院區(qū)-19區(qū)疑難病例

顱腦損傷為一種常見的頭部損傷，由于傷及中樞

神經(jīng)系統(tǒng)，其

率和致殘率明顯高于其他部位。其發(fā)生率可占全身各部位的20%，重型顱腦損傷患者的

率可達(dá)30%-60%。全世界每年超過

100萬人死于腦外傷，國內(nèi)已超過10萬，并每年以前所未有的加速度上升。導(dǎo)致顱腦事故傷、的原因包括：交通事故傷、工程打擊傷、火器傷等。在全世界范圍內(nèi)，交通事故造成顱腦

高達(dá)70%以上。情景一（

入院）病史匯報，女性，23歲主訴：頭部外傷后意識不清一小時患者當(dāng)日晨從自行車不慎摔下頭部著地，呼之不應(yīng)，送就近醫(yī)院就診，GCS8分，CT提示雙額葉挫裂傷，左顳葉硬膜外血腫，給予止血、脫水等藥物，意識不清逐漸加重，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我院。為重型顱腦外傷、雙額葉挫裂傷，左顳葉硬膜外血腫，右額顳部顱內(nèi)血腫，收住入院。病史匯報體溫37.0℃，脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓128/70mmHg，發(fā)育正常，神志模糊，檢查不合作，自主，胸腹部查體正常體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查意識模糊，GCS8分，無言語，雙側(cè)瞳孔3mm，等大等圓，雙側(cè)肢體肌張力稍高，腹壁反射、肱二、肱三頭肌腱反射，撓骨反射、膝反射、跟腱反射均正常，未檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頸軟。病史匯報體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查CT提示雙額葉挫裂傷，左顳葉硬膜外血腫，右額顳部顱內(nèi)血腫CT片護(hù)理評估血栓GCS021258病史匯報，

在全麻下行做右側(cè)額顳葉開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者GCS評分5分，神志給予止血、脫水、抗炎、抗癲癇、補(bǔ)液等支持治療。患者行氣管切開，傷口，留置導(dǎo)尿管，深靜脈置管顱腦損傷緊急手術(shù)指征急性顱內(nèi)血腫已引起腦組織受壓，脈搏緩慢，呼吸次數(shù)減少，血壓趨向升高，傷情進(jìn)行性加重

進(jìn)行性加深，出現(xiàn)一側(cè)或相繼雙側(cè)瞳孔散大，并有腦組織受壓生命體征變化開放性顱腦損傷腦組織膨出，大量腦脊液漏者術(shù)后再次護(hù)理評估疼痛壓瘡跌倒/墜床導(dǎo)管血栓GCS入院時0212/58手術(shù)后01421155如何進(jìn)行血栓評分？護(hù)理問題意識

（首優(yōu)）腦組織關(guān)注異常（次優(yōu)）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)清理呼吸道無效有導(dǎo)管滑脫的潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：癲癇呼吸型態(tài)改變排尿型態(tài)改變自理能力下降有血栓的有皮膚完整性受損的潛在并發(fā)癥：根據(jù)護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃，護(hù)理措施為何

為重型顱腦損傷呢？根據(jù)是什么？根據(jù)顱腦損傷的分類我國分類的評分重型的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)：輕型：13-15分，傷后中型：9-12分，傷后重型：6-8分，傷后時間20分鐘以內(nèi)時間20分鐘至6小時時間6小時以上，或在傷并

在6小時以上，對上述三項檢查指標(biāo)后24小時內(nèi)出現(xiàn)意識情況特重型：3-5分，深度基本無反應(yīng)顱腦損傷的分類我國分類的評分重型的標(biāo)準(zhǔn)傷后

