急腹痛和腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷救治課件

急腹痛急腹癥

腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷救治急性腹痛機(jī)制腹壁腹膜痛準(zhǔn)確定位，持續(xù)，無(wú)起伏內(nèi)臟痛空腔：絞痛，陣發(fā)實(shí)質(zhì)：脹痛，持續(xù)，區(qū)域進(jìn)行性擴(kuò)大內(nèi)臟缺血：劇烈持續(xù)急性腹痛部位胚胎原腸三部分前腸：胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺上腹部中腸：空腸、回腸、橫結(jié)腸臍周后腸：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上段恥骨上內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射引起相應(yīng)脊髓階段傳出纖維沖動(dòng)，形成相應(yīng)部位皮膚感覺(jué)過(guò)敏及腹肌緊張。詢問(wèn)病史腹痛性質(zhì)程度病程既往糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓育齡女性問(wèn)女事詳細(xì)體檢視觸扣聽(tīng)視體位、形狀、呼吸運(yùn)動(dòng)觸疼痛、腹塊、肛門(mén)指診扣音調(diào)、濁音界聽(tīng)腸鳴音化驗(yàn)檢查血常規(guī)

WBCNPLT尿常規(guī)

GLU、酮體、紅白細(xì)胞、尿量，妊娠試驗(yàn)糞常規(guī)

外觀、潛血、白細(xì)胞、霉菌X片、DSAB超CT增強(qiáng)CTA腹腔穿刺、肛門(mén)指診

價(jià)廉物美快速腹部解剖腹壁消化系統(tǒng)血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)十二指腸穿孔（外傷導(dǎo)致常被忽略）、出血、橫部腸系膜上動(dòng)脈壓迫膽囊膽總管炎癥、梗阻、穿孔、出血肝臟破裂胰腺炎、外傷脾破裂膿腫血管系統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層腸系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲泌尿系統(tǒng)結(jié)石、挫裂傷血腫、多囊腎炎癥尿潴留生殖系統(tǒng)異位妊娠、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、炎癥、痛經(jīng)睪丸扭轉(zhuǎn)、包皮嵌頓骨骼系統(tǒng)胸腰椎骨折注意腹腔神經(jīng)叢損傷導(dǎo)致腹脹、梗阻后腹膜血腫神經(jīng)系統(tǒng)胃腸神經(jīng)官能癥好發(fā)年輕人，疼痛十分劇烈，體檢和癥狀不符，解痙止痛效不佳，排除急腹癥后，暗示、鎮(zhèn)靜后明顯緩解腹痛部位病變部位常為最先疼痛及疼痛最明顯部位放射性疼痛：如膽囊放射右側(cè)肩部，胰腺痛放射腰部轉(zhuǎn)移性疼痛：闌尾炎異位內(nèi)臟病變痛：肺炎、胸膜炎、心梗腹痛性質(zhì)持續(xù)性：鈍脹痛多為炎癥，如單純性腸梗阻、胃擴(kuò)張，突發(fā)銳痛多為穿孔陣發(fā)性：絞痛，空腔臟器梗阻、痙攣。陣發(fā)性絞痛牽涉整個(gè)整個(gè)腰背部應(yīng)懷疑全小腸扭轉(zhuǎn)可能持續(xù)性陣發(fā)性加劇：炎癥+梗阻，如絞窄性腸梗阻，膽源性胰腺炎腹痛放射肩部

右側(cè)膽囊結(jié)石，左側(cè)可能心梗腰部

腸系膜扭轉(zhuǎn)，胰腺炎，后腹膜血腫下腹會(huì)陰部腹痛伴惡心嘔吐早期多為反射性，晚期多為毒素作用于中樞所致。早期突發(fā)劇烈嘔吐多為腹膜或腸系膜受到刺激所致。持續(xù)性嘔吐量少考慮器官扭轉(zhuǎn)和發(fā)生絞窄可能。伴陣發(fā)性絞痛為空腔臟器梗阻，結(jié)石，梗阻。嘔吐物為暗褐色或紫黑色考慮壞死絞窄。腹痛伴發(fā)熱老年人體溫可不高兒童典型闌尾炎癥狀要考慮腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱多為急腹癥急腹痛診斷不明處理密切觀察、反復(fù)檢查、認(rèn)真分析、盡早明確生命體征、重點(diǎn)臟器功能變化、消化道癥狀、腹部體征、新癥狀新體征、必要時(shí)重復(fù)輔助檢查。一般處理：禁食、水電平衡、抗休克、抗感染幾種急診科常見(jiàn)急腹癥十二指腸穿孔急性闌尾炎宮外孕腸梗阻肝脾破裂臟器扭轉(zhuǎn)中毒、糖尿病酮癥酸中毒腹腔動(dòng)脈栓塞急性闌尾炎腹痛早期上腹臍周伴惡心嘔吐。轉(zhuǎn)移性右下腹痛，糞石嵌頓疼痛劇烈如發(fā)生門(mén)靜脈炎可出現(xiàn)黃疸、高熱、休克鑒別：穿孔、婦科病、結(jié)石、腸系膜淋巴節(jié)炎、肺炎治療：手術(shù)、不同意手術(shù)者告知后在抗菌治療結(jié)束癥狀不能立即緩解強(qiáng)烈建議手術(shù)。腸梗阻痛、吐、脹、閉X片未見(jiàn)液平面不能排除腸梗阻CT可明確是否存在扭轉(zhuǎn)及絞窄明顯腹膜刺激征盡早手術(shù)保守治療過(guò)程中密切觀察腹部體征變化。肝脾破裂

