聯(lián)軸某一導(dǎo)聯(lián)正、負電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。六個肢導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成六軸系統(tǒng)，六個胸導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成胸導(dǎo)聯(lián)軸。導(dǎo)聯(lián)軸的實線一側(cè)為正、虛線一側(cè)為負。

(七)心電圖與心向量圖的關(guān)系

將立體的P、QRS、T環(huán)經(jīng)過投影到額面、水平面和右側(cè)面上，臨床上用心向量圖表示；此即空間心電向量環(huán)的第一次投影。將額面心向量環(huán)的每一點依次再投影到各肢體導(dǎo)聯(lián)軸上，可記錄出各肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖；橫面心向量環(huán)在各胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影，可描記出各胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖。此即心向量環(huán)的第二次投影。

二、、心電圖的測量、正常值及其變化的臨床意義

(一)心電圖記錄紙

橫代表時間，每小格是秒；豎代表電壓，每小格是

(二)心率的計算

心率(次／分)；心率=60/心動周期，即心率相當(dāng)于60/（P-P或R-R間期）

(三)心電圖各波段的測量

1．波的振幅(電壓)向上的波應(yīng)自等電位線的上緣垂直量到波的頂點，向下的波應(yīng)自等電位線的下緣垂直量到波的底端o，

2．各波時間從波形起始部內(nèi)緣量至波形終末部的內(nèi)緣。

3．室壁激動時間(VAT)，從QRS波群的起點，量到R波頂點與等電位線的垂直線之間的距離，如R波有切跡或有R’波，則以最后的R’波為準。一般只測V，導(dǎo)聯(lián)VAT和V5導(dǎo)聯(lián)VAT，用以代表激動從右心室(VlVA)或左心室(V5VAT)內(nèi)膜面到外膜面除極所需要的時間。

4．間期P-R間期自P波的起點量到QRS波群的起點。Q-T間期從QRS波群的起點量至T波的終點。

5．ST段移位的測量ST段抬高時，應(yīng)從等電位線上緣垂直量到ST段的上緣；ST段下移時，應(yīng)從等電位線的下緣垂直量到ST段的下緣。

(四)心電軸

（不懂者看診斷書，判斷主要是I和III的關(guān)系，兩者QRS都向上，正常；尖對尖，向右偏；嘴對嘴，向左走）利用Ⅰ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向來判定心電軸是否偏移。Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波均向上，表明電軸不偏；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下，表明電軸左偏；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上，表明電軸右偏；Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波方向均向下，表明電軸重度右偏，又稱“假性電軸左偏”。

(五)心電圖各波段正常范圍及其變化的意義（重點，紅體字建議完整背誦）正常典型心電圖的波形及其意義如下P波

反映左、右心房除極過程電位和時間的變化P—R間期（P—Q間期）

代表心房開始除極至心室開始除極的時間。P—R段

反映心房復(fù)極過程以及房室結(jié)、希氏束、室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的電活動，一般呈零電位而顯示為等電位線（基線）QRS波群

反映左、右心室除極過程電位和時間的變化。S—T段從QRS波群終點到T波起點的線段。反映早期心室復(fù)極過程的電位和時間變化。T波

反映晚期心室復(fù)極過程的電位和時間變化。Q—T間期從QRS波群起點到T波終點的時間。反映心室除極與心室復(fù)極所需的總時間。u波

代表心室肌的激后電位P-R段和T-P段

此兩段為等電位線（基線）。

1

P波：

意義：代表兩心房去極化（除極）過程的電變化，包括竇房結(jié)，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。

方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF(V4-V6)是直立向上的波，在avR導(dǎo)聯(lián)則是負向的波（其余上下均可）。

時間小于秒；振幅小于（肢體導(dǎo)聯(lián)）（胸導(dǎo)聯(lián)小于）

變異：①逆行P波是結(jié)性心律（房室交界性心律）。②左心房大則P波呈雙峰狀、有切跡，時間大于秒，常見于二尖瓣病變，即“二尖瓣P(guān)波”。③右心房肥大則P波高尖大于，多見于肺心病，即“肺性P波”。

2

QRS波群：

意義：代表兩心室去極化（除極）過程的電變化

方向：①額面心電圖avR向下，其它大多向上②橫面：V1導(dǎo)聯(lián)R＜S，V3導(dǎo)聯(lián)R=S，V5導(dǎo)聯(lián)R＞S時間：成人是~秒（多數(shù)在），兒童是~

振幅：①右室：V1導(dǎo)聯(lián)上R波＜、avR導(dǎo)聯(lián)上R波＜②左室：V5導(dǎo)聯(lián)上R波＜，RⅠ＜,RⅠ+RⅡ＜，RavL＜,RavF＜

Q波：V1、V2無q波，其它導(dǎo)聯(lián)均可有Q波。深度＜1/4R波，時間＜秒。

變異：（QRS波的變異）①Q(mào)RS寬大畸形者多見于室性心律失常。②左心室肥厚看V5，V5電壓超過mv③右心室肥大看V1，V1電壓超過④如Q波＞1/4R波，即大于秒者稱為壞死性Q波，見于心肌梗死，心肌病。

3

T波：

意義：代表兩心室復(fù)極化過程時的電位變化

方向：與QRS波群的主波方向一致。（還有多種其他情況，不做過多贅述）

振幅：最高不超過mv（胸導(dǎo)聯(lián)除外），最低不低于1/10R波。

變異：

（1）T波高尖＞mv，①見于高血鉀，血鉀＞6mmol/L，有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量鉀離子外流所致）

（2）T波低平，T波＜1/10R波①見于低血鉀，血鉀＜mmol/L，有T波低平②見于慢性心肌缺血。

4

P-R（P-Q）間期：從P波開始到QRS波群起點的時間。

意義：代表從心房開始去極化至心室開始去極化所需時間，即表示興奮從心房傳到心室所需的時間。

時間：~秒，心率快時P-R間期相對縮短。反之，則延長。

變異：

（1）延長＞秒，見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（2）縮短＜秒，見于預(yù)激癥候群。（預(yù)激綜合征：間期小于出現(xiàn)起始部粗大3.繼發(fā)性ST-T段改變，與QRS波群方向相反）

5Q-T間期：從QRS波群的起點到T波終點的時間。

意義：代表心室開始去極至復(fù)極完畢所需的時間時間~秒，于心率有關(guān)，心率快時Q-T間期相對縮短，反之則延長。

變異：

（1）縮短，見于低血鈣或洋地黃中毒。

（2）延長，①心肥厚時可延長，與心包積液相區(qū)別②判斷心梗預(yù)后，Q-T間期越長，死亡率越高。③監(jiān)測藥物安全性，如治療房顫時用奎尼丁和乙胺碘膚酮，如Q-T＞秒，就應(yīng)停藥。

6

ST段：自QRS波群的終點至T波起點的時間。

意義：它代表心室已經(jīng)全部去極。

上下移動（看基線）正常心電圖上ST段抬高，一般不能超過mv（V1~V2不超過,V3上不超過）下移不能超過。

變異：

（1）ST段抬高：①急性心肌梗塞最常見，在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其特點是弓背向上。②急性心包炎，R波為主