>12h，GCS6-8分臨床表現(xiàn)有偏癱、失語或四肢癱，有腦受壓及生命體征改變顱內(nèi)壓顯著增高在350mmH2O以上CSF為血性GCS評分表睜眼反應(yīng)評分語言反應(yīng)評分運(yùn)動反應(yīng)評分自動睜眼4正確對答5可按指令動作6呼喚睜眼3回答錯誤4能確定疼痛部位5刺痛睜眼2語無倫次3對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4無反應(yīng)1只有發(fā)音2疼痛刺激時肢體過屈3無反應(yīng)1疼痛刺激時肢體過伸2無反應(yīng)1該患者CT提示雙額葉挫裂傷，左顳葉硬膜外血腫，右額顳部顱內(nèi)血腫，根據(jù)我國的閉合性顱腦損傷分類法，應(yīng)該屬于重型顱腦損傷通常意識分幾級？如何判斷？意識分為五級：意識清楚朦朧/模糊淺判斷深意識：語言刺激疼痛刺激（

眶上神經(jīng)，捏等）我們?yōu)槭裁匆谟^察

意識的同時還必須觀察瞳孔變化呢？瞳孔變化是有定位意義的早期發(fā)現(xiàn)小腦幕切跡疝的依據(jù)之一凡是影響動眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干及頸交感神經(jīng)的一些病變，均可造成兩側(cè)瞳孔大小及對光反射的改變動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷判斷的區(qū)別？動眼神經(jīng)損傷后：直接反射，間接反射視神經(jīng)損傷后：直接反射，間接反射存在顱腦損傷治療原則急性期解除呼吸道梗阻及早清創(chuàng)緊急開顱清除顱內(nèi)血腫防治急性腦水腫穩(wěn)定期恢復(fù)期支持治療預(yù)防并發(fā)癥

可能遺留精神

、神經(jīng)功能缺損可采用體療、理療、中醫(yī)中藥等治療藥物治療腦組織由于承受外力打擊后過多的水分

在腦細(xì)胞或細(xì)胞外間隙引起腦體積增大和重量增加，形成腦水腫顱腦損傷或術(shù)后48-72小時，腦水腫達(dá)到

期臨

常用的脫水藥：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、糖皮質(zhì)激素等對顱腦外傷患者的補(bǔ)液有什么原則和要求嗎？維持水、電解質(zhì)平衡，控制腦水腫

液體應(yīng)不超2000ml（30ml/kg），控制水的入量輸液速度不宜過快，液體均衡滴入情景二（術(shù)后第二天，患者躁動）躁動原因在急性閉合性顱腦損傷

約30%~40%顱內(nèi)因素顱外因素出現(xiàn)躁動時我們應(yīng)該注意些什么呢？病情觀察患者躁動，排除外因后首先分析是否由顱內(nèi)因素引起護(hù)理措施病情觀察合理使用

劑保持呼吸道通暢減少尿管對患者的刺激低血容量處理及安全用藥安全護(hù)理（適當(dāng)保護(hù)、防止意外）安全護(hù)理家屬知情同意避免過度約束約束具選擇觀察末梢血運(yùn)及時準(zhǔn)確記錄情景三（術(shù)后第三天，患者癲癇大發(fā)作）癲癇的急救就地?fù)尵燃本仍瓌t最小保護(hù)呼吸通暢癲癇的護(hù)理急救意識，分秒必爭藥物濃度的維持病情變化時護(hù)理評估疼痛壓瘡跌倒/墜床導(dǎo)管血栓GCS入院時0212/58手術(shù)后0病情變化1155護(hù)理問題氣體交換受損（首優(yōu)）有誤吸的

（次優(yōu)）腦組織灌注異常潛在并發(fā)癥：窒息有跌倒/墜床的根據(jù)護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃，護(hù)理措施情景四（患者顱內(nèi)壓增高）腦室外、顱內(nèi)壓監(jiān)測5-15mmHg

80-200mmH2O正常值：懸掛高度：10-15cm，0點平耳際腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一部分有占位

