婦產(chǎn)科學課件13.1子宮頸癌

子宮

頸癌CervicalCancer目的要求熟悉宮頸癌前病變及早期宮頸癌輔助檢查方法掌握宮頸癌臨床分期掌握宮頸癌處理原那么一、發(fā)病概況

開展中國家發(fā)病率是婦科惡性腫瘤第一位死亡率第二位

發(fā)病率世界50萬/年中國13.1萬/年CACancerJClin2021;61:69–90全球發(fā)展中國家新發(fā)病例數(shù)（女性）全球發(fā)展中國家死亡病例數(shù)（女性）第三位第二位第四位第二位一、發(fā)病概況宮頸移行帶/轉化區(qū)及其與宮頸癌發(fā)病的關系宮頸移行帶/轉化區(qū)及其與宮頸癌發(fā)病的關系

幾個概念原始鱗柱交接部originalsquamouscolumnarjunction生理性鱗柱交接部

Physiologicalsquamouscolumnarjunction移行帶

transformationzone鱗狀細胞化生squamousmetaplasia鱗狀細胞化squamousepithelization二、病因及相關因素1.性行為及分娩次數(shù)早年性生活，多個性伴侶，早年分娩，多產(chǎn)2.病毒感染

人乳頭瘤病毒感染

Human

Papiollomavirus,HPV高危型HPV

16,18,31,33,45,51,52,56,58HaraldzurHausen,

(bornMarch11,1936,

Gelsenkirchen,Ger.),

Germanvirologistwhowasacorecipient,withFran?oiseBarré-SinoussiandLucMontagnier,ofthe2021NobelPrizeforPhysiologyorMedicine.ZurHausenwasgivenhalftheawardinrecognitionofhisdiscoveryofthehumanpapillomavirus(HPV)anditslinktocervicalcancer.HPV感染表皮基內(nèi)幕胞，并在這些細胞內(nèi)表達早期基因，只有在終末分化的表皮細胞內(nèi)才有晚期基因表達及高拷貝DNA存在。這就提示細胞分化與特定基因表達有內(nèi)在聯(lián)系，但機理不清楚。有些HPV具有轉化宿主細胞的能力。高危型HPV如何致癌高危型HPV類型16,18,31,39,45and59:ProteinE6interactswithp53inthehostcellandpromotesit’sdegradationviatheubiquitindependentpathway.ProteinE7complexeswithretinioblastomaprotein(Rb),therebyinactivatingit.Rbandp53arebothtumorsuppressors,involvedinDNArepairandcelldeath.低危型HPV感染高危型HPV感染LMEMElectronmicrographofHPV16L1VLPs.JClinInvest2006;116:1167低危/高危型HPV感染宮頸鱗狀上皮特點HPV與宮頸癌及其他癌腫的相關性子宮頸癌

98%HPV陽性，

其中50%HPV16陽性頭頸部癌35%HPV陽性血吸蟲相關膀胱癌100%HPV陽性HPV感染風險及其特點在美國有75%女性一生中某個時段會感染HPV但70%的感染者能夠在2年內(nèi)自然去除目前沒有針對男性HPV感染的檢測手段HPV持續(xù)感染10-15年才開展為癌與宮頸浸潤癌相關的一組癌前病變，反映宮頸癌發(fā)生開展的連續(xù)過程。三.宮頸上皮內(nèi)病〔瘤〕變，CIL〔N〕

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)CINICINIICIN

III三.宮頸上皮內(nèi)病〔瘤〕變，CIL〔N〕

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)1.CIN臨床表現(xiàn)無特殊病癥。偶有陰道排液增多；性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血；檢查見宮頸光滑/局部紅斑/柱狀上皮異位(糜爛)三.宮頸上皮內(nèi)病〔瘤〕變，CIL〔N〕

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)2.CIN診斷細胞學檢查/高危型HPV檢測輔助診斷

陰道鏡檢查活組織檢查確診依據(jù)

三.宮頸上皮內(nèi)病〔瘤〕變，CIL〔N〕

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)三、CIL(N)細胞學檢查液基細胞學

PapSmearThinPrepPapTest

PapSmearThinPrepPapTestGeorgeNicholasPapanicolaou

InventorofPapSmearGreek-Americancytologistandpathologist,born

May13,1883,Kimi,ontheislandofEuboea,Greece;diedFebruary19,1962,Miami,Florida.

CIL(N)宮頸細胞學檢查報告意義未明的不典型鱗狀細胞ASCUS

Atypicalsquamouscellofundeterminedsignificance低度鱗狀細胞上皮內(nèi)病變

LSILlow–gradesquamousintraepitheliallesion高度鱗狀細胞上皮內(nèi)病變HSILHigh-gradesquamousintraepitheliallesion不典型腺細胞Atypialglandularcells原位腺癌InsituadenocarcinomaASCUSLGSILHGSILNormalMetaplasiaCIN宮頸細胞學檢查報告CIN診斷

