老年精神病學(xué)課件

西安市精神衛(wèi)生中心老年期精神障礙的治療西安市精神衛(wèi)生中心老年期精神障礙的治療中國是否已經(jīng)進入了老齡化社會？中國是否已經(jīng)進入3我國人口老齡化現(xiàn)狀老年期：發(fā)達國家≥65歲，發(fā)展中國家≥60歲；老齡化社會：≥60歲人口占總?cè)丝?0%以上，

或≥

65歲人口占總?cè)丝?%以上；2004年全國：≥65歲人口占總?cè)丝?.58%。2004年陜西?。骸?5歲人口占總?cè)丝?.58%。3我國人口老齡化現(xiàn)狀老年期：發(fā)達國家≥65歲，發(fā)展中國家≥62015年，中國老齡人口占總?cè)丝诘?5%2030年，中國老齡人口占總?cè)丝诘?4%2040年，60歲以上人口4億多，超過法國、德國、意大利、日本、和英國的總和2015年，中國老齡人口占總?cè)丝诘?5%老年精神病學(xué)課件一老年人生理功能特點

二老年人藥代動力學(xué)特

三 老年狀態(tài)下藥效學(xué)的改變

四 老年期疾病的特點五 老年人用藥的一般原則

六 老年人用藥常見的副作用Page

6一老年人生理功能特點

二老年人藥代動力學(xué)特

三 老年2022/11/277一老年人生理功能特點神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓重量減輕；腦體積縮小腦、脊髓細胞數(shù)減少；突觸數(shù)量減少神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦血流量減少、腦能量儲備降低2022/11/277一老年人生理功能特點神經(jīng)系統(tǒng)2022/11/278心血管系統(tǒng)心輸出量減少；心室收縮速度減慢室上性早搏增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)節(jié)能力降低2022/11/278心血管系統(tǒng)心輸出量減少；心室收縮速度減2022/11/279呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化肺泡面積減少；肺血流量減少消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出不暢2022/11/279呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化2022/11/2710泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過率降低腎血流減少；排泄功能降低內(nèi)分泌系統(tǒng)多種內(nèi)分泌激素減少免疫系統(tǒng)細胞免疫功能降低；B細胞功能異常天然抗體減少；自身抗體增加2022/11/2710泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過率降低2022/11/2711二老年人藥動力學(xué)特點藥物吸收胃酸減少胃動力減弱小腸吸收面積減少腸道血流量減少胃腸道內(nèi)液體量減少2022/11/2711二老年人藥動力學(xué)特點藥物吸收2022/11/2712藥物分布①增齡后人體構(gòu)成的改變影響藥物在體內(nèi)的分布(脂肪——水分)②增齡后，血紅蛋白量減少2022/11/2712藥物分布①增齡后人體構(gòu)成的改變影響藥3藥物代謝①藥物代謝酶活性降低②肝血流量減?、鄹闻K功能及營養(yǎng)狀況下降Page

133藥物代謝Page132022/11/2714藥物排泄腎小球清除率降低——血清肌酐無明顯改變2022/11/2714藥物排泄腎小球清除率降低——血清肌酐不同年齡藥代動力學(xué)參數(shù)Page

15不同年齡藥代動力學(xué)參數(shù)Page15三.老年人藥效學(xué)特點1.老年人對中樞神經(jīng)抑制藥反應(yīng)增強，不良反應(yīng)增強2.對影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定藥物的反應(yīng)增強血壓，體溫，血糖，皮質(zhì)激素3.對影響凝血機制的藥的反應(yīng)增強4.對少數(shù)藥物敏感性降低

Page

16三.老年人藥效學(xué)特點1.老年人對中樞神經(jīng)抑制藥反應(yīng)增強，不良四.老年期疾病的特點1.多種疾病共存心腦血管疾病,高血壓，高血脂，糖尿病2.癥狀不典型

疼痛發(fā)熱糖尿病甲亢

敏感性降低和多種疾病合是臨床表現(xiàn)不典型的原因

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17四.老年期疾病的特點1.多種疾病共存Page173.慢性疾病患病率高4.一旦發(fā)病容易趨向惡化5.對治療的反應(yīng)不同Page

183.慢性疾病患病率高Page186.容易發(fā)生并發(fā)癥

神經(jīng)精神癥狀水，電解質(zhì)的紊亂并發(fā)關(guān)節(jié)痙攣和褥瘡并發(fā)血栓，栓塞誘發(fā)多器官衰竭Page

196.容易發(fā)生并發(fā)癥Page19五.老年人藥物治療原則1.使用療效肯定的藥物2.減少用藥種類3.避免不適合老年人用的藥物4.不濫用滋補中藥和抗衰老藥5.從小劑量起始6.選擇適當(dāng)?shù)膭┬?.提高老年患者用藥依從性Page

20五.老年人藥物治療原則1.使用療效肯定的藥物Page2

老年精神病房管理要求保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。床單位位置固定、保持整潔，地面，窗臺不得堆放雜物。病人床單、被褥應(yīng)保持清潔、平整、干燥，每周更換一次。臥床病人應(yīng)穿病人服，定時更換，保持清潔。

