常見性病的臨床診斷課件

常見性病的臨床診斷

與鑒別診斷常州市疾病預(yù)防控制中心徐逸萍常見性病梅毒淋病生殖道衣原體感染生殖器皰疹尖銳濕疣診斷要素病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病原體梅毒螺旋體，因其透明不染色，稱為蒼白螺旋體人是梅毒螺旋體的唯一自然宿主最適生存溫度是37℃，離開人體很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如雙氧水、酒精等很容易將其殺滅傳染途徑性接觸是主要的傳染途徑1.未經(jīng)治療的患者在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性2.隨著病期的延長(zhǎng)，傳染性越來越小，到感染后2年，通過性接觸一般無傳染性胎傳

1.在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染

2.未經(jīng)治療者，雖已無性傳播（病期>2年），但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小

3.早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親致病過程梅毒螺旋體→破損的皮膚及粘膜→2～4周潛伏期→局部大量繁殖→硬下疳→經(jīng)1～2月→自行消失

→附近淋巴結(jié)→血液播散→全身組織和器官→6～8周→二期梅毒→皮膚黏膜等表現(xiàn)→2～20年→三期梅毒（30%-40%）→樹膠腫、心血管、神經(jīng)等損害一期梅毒兩大表現(xiàn)：硬下疳腹股溝淋巴結(jié)腫大硬下疳發(fā)生部位男性：包皮、冠狀溝、系帶、龜頭同性戀男性：肛門部、直腸女性：大小陰唇、子宮頸上生殖器以外部位（<2%）：口腔、唇不典型硬下疳多個(gè)潰瘍、深潰瘍、自覺疼痛、境界不清、包皮龜頭彌漫性紅腫滲液等腹股溝腫大淋巴結(jié)的特點(diǎn)1.如手指頭大小，較硬，彼此散在不融合2.無疼痛及壓痛3.表面皮膚無紅腫熱4.不化膿5.穿刺液中含有梅毒螺旋體二期梅毒皮膚損害75%-80%

粘膜損害30%全身淋巴結(jié)腫大50%-60%關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、骨膜炎肝炎腎小球腎炎、腎病綜合征虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎10%神經(jīng)系統(tǒng)病變脫發(fā)二期梅毒皮疹

斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司樣疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹-多分布于軀干和四肢-皮損顏色呈“生火腿”或銅紅色-掌跖皮損為暗紅色或淡褐色環(huán)狀脫屑性斑疹，具有特征性梅毒性脫發(fā)主要發(fā)生于顳颥部及后枕部，小而分散的斑片狀二期骨損害-骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎-多發(fā)生于四肢的長(zhǎng)骨和大關(guān)節(jié)-一般無自覺癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)疼痛（約12％）晚上和休息時(shí)疼痛較重，白天及活動(dòng)時(shí)較輕-抗梅治療有速效二期神經(jīng)梅毒1.無癥狀性神經(jīng)梅毒（8%-40%的病人）-無臨床癥狀-腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多，蛋白量增加-腦脊液VDRL試驗(yàn)+，可檢出梅毒螺旋體2.腦膜炎3.腦血管梅毒4.腦膜血管梅毒三期梅毒（晚期梅毒）?約30%～40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各種活動(dòng)性晚期梅毒包括樹膠腫性梅毒，心血管梅毒，神經(jīng)梅毒先天梅毒（胎傳梅毒）胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害<2歲為早期先天梅毒，>2歲為晚期先天梅毒梅毒血清學(xué)檢查非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)

VDRLRPRTRUST梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)

TPPAELISARTFTA-ABSRPR/TRUST臨床意義：

1.可用于療效觀察、判定復(fù)發(fā)及再感染

2.適用于普查、婚檢、產(chǎn)前檢查及其它健康體檢

3.對(duì)未經(jīng)治療的梅毒的敏感性：一期86%，二期100%，晚期98%，潛伏98%TPPATPHA臨床意義:1.敏感性和特異性高，是梅毒的確證試驗(yàn)

2.一般不會(huì)陰轉(zhuǎn)，因此不作為療效觀察指標(biāo)，但部分早期梅毒經(jīng)有效治療可陰轉(zhuǎn)

3.對(duì)未經(jīng)治療的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潛伏97％，晚期94％。特異性99％。梅毒血清實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性技術(shù)類假陽(yáng)性排除問題，重新復(fù)查生物學(xué)假陽(yáng)性1.非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)假陽(yáng)性