陰道鏡檢查+活組織檢CINNormalCINICINIICINIIICIN診斷

陰道鏡檢查+活組織檢查細胞學檢查與組織學發(fā)現(xiàn)的相關性CIL(N)輔助診斷高危型HPV-DNA檢測

HC(HybridizationCapture)雜交捕獲

熒光PCR用于HPVDNA分型宮頸癌癌變過程年齡(yr)發(fā)生率JClinInvest2006;116:1167-1173.3.CIN治療---依據(jù)CIN級別及細胞學檢查綜合判斷CINI60%CINI可以自然消退，細胞學為LSIL，可隨訪

病變持續(xù)2年，需要治療

細胞學為HSIL---陰道鏡滿意者，物理治療---陰道鏡不滿意或頸管刮術陽性，宮頸錐切

三.宮頸上皮內(nèi)病〔瘤〕變，CIL〔N〕

CervicalIntraepithelialLesion(Neoplasm)CINII~III

的處理CINII

陰道鏡滿意---物理治療或宮頸錐切

不滿意-宮頸錐切CIN

III－－－－宮頸錐切妊娠期CIN隨訪至產(chǎn)后復查后處理

四.子宮頸癌病理類型1.鱗癌Squamouscarcinoma７５-8０%巨檢外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型組織發(fā)生開展1.鱗癌四、子宮頸癌病理類型鏡檢

鏡下早期浸潤癌浸潤癌invasivemicroinvasive2.腺癌２０-2５%巨檢同鱗癌,但以內(nèi)生型和頸管型居多鏡檢粘液腺癌和惡性腺瘤〔微偏腺癌〕居多粘液腺癌微偏腺癌腺鱗癌四、子宮頸癌病理類型Invasive

microinvasive直接蔓延淋巴轉移

一級淋巴結：包括宮旁，宮頸旁，輸尿管旁，閉孔，髂內(nèi),外淋巴結。二級淋巴結：包括髂總，腹股溝深及腹主動脈旁淋巴結。血行轉移五、子宮頸癌轉移途徑宮頸癌淋巴轉移示意圖五、子宮頸

癌臨床分期I期癌灶局限在宮頸(包括累及宮體)Ia期鏡下浸潤癌五、子宮頸癌臨床分期Ia1Ia2五、子宮頸癌臨床分期宮頸癌IB期IB1臨床可見癌灶最大直徑

4CMIB2臨床可見癌灶最大直徑

4CMIb1Ib2宮頸癌II期癌灶已超出宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未達陰道下1/3IIA無宮旁浸潤IIB有宮旁浸潤五、子宮頸癌臨床分期宮頸癌III期癌腫擴散盆壁和(或)累及陰道下1/3IIIA無宮旁浸潤IIIB有宮旁浸潤五、子宮頸癌臨床分期宮頸癌IV期五、子宮頸癌臨床分期IVa癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱或直腸粘膜IVb遠處轉移如肺、腦等IVaIVb1.病癥早期可以無病癥陰道流血早期接觸性出血，白帶增多晚期不規(guī)那么陰道流血陰道排液晚期病癥壓迫，神經(jīng)侵犯，惡病質(zhì)約有30%患者無特殊病癥六、子宮頸癌臨床表現(xiàn)2.體征宮頸炎表現(xiàn)贅生物潰瘍壞死盆腔封凍

六、子宮頸癌臨床表現(xiàn)內(nèi)生型和頸管型窺器檢查可以正常細胞學檢查

Papanicolaou

ｓｍｅａｒ,TCTThin-prepCytologicalTest碘試驗:不著色可疑陽性陰道鏡檢查活組織檢查

確診依據(jù)錐形切除輔助檢查CT,MRI,IVP,膀胱鏡/直腸鏡等七、診斷鱗癌腺癌七、診斷1.細胞學檢查Cytopathology2004,15,18–24Cytopathology2002,13,171–174醋酸試驗

3-5%醋酸涂抹正常鱗狀上皮后無變化，腫脹，血管收縮，柱狀上皮呈小葡萄狀〔光鏡下更清晰〕，血管收縮變白，白色隨病變加重而明顯，浸潤癌可呈豬油狀。渾濁度隨病變加重而增加。癌組織的終末血管不收縮。七、診斷3.陰道鏡下活組織檢查正常宮頸宮頸CINII宮頸鱗癌七、診斷2.碘試驗不著色者為可疑陽性4.宮頸冷刀錐切切除組織應作連續(xù)病理切片(24-36張)檢查七、診斷七、診斷5.輔助檢查CT,MRI,IVP,膀胱鏡/直腸鏡等協(xié)助了解疾病程度，利于決定治療

MRI,CT可助了解淋巴結情況，目前尚未參與疾病分期宮頸良性病變宮頸炎/宮頸結核宮頸良性腫瘤宮頸肌瘤/宮頸乳頭狀瘤宮頸惡性腫瘤八、鑒別診斷重視個別對待及首次治療

1，手術治療Ia~IＩa１期早期病變Ia1淋巴脈管無受累筋膜外全子宮切除Ｉ型Ｉａ１淋巴脈管受累或II型Ia2子宮頸癌根治術ＩＢ１－ＩＩＡ１廣泛子宮切除+盆腔淋巴去除III型

九、治療2，放射治療適合于I~IV期治療或術后補充治療九、治療Tandemandovoidsforintracavitaryradiation3，化療用于晚期或復發(fā)轉移癌的輔助治療或

新輔助化療預后:取決于分期分級及治療是否徹