老年精神病房管理要求保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。病區(qū)大門及各室進出口應(yīng)隨手關(guān)門，鑰匙妥善保管。做好病人的安全護理，病床應(yīng)加設(shè)護欄，地面防滑，病人不得在濕的地面上行走，鞋子合腳防滑，褲腿長短適宜。要做好墜床/跌跤評估，跌跤高危病人要采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo措施，病人均要在工作人員的視線下活動。病人做檢查、洗澡、上廁所、進食均應(yīng)有人看管。睡覺必須拉上床欄。重危病人轉(zhuǎn)科均應(yīng)有人護送。病區(qū)大門及各室進出口應(yīng)隨手關(guān)門，鑰匙妥善保管。做好病人的壓瘡評估，臥床病人須定時翻身，防壓瘡。臥床病人藥、飯菜、水、便器送到病室。不能自行進食的病人由照料者喂入。大部分病人在飯廳進食。密切貫徹病人飲食情況。病人應(yīng)吃醫(yī)院的飯菜，自帶的菜肴須經(jīng)護士同意，家屬不得帶湯團、年糕、糯米團子、果凍、堅果等容易引起窒息的食物，魚蝦剔除骨刺。方可給病人食用做好病人的壓瘡評估，臥床病人須定時翻身，防壓瘡。老年病房安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。新病人、高齡、嚴(yán)重癡呆、合并軀體疾病、行走步態(tài)不穩(wěn)、伴有自殺、毀物及保護性約束等病人應(yīng)作重點交接班。評估老年病人精神及軀體情況，入院后進行墜床/跌跤危險因子和壓瘡危險因素評估，將各種可能發(fā)生的情況與家屬溝通，安排陪護，對無活動控制能力的病人給予適當(dāng)保護措施。針對吞咽功能障礙患者，給予恰當(dāng)?shù)娘嬍常乐舷?。老年病房安全管理制度?yán)格執(zhí)行交接班制度。新病人、高齡、嚴(yán)重癡根據(jù)病情變化隨時建立防摔跤、墜床等巡視記錄單，并做到心中有數(shù)，加強對重點病人的觀察和記錄。病人穿鞋合腳，防滑。地面保持干燥，防病人滑倒。加強對病人的夜間護理工作，密切觀察病人睡眠情況，發(fā)現(xiàn)病人入睡困難和早醒以及行為摸索的病人，預(yù)測病人存在的隱患，作為重點觀察和護理的對象。根據(jù)病情變化隨時建立防摔跤、墜床等巡視記錄單，并做到心中有數(shù)根據(jù)不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止?fàn)C傷和跌倒發(fā)生。做好理發(fā)、刮胡須、修剪指甲工作，不得將這些工具直接交給病人使用。病室各種設(shè)備，如扶手、床欄、椅子、電器、滅火器、門窗、玻璃等應(yīng)定期檢査，若有損壞，應(yīng)及時申請修理。根據(jù)不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止?fàn)C傷和跌倒發(fā)生。病人吸煙應(yīng)集中在指定地點，防止亂扔煙蒂引起火災(zāi)。出入護辦室、盥洗室、儲藏室等處的門應(yīng)隨時鎖好，鑰匙、剪刀、消毒及劇毒藥品、注射器、體溫計、氧氣筒、氧氣袋、約束帶均應(yīng)有固定數(shù)目，定位放置，并詳細交接班。一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符應(yīng)立即追查病人吸煙應(yīng)集中在指定地點，防止亂扔煙蒂引起火災(zāi)。病人入病房，除攜帶日用品外，其他危險品禁止帶入。病人衣物、食品、臨用錢等交保管員保管，雙方簽名。有事帶病人外出必須辦理請假手續(xù)。新病人入院做好安全檢查。每周2次安全大檢查。（1）檢查范圍：衣服口袋、床鋪、床頭柜和病人活動場所。（2）檢查內(nèi)容：病人是否藏有藥品、錢、繩索、刀剪、玻璃片、打火機等限制物并詳細記錄。對前來探視者做好解釋宣傳工作，不得把危險品、限制物等直接交給病人。病人入病房，除攜帶日用品外，其他危險品禁止帶入。病人衣物、食高危跌倒病人的預(yù)防制度住院病人跌倒危險因子評估環(huán)境保護措施病房內(nèi)有充足的光線。地板干凈、不潮濕。危險環(huán)境有警示標(biāo)識。有潛在危險的障礙物要移開。高危跌倒病人的預(yù)防制度住院病人跌倒危險因子評估有高危跌倒病人的標(biāo)識。出入護士辦公室、盥洗室、儲藏室等處應(yīng)隨時關(guān)門。高危跌倒病人的主要預(yù)防措施鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。病人避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子。引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。當(dāng)病人頭暈時，確保其在床上休息。有高危跌倒病人的標(biāo)識。當(dāng)病人運動時，有人陪伴其左右。對有潛在跌倒危險的病人與家屬進行教育并采取預(yù)防措施及時回應(yīng)病人的呼叫。定時進行巡視，教會病人使用合適的助行器具。依據(jù)身體約束要求對病人應(yīng)用合適的身體約束，以使跌倒的可能減至最小。密切觀察病情變化，如興奮、行為異常等或增加抗精神病藥物劑量應(yīng)采用防護措施。