-常見于一些急性發(fā)熱性傳染病

-滴度一般不超過1:8

-一般在1-6個(gè)月內(nèi)會(huì)陰轉(zhuǎn)-妊娠、SLE，類風(fēng)關(guān)、吸毒等2.極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn)的假陽(yáng)性梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果解釋RPR＋，TPPA－

–RPR假陽(yáng)性RPR＋，TPPA＋

–

現(xiàn)癥梅毒,；部分晚期梅毒RPR－，TPPA＋

–

極早期梅毒；以往感染過梅毒；早期梅毒治療后；部分晚期梅毒RPR－，TPPA－

–排除梅毒感染,；極早期梅毒(尚無任何抗體產(chǎn)生)；極晚期梅毒；HIV/AIDS患者合并梅毒感染診斷要點(diǎn)病史：1.感染史：有無不潔性交史

2.性病經(jīng)過：是否有過一期硬下疳的表現(xiàn)是否有過二期相關(guān)皮膚黏膜的表現(xiàn)是否有過三期梅毒的表現(xiàn)

3婚姻史：是否已婚，配偶或性伴的感染情況等4分娩史：已婚婦女應(yīng)詢問有無早產(chǎn)或者死產(chǎn)史，有無分娩過先天梅毒兒；懷疑胎傳梅毒時(shí)，應(yīng)詢問其父母是否有梅毒病史及兄弟姐妹有無早產(chǎn)等健康情況5治療史：是否接受過抗梅毒治療，所用的藥物、療程是否規(guī)范，劑量是否足夠，有無藥物過敏等體格檢查應(yīng)注意開展全面系統(tǒng)的體格檢查：早期梅毒注意檢查外陰、肛周及全身各處皮膚黏膜；晚期梅毒注意檢查有無神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)問題實(shí)驗(yàn)室檢查1.組織及體液中梅毒螺旋體檢查2.梅毒血清學(xué)檢查3.腦脊液檢查：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或其他活動(dòng)性感染的癥狀、治療失敗、晚期梅毒，RPR滴度仍高于1:32，HIV感染等鑒別診斷一期梅毒硬下疳主要與軟下疳、生殖器皰疹、外陰糜爛潰瘍性皮膚病等相鑒別二期梅毒皮疹主要與玫瑰糠疹、花斑癬、點(diǎn)滴狀銀屑病、多形紅斑等相鑒別；扁平濕疣主要與尖銳濕疣等相鑒別淋病定義：淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染包括眼、咽、直腸感染播散性淋球菌感染病原體淋球菌呈卵圓形或腎形，無鞭毛、芽胞，常成對(duì)排列，革蘭氏染色陰性淋球菌對(duì)外界理化因素抵抗力較差，不耐干燥和高溫對(duì)常用消毒劑都較敏感，如碘伏、新潔爾滅等人是唯一天然宿主主要侵犯黏膜，尤其對(duì)單層柱狀上皮和移行上皮細(xì)胞的黏膜有特殊親和力傳染途徑1.淋病患者是主要傳染源2.主要是通過性接觸傳播，性交次數(shù)增多可增加感染機(jī)會(huì)。3.淋病也可通過非性接觸傳播，如新生兒經(jīng)母體產(chǎn)道可引起淋菌性眼炎，又可由于直接或間接接觸患者的分泌物污染的衣褲、毛巾、浴盆、馬桶圈等物品而感染。臨床表現(xiàn)一、無合并癥的淋病1.男性淋菌性尿道炎-在性接觸后3-5天，-先有少量膿性分泌物，1-2天后分泌物呈粘稠黃色膿液，-典型癥狀為尿道口紅腫，同時(shí)尿頻、尿急、尿痛，夜間可有陰莖疼痛性勃起-可見尿道口紅腫，略加擠壓尿道口可有膿性分泌物排出。2.女性泌尿生殖系統(tǒng)淋?。?）淋菌性宮頸炎女性感染淋菌后，潛伏期難以肯定，當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)常感染有10天左右。部分病人可無明顯癥狀。（2）淋菌性尿道炎同男性。癥狀常較男性尿道炎為輕，有時(shí)可無明顯癥狀。檢查可見尿道口紅腫，壓之有膿性分泌物排出。（3）淋菌性前庭大腺炎大多為單側(cè)感染，表現(xiàn)為腺體紅腫，可有膿腫形成，伴劇痛。（4）幼女淋病由于女童陰道上皮發(fā)育不全，較易受淋球菌感染。表現(xiàn)為陰道、尿道、會(huì)陰部紅腫。二、有合并癥的淋病1.