任何腹部及胸部外傷都要考慮到肝脾破裂CT，B超，腹腔穿刺若生命征穩(wěn)定6小時(shí)以上，腹膜刺激征不明顯CT檢查提示挫裂傷面積較小可考慮保守治療宮外孕下腹痛、停經(jīng)、妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性、很快進(jìn)入循環(huán)障礙。腹腔穿刺B超確診爭(zhēng)分奪秒輸血、手術(shù)臟器扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，腸系膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病前多有劇烈的體位改變卵巢蒂扭轉(zhuǎn)B超可確診，腸系膜扭轉(zhuǎn)CTA可確診一旦明確盡早手術(shù)中毒、糖尿病酮癥酸中毒腹腔動(dòng)脈栓塞腹部體征輕、臨床癥狀重要考慮血管病變。常伴D二聚體升高。老年人腹痛越來(lái)越常見(jiàn)，年輕人也不能掉以輕心。急腹痛診斷不明處理非手術(shù)指征:癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)、起病超過(guò)72小時(shí)病情無(wú)惡化、腹膜刺激征不明顯，已局限化。手術(shù)指征：懷疑出血不止、高度懷疑壞死、穿孔、嚴(yán)重腹膜炎、保守治療腹痛及腹膜刺激征仍進(jìn)一步加重。急腹痛診斷不明處理密切觀察、反復(fù)檢查、認(rèn)真分析、盡早明確。生命體征、重點(diǎn)臟器功能變化、消化道癥狀、腹部體征、新癥狀新體征、必要時(shí)重復(fù)輔助檢查。一般處理：禁食、水電平衡、抗休克、抗感染。腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷病死率10%以上休克、內(nèi)出血、嚴(yán)重腹膜炎、感染病死率：傷后至確定手術(shù)時(shí)間有關(guān)腹部創(chuàng)傷初步評(píng)估持續(xù)腹痛、惡心、嘔吐嘔血、便血、尿血固定壓痛反跳痛、肌緊張十分警惕：上述癥狀伴休克當(dāng)時(shí)腹痛不明顯，逐漸加重成也腹痛，敗也腹痛腹部創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)腹痛：難以忍受，疼痛最早部位痛通常為臟器損傷部位惡心、嘔吐：反射性腹膜刺激征：?jiǎn)渭兤⑵屏殉馄渌阂苿?dòng)性濁音、腸鳴音異常、肝濁音界消失腹腔穿刺：進(jìn)針緩慢，推吸結(jié)合，安全性高，快速，可反復(fù)腹部創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救早期發(fā)現(xiàn)，禁食，包括藥品腹部創(chuàng)口和腸脫出干凈敷料保護(hù)性包扎若嵌頓應(yīng)擴(kuò)大創(chuàng)口轉(zhuǎn)運(yùn)半屈曲狀減輕痛苦，制動(dòng)生命體征維護(hù)，控制性液體復(fù)蘇盡快送后方醫(yī)院檢查制動(dòng)腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷首先威脅生命的是出血實(shí)質(zhì)性臟器肝、脾、腎破裂，大血管斷裂治療：損傷控制DC及控制性液體復(fù)蘇空腔臟器損傷

充分引流、避免污染，損傷控制

損傷控制手術(shù)：在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡(jiǎn)捷的手術(shù)方式，最快的速度予損傷臟器的確定性治療。腹部創(chuàng)傷是全身創(chuàng)傷一部分，需要整體觀念去觀察病情。首先了解患者呼吸、循環(huán)情況，迅速了解有無(wú)致命損傷，然后再全面檢查?！癈RASHPLAN”指導(dǎo)檢查、避免遺漏重要傷情。

C=cardical（心臟）R=respiratory（呼吸）

A=abdomen（腹部）S=spine（脊髓、脊柱）

H=head（頭部）

P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）

A=arteries（動(dòng)脈）N=nerves（神經(jīng)）腹腔穿刺術(shù)臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無(wú)重要器官，穿刺較安全。此處無(wú)重要臟器且容易愈合。左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。總結(jié)休克腹膜刺激征腹部膨脹有無(wú)骨折腹腔穿刺術(shù)+灌洗術(shù)