當(dāng)病人運動時，有人陪伴其左右。

壓瘡預(yù)防報告制度借助評分量表對病區(qū)內(nèi)危重病人進行評估，有發(fā)生壓瘡危險者，盡早采取積極的預(yù)防措施。發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，以及難免壓瘡均要及時登記，24小時報告護理部，報表填寫詳細，措施要有針對性。壓瘡預(yù)防報告制度借助評分量表對病區(qū)內(nèi)危重病人進行評估，有發(fā)密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，及時與患者家屬溝通。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，要詳細皮膚交接。出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮膚情況，交待注意事項并請家屬在護理記錄單上簽字。密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，及時與患者家屬溝服藥制度排藥、取藥、發(fā)藥須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到準(zhǔn)確無誤。發(fā)藥前要準(zhǔn)備好溫開水，以防燙傷。熟記病人床號、姓名、面貌、藥名、按次序發(fā)藥，如有疑問及時核對，無誤后再發(fā)藥。發(fā)藥時認(rèn)真檢查患者口腔、舌下和頰部，證實藥已咽下方可離開，防止藏藥、吐藥、丟藥，蓄藥造成意外和影響療效。服藥制度排藥、取藥、發(fā)藥須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到準(zhǔn)確無誤。發(fā)藥盤放于適當(dāng)位置，嚴(yán)防病人搶藥或弄翻藥盤。對拒服藥者，進行說服解釋工作，對躁動不合作的病人，必要時按醫(yī)囑給予鼻飼，防止嗆入器官。發(fā)藥盤放于適當(dāng)位置，嚴(yán)防病人搶藥或弄翻藥盤。服藥后注意觀察病人的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。服藥完畢清點用物。安眠藥使用應(yīng)及時登記，避免短時間內(nèi)重復(fù)服用，用藥前注意有無禁忌癥及過敏史。服藥后注意觀察病人的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。37 德國精神科醫(yī)生AloisAlzheimer于1906年首次描述AD患者.37 德國精神科醫(yī)生AloisAlzheimer于190638癡呆的概念癡呆是指由于神經(jīng)退行性變、腦血管病變、感染、外傷、腫瘤、營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起的，以認(rèn)知功能缺損為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，通常多見于老年人群。

38癡呆的概念癡呆是指由于神經(jīng)退行性變、腦血管病變、感染、外39癡呆的概念癡呆是一種慢性臨床綜合征，而不是特指一種疾病或神經(jīng)病理過程。除表現(xiàn)有定向、記憶、學(xué)習(xí)、語言理解、思維等多種認(rèn)知功能損害外，多數(shù)病人還表現(xiàn)有行為異常。認(rèn)知功能缺損和行為異常終將導(dǎo)致病人的職業(yè)及社會生活功能下降或喪失。

39癡呆的概念癡呆是一種慢性臨床綜合征，而不是特指一種疾病或402、癡呆的病因402、癡呆的病因41癡呆最常見的原因AlzheimerDisease（AD）DementiawithLewyBodies（DLB）VascularDementia（VaD）FrontotemporalDegeneration（FTD）HydrocephalicDementia

上述5種疾病占神經(jīng)系統(tǒng)原因所致癡呆的99%。41癡呆最常見的原因AlzheimerDisease（AD42中國流行病學(xué)現(xiàn)狀張振馨等（2005）北京、上海、成都、西安55歲及以上老年人65歲以上老年人AD患病率為4.8%，與西方國家資料接近。癡呆的患病率隨年齡增大呈上升趨勢。至少在65～85歲的老人中，癡呆的患病率隨年齡增大而增加，幾乎是每增加5歲，其患病率就增加1倍。我國目前至少有癡呆病人500萬-600萬！42中國流行病學(xué)現(xiàn)狀張振馨等（2005）43防治現(xiàn)狀就診率低46%不在神經(jīng)和精神科就診1998-1999年，輕、中、重度癡呆的就診比例為14.4%、25.6%和33.6%。診斷率低神經(jīng)心理檢查的應(yīng)用率15%，診斷符合率26.9%照料者報告就診時的診斷顯示癡呆漏診率為73.1%治療率低服藥治療者僅為21.3%服膽堿酯酶抑制劑治療的比例僅為2%。