男性有合并癥淋病（1）淋菌性前列腺炎（2）淋菌性精囊炎（3）淋菌性附睪炎2.女性有合并癥淋?。?）淋菌性盆腔炎（2）淋菌性腹膜炎三、其他部位淋病1.淋菌性咽炎見于口交者。其癥狀主要表現(xiàn)為咽干、咽痛。咽部可潮紅充血。很多自覺癥狀不顯。2.淋菌性直腸炎見于肛交者。主要是肛門輕度瘙癢、燒灼感，重者有里急后重感。檢查可見直腸粘膜充血，有粘液樣或膿性分泌物3.淋菌性眼炎新生兒多數(shù)經(jīng)母體產(chǎn)道感染。成人多為接觸分泌物感染。眼結(jié)膜充血水腫，眼瞼紅腫，有較多膿性分泌物。眼角膜受感染后可發(fā)生潰瘍，引起穿孔失明。四、播散性淋球菌感染-常為淋球菌通過血行播散至全身性嚴(yán)重感染，多見于女性。-常可有高熱、寒戰(zhàn)、全身不適。-肢端關(guān)節(jié)可出現(xiàn)紅斑、膿皰，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、骨膜炎和腱鞘炎，-菌血癥嚴(yán)重者可發(fā)生心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、腦膜炎。實(shí)驗(yàn)室檢查涂片培養(yǎng)PCR淋球菌涂片1.取尿道或?qū)m頸等處分泌物涂片作革蘭染色，2.鏡檢可見多形核白細(xì)胞胞漿內(nèi)成對(duì)排列的革蘭陰性雙球菌。注意事項(xiàng)（1）涂片時(shí)，忌用力涂布（2）涂片厚薄要合適（3）涂片檢查方法簡(jiǎn)便、有效、價(jià)格低且有一定的敏感性和特異性（4）不推薦用涂片檢查女性病人，淋菌性直腸和咽部感染，也不推薦作判愈淋球菌培養(yǎng)1.取分泌物在選擇性培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)，2.根據(jù)菌落、菌體形態(tài)和氧化酶試驗(yàn)做出初步鑒定，3.必要時(shí)可做糖發(fā)酵試驗(yàn)。診斷要點(diǎn)病史：有無可疑的性病接觸史及其他直接或間接接觸患者分泌物史體格檢查：男性有尿道刺激癥狀及膿性分泌物；女性有尿道不適及宮頸膿性分泌物；其他部位淋病、合并癥淋病、播散性淋菌性感染表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查-男性急性:分泌物涂片經(jīng)革蘭染色，在白細(xì)胞內(nèi)查到革蘭陰性雙球菌有診斷意義。-女性及其他部位淋球菌感染:應(yīng)做培養(yǎng)才能確診鑒別診斷需與其他病原體感染的尿道炎相鑒別淋病合并沙眼衣原體感染：20%-40%女性淋球菌感染還需與各種陰道炎、非淋菌性宮頸炎相鑒別生殖道衣原體感染定義：是一種以衣原體為致病菌的泌尿生殖道系統(tǒng)感染主要通過性接觸傳染臨床過程隱匿、遷延、癥狀輕微常并發(fā)上生殖道感染病原體沙眼衣原體血清型D-K衣原體是革蘭陰性菌，在細(xì)胞內(nèi)寄生對(duì)熱敏感，常用消毒劑均可將其殺死傳染途徑主要經(jīng)性接觸感染新生兒可經(jīng)產(chǎn)道分娩感染：新生兒結(jié)膜炎、新生兒肺炎間接傳播臨床表現(xiàn)男性感染－尿道炎-潛伏期：1～3周-癥狀：尿道粘液性或粘液膿性分泌物，并有尿痛、尿道不適等癥狀并發(fā)癥1.附睪炎2.前列腺炎3.Reiter病女性感染－宮頸炎-約2/3左右的病人無任何臨床癥狀-陰道分泌物：稀薄至膿性，正常至增多，有氣味-宮頸充血，水腫，脆性增加女性尿道炎-大多數(shù)女性尿道沙眼衣原體感染無癥狀-急性尿道綜合征：可與急性細(xì)菌性膀胱炎的癥狀相類似，如排尿困難、尿頻、尿急-60％～80％的尿道感染者同時(shí)合并宮頸感染盆腔炎-無癥狀衣原體性PID為有癥狀的3倍-臨床表現(xiàn)：下腹痛、性交痛等，長(zhǎng)期持續(xù)的感染可致輸卵管瘢痕形成、阻塞-并發(fā)癥：-不育-異位妊娠-慢性腹痛其他部位感染1.直腸炎2.結(jié)膜炎3.無癥狀感染嬰兒及兒童1.新生兒結(jié)膜炎2.新生兒肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞培養(yǎng)法非培養(yǎng)法：理化染色

