在≥50歲就診高血壓患者中VIP

北京大學(xué)人民醫(yī)院王魯雁頑固性高血壓與動(dòng)脈病變?cè)凇?0歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!頑固性高血壓定義頑固性高血壓是指盡管應(yīng)用了≥3種的降壓藥物，患者的血壓水平仍不能達(dá)到靶目標(biāo)，3種降壓藥物中最好有一種為利尿劑，所有藥物的劑量均已達(dá)到最佳。需要注意，這里≥3種降壓藥物的規(guī)定并無理論依據(jù)，其目的是識(shí)別有可能存在繼發(fā)性高血壓Hypertension，2008，51：1403—141在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!頑固性高血壓常見臨床問題，患病率不詳，在一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)中，有20％一30％的患者為頑固性高血壓。老齡和肥胖是導(dǎo)致血壓難以控制的兩種主要因素在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!在預(yù)測血壓難以控制的因素中，最重要的是年齡。年齡越大，收縮壓越不容易控制。75歲以上的老年人能滿意控制血壓的患者僅占1／4左右。其次是左室肥厚(LVH)和肥胖(體重指數(shù)~>30kg／m)。舒張壓控制不滿意的因素中，最重要的是肥胖，有1／3的肥胖患者不能滿意控制舒張壓在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!高血壓小動(dòng)脈壁透明樣變性包括大動(dòng)脈在內(nèi)的所有動(dòng)脈動(dòng)脈靶器官損害的根源在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!動(dòng)脈脈搏波分析(PWA)肱動(dòng)脈血壓壓力感受器動(dòng)脈骨骼1407070140函數(shù)轉(zhuǎn)換橈動(dòng)脈壓力波中心動(dòng)脈壓力波在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!SchemeofAtheromatousPlaqueMacrophagesT-lymphocytesAtheromatousplaqueLumenFibrouscapEndothelialcells在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!高血壓患者臨床特征及其與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系（n=224）無頸動(dòng)脈粥樣硬化合并頸動(dòng)脈粥樣硬化年齡（歲）52.52±9.9064.74±11.20**體重指數(shù)（BMI）26.17±3.4425.89±3.50收縮壓（mmHg）149.62±23.67152.66±21.59舒張壓（mmHg）91.19±13.9885.90±12.24**脈壓（mmHg）58.43±16.5766.76±16.77**高血壓病程（年）8.56±10.3412.16±11.30*在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.RiskfactorsforPADSmokingDiabetesHypertensionHypercholesterolemiaAlcohol0.75 1 2 345 6RelativeRiskReducedIncreased在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!PREVENT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)內(nèi)膜中層厚度變化(mm)苯磺酸氨氯地平Pittetal.Circulation2000;102:1503-10P=0.007安慰劑0.033

0.013在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!AVALON-AWC:有效改善動(dòng)脈彈性動(dòng)脈彈性較基線改善程度(%)大動(dòng)脈彈性指數(shù)(C1)小動(dòng)脈彈性指數(shù)(C2)小動(dòng)脈彈性指數(shù)(C2)苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平+阿托伐他汀AmericanSocietyofHypertension20thAnnualScientificMeetingandExpositionMay14-18,2005,SanFrancisco,California在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!腎動(dòng)脈狹窄

Renalarterystenosis(RAS)在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!頑固性高血壓--腎動(dòng)脈狹窄頑固性高血壓患者中腎動(dòng)脈狹窄更為常見，尤其是老年患者。在≥50歲就診高血壓患者中，有12.7％為繼發(fā)性高血壓，最常見的繼發(fā)性高血壓是腎動(dòng)脈狹窄，占35％。在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!慢性缺血性腎病