43防治現(xiàn)狀就診率低44AD的危險因素年齡↑遺傳：APOE4等位基因、APP基因突變、PS1基因突變抑郁文化程度↓頭部外傷女性血管性因素和相關(guān)疾病生活方式其它44AD的危險因素年齡↑45癡呆的患病率年齡整合資料來源于多項歐洲研究(Loboetal2000);(China)Zhangetal2005女性男性45癡呆的患病率年齡整合資料來源于多項歐洲研究(Lobo46癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)（ABC）生活能力下降（Activitiesofdailyliving）精神與行為癥狀（Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）認(rèn)知功能減退（Cognition）46癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)（ABC）生活能力下降（Activi47認(rèn)知功能減退記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語言障礙失認(rèn)失用人格改變47認(rèn)知功能減退記憶障礙48記憶障礙特點：記住新知識能力受損遺忘回憶遠期知識困難健忘幾乎常是病人家屬或同事發(fā)現(xiàn)的第一個癥狀48記憶障礙特點：49語言障礙第一階段空洞冗贅的自發(fā)語言列名困難輕度命名不能49語言障礙第一階段50語言障礙第二階段命名不能錯語癥理解障礙流利性失語，難于從事交談50語言障礙第二階段51語言障礙第三階段錯語與字靶無關(guān)重復(fù)語言、模仿語言、詞尾重復(fù)癥構(gòu)音障礙最后緘默51語言障礙第三階段52在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到自己的家門，甚至在自己家中走錯房間或找不到廁所。在簡單繪圖試驗時，不能準(zhǔn)確臨摹立方體圖，也常不能臨摹簡單的圖形。視空間技能障礙52在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到自己的家門，甚至在自己家中走錯53抽象思維障礙失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪失53抽象思維障礙失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左54失認(rèn)、失用失認(rèn)：以面容認(rèn)識不能最常見，患者不能根據(jù)面容辨別人物，不認(rèn)識自己的親屬和朋友，甚至喪失對自己的辨認(rèn)能力。失用：不能正確地做出連續(xù)的復(fù)雜動作，如做刷牙動作。穿衣時將里外、前后、左右順序穿錯。進食不會使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。54失認(rèn)、失用失認(rèn)：以面容認(rèn)識不能最常見，患者不能根據(jù)面容辨55人格改變主動性不足對人冷淡，漠不關(guān)心情緒不穩(wěn)，易激惹缺乏羞恥及倫理感，行為不顧社會規(guī)范不修邊幅，不講衛(wèi)生，拾撿破爛本能活動亢進，性行為異常也可歸結(jié)到精神行為癥狀之中55人格改變主動性不足56A：日常生活能力下降

（ADL，ActivityofDailyLiving）基本生活能力：大小便、吃飯、穿衣、個人衛(wèi)生、步行；工具性生活能力：打電話、購物、管理錢財、烹調(diào)、整理家務(wù)、洗衣、吃藥、坐車。56A：日常生活能力下降

（ADL，Activityof57精神病性癥狀幻覺妄想身份識別障礙情感癥狀抑郁情感淡漠情感高漲焦慮脫抑制行為癥狀易激惹激越/攻擊行為睡眠紊亂刻板行為進食紊亂性功能亢進B：精神行為癥狀（BPSD，Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.57精神病性癥狀情感癥狀行為癥狀B：精神行為癥狀（BPSD，58妄想1.別人偷他的東西2.自己的房屋不是他的家（也可以歸為錯認(rèn)）3.配偶（或其他照護者）是冒充者Capgras綜合征4.被遺棄5.不忠實58妄想1.別人偷他的東西59幻覺

1.癡呆人群中發(fā)生頻率為12-49%(Swearer,1994)。2.視幻覺最為常見(可高達30%),中度患者較輕度和重度患者更為常見(Swearer,1994)。3.Lewy氏小體癡呆患者中報告的頻率高達80%。4.常見的視幻覺:在家里看到實際不在場的人59幻覺1.癡呆人群中發(fā)生頻率為12-49%(Swear60錯認(rèn)1.認(rèn)為有外人在他們家里。2.對自己在鏡中的影像講話。3.認(rèn)定周圍的人不是原來的人。Capgras綜合征4.錯認(rèn)電視中的人。

60錯認(rèn)1.認(rèn)為有外人在他們家里。61抑郁心境

1.存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失2.處于自我貶低狀態(tài)并表達出想死的念頭3.在癡呆發(fā)病之前有抑郁癥的家族史或個人史

61抑郁心境1.存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失62激越1.身體的非攻擊性行為2.言語的非攻擊性行為3.身體的攻擊性行為4.言語的攻擊性行為62激越1.身體的非攻擊性行為63情感淡漠

1.對日?；顒雍蛡€人照料缺乏興趣2.社交活動減少3.面部表情貧乏4.語調(diào)變化減少5.情感反應(yīng)減弱6.缺乏動機63情感淡漠1.對日?；顒雍蛡€人照料缺乏興趣64脫抑制1.行為沖動、不恰當(dāng)2.注意力易分散3.情緒不穩(wěn)定4.自知力和判斷力很差5.社交活動不能保持以前的水平6.對其他人和事物的攻擊性行為7.性活動增強64脫抑制1.行為沖動、不恰當(dāng)65癡呆的早期表現(xiàn)時間、地點定向障礙近記憶減退