變時，該部位的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。常見腦疝：☆枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）☆小腦幕切跡疝（顳葉疝）☆大腦鐮下疝（扣帶回疝）小腦幕切跡疝枕骨大孔疝發(fā)生部位天幕裂孔枕骨大孔受壓組織中腦動眼神經(jīng)延髓意識改變發(fā)生較早發(fā)生較晚瞳孔改變發(fā)生較早發(fā)生較晚呼吸停止發(fā)生較晚發(fā)生較早腦疝的急救快速靜注或輸入脫水劑留置導(dǎo)尿了解脫水效果保持呼吸道通暢密切觀察病情變化緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備情景五（患者術(shù)后第五天，高熱）查體：四肢發(fā)涼、軀干發(fā)熱??WBC8.7X109/L腦脊液常規(guī)、生化正常突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40-41℃軀干溫度高，肢體溫度次之癥狀不明顯，不伴寒顫體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用抗生素及解熱劑一般無效中樞性高熱的臨床特點降溫措施冷敷降溫溫水擦浴頭戴冰帽冰鹽水灌腸靜脈低溫輸液療法冰毯降溫冰毯降溫護(hù)理措施病情觀察觀察降溫效果并發(fā)癥觀察心率失常凍傷或者壓瘡凝血功能肝腎功能衰竭呼吸、體溫、電解質(zhì)變化患者還可能存在著哪些并發(fā)癥呢？營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量營養(yǎng)支持目的及重要性減少機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的消耗促進(jìn)蛋白質(zhì)的修復(fù)組織促進(jìn)胃酸保持胃腸正常菌群的平衡減少胃內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服是最常用的方法鼻胃管或鼻空腸管、鼻十二指腸管對不能經(jīng)口進(jìn)食的顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳選擇方法術(shù)中行預(yù)防性空腸或胃造口潛在性長期不能進(jìn)食或者營養(yǎng)不良并發(fā)癥時的明智之舉胃、空腸造瘺術(shù)

以內(nèi)窺鏡為引導(dǎo)，做皮穿刺，導(dǎo)入營養(yǎng)管，行胃、空腸造瘺術(shù)，為腸內(nèi)營養(yǎng)提供了新穎方法腸內(nèi)營養(yǎng)的方法如何選擇？神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周經(jīng)胃喂養(yǎng)和經(jīng)腸道喂養(yǎng)的比較經(jīng)胃喂養(yǎng)經(jīng)腸喂養(yǎng)生理功能容易出現(xiàn)胃癱吸收功能存在應(yīng)用時間延遲早腸道并發(fā)癥多少誤吸發(fā)生率46%6%耐受性較差良好在

合并植物神經(jīng)紊亂伴有多發(fā)傷應(yīng)

況下，胃多處于輕癱狀態(tài)，容易出現(xiàn)胃潴留，但小腸的吸收功能大多仍然存在。經(jīng)

后胃、小腸和結(jié)腸的恢復(fù)規(guī)律依次為小腸、結(jié)腸和胃。文獻(xiàn)

鼻腸管組的并發(fā)癥為29.6％，鼻胃管組的并發(fā)癥為66.7％，顯示經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)的患者均能較好地耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)過程順利，而經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)者則出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)不能順利進(jìn)行，使全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間進(jìn)一步延遲，不能達(dá)到早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的。經(jīng)腸營養(yǎng)最常見的問題是什么？如何解決？為十二指腸管堵管什么原因原因患者通過胃管進(jìn)行胃腸減壓的同時，利用十二指腸管補(bǔ)充營養(yǎng)，而各種口服藥也只能經(jīng)十二指腸管注入而導(dǎo)致堵管?？诜幍难心シ椒?、程度以及注藥后管是否干凈無殘留？值得探討怎十二指腸管堵管么辦X線明確位置，如導(dǎo)管內(nèi)段反折則予以拔除，切不可

導(dǎo)絲疏通，以免十二指腸營養(yǎng)管破裂用5ml注射器抽取溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_洗管道后十二指腸管再通腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理是關(guān)鍵營養(yǎng)管路如何呢？營養(yǎng)管路的營養(yǎng)管路的4）在沖洗過程中我們要注意:首先用5ml注射器抽取溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_洗管道，當(dāng)阻力減