免疫學(xué)檢測(cè)，包括抗原和抗體DNA雜交及核酸擴(kuò)增技術(shù)診斷要點(diǎn)病史：有無不潔性行為史，性伴配偶是否有感染體格檢查：有無尿道炎或?qū)m頸炎的臨床表現(xiàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查：各項(xiàng)檢查中任一項(xiàng)陽(yáng)性鑒別診斷需與淋球菌或其他致病菌引起的尿道炎、宮頸炎等相鑒別淋球菌尿道炎與非淋球菌尿道炎的鑒別淋?。ǚ橇懿【阅虻姥祝?-------------------------------------------------------------------------------------------------潛伏期3～5天1～3周尿痛和排尿困難多見輕或無全身癥狀偶見無尿道分泌物量多，膿性量少或無

多為漿液性、較稀薄分泌物涂片檢查?？梢姸嘈魏税准?xì)胞可見多形核白細(xì)胞，但無

內(nèi)革蘭陰性雙球菌細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌病原體培養(yǎng)淋球菌沙眼衣原體或支原體等生殖器皰疹定義：是由單純皰疹病毒感染泌尿生殖器及肛周皮膚黏膜引起的性傳播疾病慢性、復(fù)發(fā)性、無法徹底治愈病原體單純皰疹病毒（HSV）有HSV-1和HSV-2兩個(gè)血清型主要為HSV-2感染，但HSV-1引發(fā)的可占10%-40%HSV對(duì)熱和干燥較敏感。對(duì)消殺劑碘、過氧氯酸、甲醛較敏感，但對(duì)乙醇、氯仿、酚等敏感性差人類是唯一的自然宿主HSV有嗜感覺神經(jīng)節(jié)的特性，會(huì)形成潛伏感染傳染途徑水平傳播：主要指性接觸傳播垂直傳播：母嬰和母-胎兒間的傳播病毒存在于感染部位的粘膜表面和口腔/生殖道分泌物中，接種到易感粘膜或通過小裂隙感染皮膚病毒在室溫和干燥環(huán)境中易被滅活，因此唾沫傳播和污染物間接傳播少見臨床表現(xiàn)初發(fā)生殖器皰疹復(fù)發(fā)生殖器皰疹原發(fā)性生殖器皰疹非原發(fā)性生殖器皰疹嚴(yán)重程度：原發(fā)感染的初發(fā)生殖器皰疹>非原發(fā)感染的初發(fā)生殖器皰疹>復(fù)發(fā)性生殖器皰疹皮損表現(xiàn)多樣，且無癥狀者多見典型表現(xiàn)為：生殖器部位皮膚黏膜的疼痛性簇集性水皰及糜爛、淺在潰瘍不典型表現(xiàn)為：生殖器部位出現(xiàn)非特異性紅斑、丘疹、裂隙、硬結(jié)、癤腫或紅腫滲液的包皮龜頭炎、女性外陰炎等全身癥狀其他部位：皰疹性宮頸炎、皰疹性直腸炎等亞臨床感染實(shí)驗(yàn)室檢查病毒的分離培養(yǎng)抗原檢測(cè)細(xì)胞涂片抗體檢測(cè)診斷要點(diǎn)臨床診斷：1.病史：不潔性行為史，性伴感染史2.體格檢查：典型的臨床表現(xiàn)確診：結(jié)合合臨床診斷并具有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)1.皮損處分離培養(yǎng)出HSV2.檢測(cè)出HSV抗原3.皮損處涂片可見多核巨細(xì)胞及細(xì)胞核內(nèi)包涵體鑒別診斷主要與以下以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的性病相鑒別硬下疳軟下疳白塞氏病潰瘍糜爛性皮膚病雙重感染尖銳濕疣定義：尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒感染所致的生殖器肛周增生性損害。亞臨床感染和潛伏感染，可無明顯癥狀易復(fù)發(fā)，反復(fù)治療病原體人類乳頭瘤病毒（HPV）是最小的DNA病毒已發(fā)現(xiàn)100多種亞型至少有35型HPV在生殖道病損中檢測(cè)到，它們被稱為“生殖器”型，與尖銳濕疣有關(guān)的主要有15