▲5-10分鐘內(nèi)反復(fù)問同一問題

▲忘記幾小時或幾天前發(fā)生的事情

▲忘記最近的談話

▲反復(fù)放錯物品

▲忘記熟人或家人的名字情緒或行為異常

▲人際交往改變

▲新發(fā)焦慮

▲新發(fā)抑郁▲人格特征改變對愛好失去興趣下列日常活動感到困難

▲使用電話

▲處理財務(wù)

▲購物

▲做飯

▲主持家務(wù)

▲交通事故、物品丟失

▲職業(yè)活動找詞困難或交談?wù)系K思維、判斷力減退激越、不安、妄想或病態(tài)思維65癡呆的早期表現(xiàn)時間、地點定向障礙對愛好失去興趣如何早期識別老年癡呆？(1)一遍又一遍的重復(fù)問相同的問題，給予了回答后還是反復(fù)地問。(2)一遍又一遍的重復(fù)敘說相同的事情。(3)處理熟悉的事情出現(xiàn)困難，以前經(jīng)常做的事，像做飯，縫補或玩牌，現(xiàn)在卻做不好了，容易做錯。(4)在很熟悉的環(huán)境中容易迷路，常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤?/p>

66如何早期識別老年癡呆？(1)一遍又一遍的重復(fù)問相同的問題，給如何早期識別老年癡呆？(5)經(jīng)常忘記洗澡，或長期穿同一件衣服，卻說自己已經(jīng)洗過澡，或說他的衣服是很干凈的。

(6)以前能自己處理的事情，像做出何決定，回答一些問題，如何管理自己的財務(wù)等，此時卻不能自己處理，要依賴他人，像其對象等。(7)情緒表現(xiàn)不穩(wěn)，并且其行為較前顯得異常。67如何早期識別老年癡呆？(5)經(jīng)常忘記洗澡，或長期穿同一件衣服癡呆的診斷癡呆的診斷691、診斷原則病史是臨床診斷的基礎(chǔ)；神經(jīng)心理測查是有用的輔助工具；隨訪是驗證臨床診斷的可靠方法；實驗室檢查對于明確病因有重要價值；尋找可治療性病因是診斷的首要目標(biāo)；早期診斷是提高療效、延緩進展的關(guān)鍵。691、診斷原則病史是臨床診斷的基礎(chǔ)；702、診斷依據(jù)病史體格檢查

◆全身檢查

◆神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)心理測查輔助檢查702、診斷依據(jù)病史711）病史病史是癡呆診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)包括：認(rèn)知功能改變、起病形式、進展形式、對日常生活能力的影響。既往史、伴隨疾病、家族史、教育情況對診斷癡呆也很重要；知情者量表對癡呆診斷很有價值：

▲InformantQuestionnaireonCognitiveDeclineintheElderly（IQCODE）

▲BlessedRothDementiaScale（BRDS）711）病史病史是癡呆診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)包括：認(rèn)知功能改變、起病72727373742）神經(jīng)心理測驗整體認(rèn)知功能：MMSE、7分鐘篩查量表、臨床癡呆評定量表（CDR）、MoCA、畫鐘試驗；記憶功能：Rey聽覺口語學(xué)習(xí)試驗（RAVLT）、記憶減退評分（MIS）、5單詞試驗、語義記憶；執(zhí)行功能：Wisconsin圖片分類試驗、接尾試驗、Stroop試驗、口語流暢性測驗、數(shù)字排序測驗。器質(zhì)性功能：語言（理解和表達）、閱讀和書寫、應(yīng)用（執(zhí)行和識別）、視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力。742）神經(jīng)心理測驗整體認(rèn)知功能：MMSE、7分鐘篩查量表、75視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力模仿立體圖形木塊圖75視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力模仿立體圖形76（9）木塊圖10張幾何卡片，用4或9個紅白兩色立方體照樣擺出來。主試先示范第1、2項，限時60秒或120秒。第7－10項有附加分。連續(xù)3個0分停止測驗。76（9）木塊圖10張幾何卡片，用4或9個紅白兩色立方體照77777878797980MMSE非文盲組文盲組小學(xué)組初中及初中以上李格(1988)≤14≤19張明園(1990)≤17≤20≤24張振馨(1999)≤19≤22≤26彭丹濤(2005)≤24≤26（<50歲≤27；>80歲≤25）.80MMSE非文盲組文盲組小學(xué)組初中及初中以上李格(81MMSE對極輕度和重度患者不敏感;對輕中度最佳不特異–譫妄、癡呆、失語、遺忘的異常對認(rèn)知變化不如ADAS-Cog敏感用于界定試驗人群通常不用作結(jié)局主要指標(biāo)81MMSE對極輕度和重度患者不敏感;對輕中度最佳82畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT）給被試一張空白的紙和筆指導(dǎo)語：“我想讓你畫一個鐘的面子，要有所有的數(shù)字”（畫好后）“現(xiàn)在畫指針，畫3點40分”

10分鐘內(nèi)完成82畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT83CDT記分國際普遍采用4分法