CIRD(chronicischemicrenaldisease)因腎動(dòng)脈狹窄或阻塞(超過60％)，腎血流動(dòng)力學(xué)顯著改變而致腎小球?yàn)V過率下降，腎功能不全的慢性腎臟疾病。需要注意的是，雖然腎動(dòng)脈狹窄(RAS)或腎血管性高血壓與慢性缺血性腎病關(guān)系密切，并不等同于慢性缺血性腎病，因早期腎動(dòng)脈狹窄或腎血管性高血壓可不引起腎功能異常，此時(shí)尚不能診斷。在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!慢性缺血性腎病病理改變腎小管，所有結(jié)構(gòu)都可累及。小管損傷：小管上皮細(xì)胞脫落、凋亡或灶性壞死。腎小管萎縮、局灶質(zhì)炎癥反應(yīng)，腎小管硬化，形成“無腎小管的腎小球”腎血管：腎小動(dòng)脈中層增厚、玻璃樣變，弓形動(dòng)脈纖維彈性組織變性，動(dòng)脈栓塞(膽固醇碎片局灶梗死)腎小球的改變多繼發(fā)于腎小管和腎血管的病變，最后導(dǎo)致腎小球硬化，腎皮質(zhì)瘢痕彤成、腎萎縮。在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!newazotemiaorworseningrenalfunctionaftertheadministrationofanACEIorARBunexplainedatrophickidneyoradiscrepancyinsizebetweenthe2kidneysofgreaterthan1.5cmsudden,unexplainedpulmonaryedemaClinicalCluestotheDiagnosisofRASACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!檢測手段—超聲雙腎大小不對(duì)稱提示RAS（長徑≥8cm且無回聲增強(qiáng)，腎臟尚可挽救），大小對(duì)稱并不能完全排除RAS雙功多普勒結(jié)合B型超聲及多普勒超聲可在形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)兩方面進(jìn)行觀察，其敏感性及特異性均可達(dá)80%以上在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!螺旋CT血管造影(cTA)優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)傷，不僅能提供管腔，而且能提供管壁及相鄰血管與組織結(jié)構(gòu)的病理改變，對(duì)鈣斑和血栓的顯示更佳。CTA能顯示大部分腎副動(dòng)脈和部分腎內(nèi)動(dòng)脈分支，但對(duì)直徑小于2mm，開口部位變異的腎副動(dòng)脈和管徑小，難于強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)相鑒別的腎內(nèi)動(dòng)脈分支顯影困難。X線血管造影檢查(DsA在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!腎動(dòng)脈狹窄的治療包括介入治療，外科治療和藥物治療。藥物治療同高血壓患者，雙側(cè)狹窄禁用ACEI和ARB介入治療包括經(jīng)皮腔內(nèi)雙腎動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTRA)和動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。外科治療包括腎血管旁路移植術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腎動(dòng)脈再移植術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除術(shù)、離體腎動(dòng)脈成形術(shù)、自體腎移植術(shù)及腎切除術(shù)等。在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!BloodPressureOuteofAngioplastyinAtheroscleroticRenalArteryStenosis

ARandomizedTrialatheroscleroticnatureoftheRASareductioninarterialdiameterofeither75%withoutthrombosisorof60%withapositivelateralizationtestastenosisaffectingthemainrenalartery,whichhadnotbeenpreviouslydilatedafunctionalkidneyontheoppositesideexhibitinganormalmainarteryoranarterialdiameterreduction<50%.Hypertension.1998;31:823-829在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!DDD(defineddailydose

):nifedipine30mg,clonidine0.45mg,prazosin5mg,furosemide40mg,enalapril10mg,andatenolol75mg在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!CONCLUSIONangioplastymadeBPcontroleasierintheshorttermbutwasmorefrequentlyassociatedwithplicationsthanconservativemanagementinpatientswithunilateralatheroscleroticRAS.Mostpatientsundergoingangioplastystillneededantihypertensiveagents6or12monthsaftertheprocedure.Thereductionintreatmentrequiredbypatientsundergoingangioplastyshouldthereforebeweighedagainsttherisksofplicationsandrestenosis.在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!目前研究AngioplastyandSTentforRenalArteryLesions(ASTRALtrial)RenalAthersoscleroticreVascularizationEvaluation(RAVEStudy)在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!積極控制血壓

預(yù)防動(dòng)脈病變

減少RAS在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!頑固性高血壓收縮壓控制不滿意在Framingham研究人群中，舒張壓控制在90mmHg之內(nèi)的患者能達(dá)到90％，而收縮壓<140mmHg的患者僅有49％。ALLHAT研究也發(fā)現(xiàn)有類似的問題，有92％的患者舒張壓能控制在90mmHg內(nèi)，僅有67％患者的收縮壓能達(dá)到<140mmHg。在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!頑固性

高血壓老齡？在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!動(dòng)脈小動(dòng)脈主動(dòng)脈的大分支，如無名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等主動(dòng)脈的其它分支，如冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和其它分配動(dòng)脈(distributingarteries)大動(dòng)脈（彈性動(dòng)脈）中動(dòng)脈（肌性動(dòng)脈）直徑＜2mm在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!動(dòng)脈與血壓形成勢(shì)能外周阻力存在，搏出量2/3儲(chǔ)存大A,使大A擴(kuò)張，對(duì)管壁施加側(cè)壓力（收縮壓）動(dòng)能推動(dòng)搏出量的1/3在收縮期流向外周心室收縮射血

推動(dòng)大A內(nèi)血液繼續(xù)流向外周大動(dòng)脈彈性回縮

心臟舒張形成對(duì)管壁的側(cè)壓力（舒張壓）在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age68yearsAge54yearsAge24yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliacarteryFemoralartery在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!舒張壓脈壓大動(dòng)脈彈性心舒期彈性回縮力心縮期大A擴(kuò)張能力收縮壓大動(dòng)脈彈性在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!AugmentationIndex(AIx)AIx=AP/PPSystoleDiastole2ndshoulder1stshoulderAugmentationPressure(AP)PulsePressure(PP)Ejectionduration

(msec)Diastolicduration

IncisuraStartoftheWaveP137在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!動(dòng)脈結(jié)構(gòu)病變：粥樣硬化在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!PrevalenceofPAD——

increaseswithageFigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PatientswithPAD(%)RotterdamStudy(ABITest<0.9)1

SanDiegoStudy(PADbynoninvasivetests)2在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!Mortality

isveryhigh

inpatientswithseverePADRelative5-yearmortality1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.Patients(%)05101520253035404550Colon/rectal

cancer1Breast

cancer1Severe

PAD2Non-Hodgkin’slymphoma315384448在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!CAMELOT/NORMALISE:

阻遏和消退冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)苯磺酸氨氯地平

(n=47)P<.001基線血壓>平均值患者N=136P<0.01P=0.20P=0.76粥樣斑塊體積百分比的改變(%)在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!ASCOT/CAFé：中心動(dòng)脈壓01.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2苯磺酸氨氯地平組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓:平均差異(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收縮壓:平均差異(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收縮壓(mmHg)*CAFE研究:2199例來自5個(gè)英國ASCOT研究中心的患者,中心動(dòng)脈壓可評(píng)估人群為2073例:苯磺酸氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案組(n=1042)和阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案組(n=1031)。隨訪4年。WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!6.8%ofpeopleaged≥65y22%to59%ofpatientswithPADhavehemodynamicallysignificantRAS(asdefinedbyastenosis≥50%)MI,12%ofpostmortemexaminationsdemonstratethepresenceofanRASof75%orgreater.Hypertension20％,(>70％)ACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!腎動(dòng)脈狹窄病因RAS：動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、纖維肌性營養(yǎng)不良等。動(dòng)脈粥樣硬化是RAS的主要病因，大多是彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一，占80％～85％。局限于腎臟的動(dòng)脈粥樣硬化僅占15％～20％在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!膽固醇結(jié)晶栓塞是CIRD的另一個(gè)重要原困。隨著人口的老齡化，動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的增多和介入技術(shù)的普及成用，膽固醇結(jié)晶引起的多發(fā)栓塞疾病也日益增多，并稱之為膽固醇栓塞綜合征在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!ClinicalCluestotheDiagnosisofRASonsetofhypertensionbefore30yonsetofseverehypertensionafter55yAcceleratedhypertension/resistanthypertension/malignanthypertensionACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!臨床特點(diǎn)高血壓發(fā)生年齡小于30歲或大于55歲（嚴(yán)重）；突發(fā)進(jìn)行性血壓高血壓患者合并2級(jí)以上視網(wǎng)膜病變，用3種或3種以上全量的抗血壓藥物仍不能控制血壓，或高血壓患者反復(fù)發(fā)生肺水腫；半年內(nèi)迅速進(jìn)展的惡性高血壓，以前穩(wěn)定的高血壓突然惡化，使用抗血壓藥物(尤其是ACEI)治療后腎功能惡化；老年人或高血壓患者m現(xiàn)不能解釋的氯質(zhì)血癥；腹部或腰部血管雜音；不能解釋的雙腎不對(duì)稱或一側(cè)或兩側(cè)血流減少。在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!CDFI(colorDopplerflowimaging)：彩色多普勒血流顯像：可顯示腎內(nèi)動(dòng)、靜脈血管床，觀察血管走行及分布，PWD(pulsedwaveDoppler)：脈沖多普勒頻譜適合于較嚴(yán)重＞70%的狹窄，對(duì)于較輕狹窄其靈敏性和特異性均較低，PDI(powerDopplerimaging)：能量多普勒成像反映血管的內(nèi)邊界更清晰，較準(zhǔn)確地反映狹窄部位的血管形態(tài)，可以看見小于60%的狹窄在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!螺旋CT血管造影(CTA)

磁共振血管成像(MRA)

X線血管造影檢查(DsA）MRA的空間分辨力低于CTA，對(duì)腎副動(dòng)脈及腎動(dòng)脈分支的顯示不如CTA，僅能顯示管徑大的腎副動(dòng)脈和小部分腎內(nèi)分支。對(duì)于判定RAS>50%者，CTA和MRA的敏感度和特異度分別為88～96%，77～98%，和84～100%，90～99%；MRA判斷RAS>70%者較CTA準(zhǔn)確，但MRA檢查時(shí)間長，對(duì)急危重病人檢查受限CTA和MRA檢測RAS均有高估現(xiàn)象，有假陽性和偶有假陰性，且CTA診斷RAS>70%者易誤診或過診為閉塞，在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!藥物治療AECICCBBBARB在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!Trialprofileantihypertensiveagentswereprescribedinthefollowingsequence:slow-releasenifedipine20mgBID;idemplusclonidine0.15mgBID;idemplusprazosin,2.5mgdaily.diastolicBPexceeded109mmHgonfirstoutpatientvisitor95mmHgontwosuccessivevisits,atenolol50mg/d,furosemide40mg/d,orenalapril10mg/dwasadded在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!Differenceinbloodpressurereduction(meanand95%confidenceinterval)betweenpatientsallocatedtomedicaltreatmentandthoseallocatedtoangioplastybythemethodofbloodpressureassessment.在≥50歲就診高血壓患者中共58頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!StentPlacementinPatientsWithAtheroscleroticRenalArteryStenosisandImpairedRenalFunctionDesign:RandomizedclinicaltrialSetting:10Europeanmedicalcenters.Participants:140patientswithcreatinineclearancelessthan80mL/minper1.73m2andARASof50%orgreater.Intervention:stentplacementandmedicaltreatment//medicaltreatmentonly