畫出閉鎖的圓——1分將數(shù)字安排在表盤上的正確位置——1分表盤上12個數(shù)字正確——1分將指針安置在正確的位置——1分3-4分表示認(rèn)知功能正常0-2分表示認(rèn)知功能下降83CDT記分國際普遍采用4分法84畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT）

檢測結(jié)構(gòu)性失用的單項檢查。本測驗對頂葉和額葉損害敏感，常用于篩查視空間覺和視構(gòu)造覺的功能障礙；還可以反映語言理解、短時記憶、數(shù)字理解、執(zhí)行能力。

CDT在門診非常實用，受文化背景、教育程度影響小。但是單獨應(yīng)用它進行癡呆篩查時效度偏低。CDT評分降低、評定者懷疑有癡呆時，必須做進一步的檢查（如MMSE）。84畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT858586.86.87日常生活能力評估日常生活活動能力量表（ADL)癡呆殘疾評估（DAD)AD功能評估和變化量表（ADFACS)社會活動功能量表(FAQ)進行性衰退量表（PDS)87日常生活能力評估日常生活活動能力量表（ADL)883）實驗室檢查常規(guī)檢查血清B12測定甲狀腺功能檢查腦CT或MRI肝、腎功、電解質(zhì)全血細胞計數(shù)選擇性檢查腦電圖腰穿CSF14-3-3蛋白腦活檢銅藍蛋白及K-F環(huán)883）實驗室檢查常規(guī)檢查選擇性檢查89研究性檢查MRI腦徑線測量：海馬體積、內(nèi)顳葉體積CSF生化物質(zhì)測定：tau、P-tau、Ab42PET、SPECTAD突變基因17號染色體tau突變ApoE基因型89研究性檢查MRI腦徑線測量：海馬體積、內(nèi)顳葉體積903、診斷步驟是否癡呆？排除其它原因所致認(rèn)知功能障礙？癡呆的原因？903、診斷步驟是否癡呆？911）DSM癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)A.證明有近記憶或/和遠記憶障礙；B.至少有下列之一：抽象思維障礙、判斷障礙、其它皮層功能障礙、性格改變；A和B導(dǎo)致工作、生活障礙，或較前明顯減退；A.B.C狀態(tài)不僅出現(xiàn)于譫妄期間；證明或推測存在器質(zhì)性病因。911）DSM癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)A.證明有近記憶或/和遠記憶障礙；922）排除其它原因所致認(rèn)知障礙譫妄狀態(tài)抑郁癥假性癡呆良性老年性健忘局灶性腦損害之表現(xiàn)輕度認(rèn)知功能減退（MCI）922）排除其它原因所致認(rèn)知障礙譫妄狀態(tài)93癡呆與譫妄的鑒別大多數(shù)治療有效常常困難治療效果反應(yīng)亢進反應(yīng)正常植物神經(jīng)多少病情波動

早期損害相對保持正常

低級機能

迅速恢復(fù)或加重慢性，漸加重

病情經(jīng)過

顯著增多輕度增多腦電圖慢波減退除晚期外，均正常意識水平急性慢性起病

譫妄癡呆.93癡呆與譫妄的鑒別大多數(shù)治療有效常常困難治療效果反應(yīng)亢進反94癡呆與抑郁癥的鑒別全面性部分性認(rèn)知損害狀態(tài)僅有訴述，沒有行動常有自殺傾向少大多數(shù)有抑郁癥史多數(shù)伴有各種癥狀大多數(shù)沒有神經(jīng)癥狀時間、地點障礙正常，反應(yīng)慢定向漠不關(guān)心，幼稚悲觀表情外表否認(rèn)記憶障礙夸大記憶障礙認(rèn)知障礙波動，受暗示變化抑郁持續(xù)，不安情感癡呆先于抑郁抑郁先于癡呆起病方式癡呆抑郁癥.94癡呆與抑郁癥的鑒別全面性部分性認(rèn)知損害狀態(tài)僅有訴述，沒有95癡呆與良性老年性健忘的鑒別對回憶無幫助有助于回憶提示識記障礙，并回憶困難識記障礙為主記憶障礙進展較快極其緩慢進展明顯障礙無明顯障礙日常生活有時有無虛構(gòu)錯購明顯障礙保持學(xué)習(xí)能力障礙正常定向力自己不感記憶力差自感記憶下降，努力回憶自知力出現(xiàn)于癡呆疾病時

生理性，隨增齡出現(xiàn)

有無疾病

癡呆健忘良性老年性健忘.95癡呆與良性老年性健忘的鑒別對回憶無幫助有助于回憶提示識記癡呆的治療癡呆的治療97癡呆治療目標(biāo)癡呆控制精神行為癥狀改善認(rèn)知功能一般支持和護理病因治療97癡呆治療目標(biāo)癡呆改善認(rèn)知功能一般支持和護理病因治療98治療目標(biāo)改善認(rèn)知功能；延緩或阻止癡呆的進展；抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程；提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量；減少并發(fā)癥，延長生存期；減少看護者的照料負擔(dān)。

98治療目標(biāo)改善認(rèn)知功能；99藥物治療：改善認(rèn)知缺損的促認(rèn)知藥治療，也包括針對精神行為癥狀的藥物治療，目的是改善癡呆的認(rèn)知及功能缺損和精神行為癥狀。心理/社會行為治療：最大程度地保留患者的功能水平，并確保患者及其家人在應(yīng)對癡呆這一棘手問題時的安全性和減少照料負擔(dān)。99藥物治療：改善認(rèn)知缺損的促認(rèn)知藥治療，也包括針對精神行為100治療原則全面評估臨床癥狀和疾病狀況，據(jù)此選擇可行和合適的干預(yù)方法。在各類治療方法并用的情況下，如癥狀持續(xù)存在或又出現(xiàn)新的癥狀，建議每次僅對一類治療方法作出變動，以便及時評估上述變動的效果，并在實施過程中定期隨訪療效。癡呆常常是一個進展性的過程，在每一治療階段，醫(yī)生需密切關(guān)注日后可能出現(xiàn)的癥狀，同時幫助患者及其家屬對這些可能出現(xiàn)的癥狀有所了解，并對患者日后可能需要獲得的照料有所準(zhǔn)備。100治療原則全面評估臨床癥狀和疾病狀況，據(jù)此選擇可行和合適治療方案應(yīng)根據(jù)患者疾病所處的階段和呈現(xiàn)的特定癥狀來決定，并應(yīng)根據(jù)病情的進展而不斷調(diào)整，以解決不斷產(chǎn)生的新問題。為嚴(yán)重程度不同的癡呆患者選擇不同的治療重點。輕度：健康教育；積極藥物治療以改善認(rèn)知缺損癥狀；同時密切關(guān)注和及時治療可能伴發(fā)的抑郁癥狀。中度：加強看護，防止意外和積極進行促認(rèn)知藥物治療為重點，同時需及時識別和治療伴發(fā)的精神行為癥狀重度：加強生活照料和提高生活質(zhì)量。老年人和癡呆患者藥物治療特別注意點治療方案應(yīng)根據(jù)患者疾病所處的階段和呈現(xiàn)的特定癥狀來決定，并應(yīng)102認(rèn)知功能藥物治療目前認(rèn)為對AD有確切療效的藥物是膽堿脂酶抑制劑，這類藥是治療AD的首選藥。多奈哌齊石杉堿甲卡巴拉汀加蘭他敏

NMDA受體拮抗劑（谷氨酸受體拮抗劑）美金剛102認(rèn)知功能藥物治療目前認(rèn)為對AD有確切療效的藥物是膽堿脂103認(rèn)知功能藥物治療抗氧化劑：司來吉蘭腦血管擴張劑：煙堿類制劑：煙酰醇煙酸肌醇酯罌粟堿樣作用的藥物：肉桂苯哌嗪β受體興奮劑：硫酸丁酚胺芐苯酚胺Α受體抑制劑：喜得鎮(zhèn)妥拉蘇林103認(rèn)知功能藥物治療抗氧化劑：司來吉蘭104認(rèn)知功能藥物治療鈣離子拮抗劑：尼莫地平腦代謝賦活藥物：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改善劑麥角衍生物：雙氫麥角堿Γ酪氨酸衍生物：吡拉西坦茴拉西坦維生素B6衍生物：吡硫醇抗缺氧類藥：都可喜神經(jīng)肽：腦活素銀杏葉提取物104認(rèn)知功能藥物治療鈣離子拮抗劑：尼莫地平105BPSD治療原則確定核心癥狀或突出癥狀讓看護者與家屬參與對核心癥狀與突出癥狀的確定與評定工作，并讓其參與治療計劃的制訂、實施以及療效評價等。對于由軀體病變引起的情緒與行為問題，必須首先針對軀體疾病采取相應(yīng)的治療措施。對于因人際關(guān)系改變或生活變動引起的精神行為癥狀，可采取相應(yīng)的措施解決。105BPSD治療原則確定核心癥狀或突出癥狀106BPSD治療原則對于較輕微的BPSD，首先考慮選擇行為治療、環(huán)境治療和其它非藥物治療。較嚴(yán)重或非藥物治療無效的BPSD，才需要考慮給予藥物治療。在采取藥物治療之前，要全面評價患者的軀體狀況（特別是影響患者藥代動力學(xué)方面的因素如藥物的消化、吸收分布以及代謝和排泄等因素）。對于極度激越或有明顯暴怒或攻擊行為的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束和保護。106BPSD治療原則對于較輕微的BPSD，首先考慮選擇行為107非藥物干預(yù)一線選擇中重度癥狀是藥物治療的指征，但也應(yīng)與非藥物處理相結(jié)合對非藥物處理反應(yīng)良好的癥狀：輕度抑郁和淡漠；漫游與踏步；重復(fù)提問與作態(tài)107非藥物干預(yù)一線選擇108癥狀藥物劑量（mg/day）激越和精神癥狀利哌利酮奧氮平喹硫平氯氮平卡馬西平丙戊酸0.5-1.52.5-10100-4000.5-3200-800250-1000抑郁、焦慮帕羅西丁西酞普蘭舍曲林氟西汀10-2025-5010-2010-20睡眠紊亂氯硝西泮勞拉西泮唑吡坦

0.5-2.00.25-1.05-10精神行為異常的治療.108癥狀藥物劑量（mg/day）激越和精神癥狀利哌利酮0109小結(jié)癡呆是一種慢性、獲得性認(rèn)知功能障礙綜合癥；AD、DLB、VaD、FTD是癡呆最常見的原因；癡呆診斷依賴于病史、神經(jīng)心理測查和必要的輔助檢查；ChEIs是治療各種癡呆的首選藥物，可改善患者整體功能、認(rèn)知功能、日常生活能力和BPSD，并能延緩病情進展；BPSD顯著加重患者和照料者負擔(dān)，應(yīng)注意排除并發(fā)癥所致，非藥物方法和ChEIs控制不佳時，可謹(jǐn)慎使用非經(jīng)典抗精神病藥物。109小結(jié)癡呆是一種慢性、獲得性認(rèn)知功能障礙綜合癥；西安市精神衛(wèi)生中心老年期精神障礙的治療西安市精神衛(wèi)生中心老年期精神障礙的治療中國是否已經(jīng)進入了老齡化社會？中國是否已經(jīng)進入112我國人口老齡化現(xiàn)狀老年期：發(fā)達國家≥65歲，發(fā)展中國家≥60歲；老齡化社會：≥60歲人口占總?cè)丝?0%以上，

或≥

65歲人口占總?cè)丝?%以上；2004年全國：≥65歲人口占總?cè)丝?.58%。2004年陜西?。骸?5歲人口占總?cè)丝?.58%。3我國人口老齡化現(xiàn)狀老年期：發(fā)達國家≥65歲，發(fā)展中國家≥62015年，中國老齡人口占總?cè)丝诘?5%2030年，中國老齡人口占總?cè)丝诘?4%2040年，60歲以上人口4億多，超過法國、德國、意大利、日本、和英國的總和2015年，中國老齡人口占總?cè)丝诘?5%老年精神病學(xué)課件一老年人生理功能特點

二老年人藥代動力學(xué)特

三 老年狀態(tài)下藥效學(xué)的改變

四 老年期疾病的特點五 老年人用藥的一般原則

六 老年人用藥常見的副作用Page

115一老年人生理功能特點

二老年人藥代動力學(xué)特

三 老年2022/11/27116一老年人生理功能特點神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓重量減輕；腦體積縮小腦、脊髓細胞數(shù)減少；突觸數(shù)量減少神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦血流量減少、腦能量儲備降低2022/11/277一老年人生理功能特點神經(jīng)系統(tǒng)2022/11/27117心血管系統(tǒng)心輸出量減少；心室收縮速度減慢室上性早搏增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)節(jié)能力降低2022/11/278心血管系統(tǒng)心輸出量減少；心室收縮速度減2022/11/27118呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化肺泡面積減少；肺血流量減少消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出不暢2022/11/279呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化2022/11/27119泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過率降低腎血流減少；排泄功能降低內(nèi)分泌系統(tǒng)多種內(nèi)分泌激素減少免疫系統(tǒng)細胞免疫功能降低；B細胞功能異常天然抗體減少；自身抗體增加2022/11/2710泌尿系統(tǒng)腎單位減少；濾過率降低2022/11/27120二老年人藥動力學(xué)特點藥物吸收胃酸減少胃動力減弱小腸吸收面積減少腸道血流量減少胃腸道內(nèi)液體量減少2022/11/2711二老年人藥動力學(xué)特點藥物吸收2022/11/27121藥物分布①增齡后人體構(gòu)成的改變影響藥物在體內(nèi)的分布(脂肪——水分)②增齡后，血紅蛋白量減少2022/11/2712藥物分布①增齡后人體構(gòu)成的改變影響藥3藥物代謝①藥物代謝酶活性降低②肝血流量減?、鄹闻K功能及營養(yǎng)狀況下降Page

1223藥物代謝Page132022/11/27123藥物排泄腎小球清除率降低——血清肌酐無明顯改變2022/11/2714藥物排泄腎小球清除率降低——血清肌酐不同年齡藥代動力學(xué)參數(shù)Page

124不同年齡藥代動力學(xué)參數(shù)Page15三.老年人藥效學(xué)特點1.老年人對中樞神經(jīng)抑制藥反應(yīng)增強，不良反應(yīng)增強2.對影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定藥物的反應(yīng)增強血壓，體溫，血糖，皮質(zhì)激素3.對影響凝血機制的藥的反應(yīng)增強4.對少數(shù)藥物敏感性降低

Page

125三.老年人藥效學(xué)特點1.老年人對中樞神經(jīng)抑制藥反應(yīng)增強，不良四.老年期疾病的特點1.多種疾病共存心腦血管疾病,高血壓，高血脂，糖尿病2.癥狀不典型

疼痛發(fā)熱糖尿病甲亢

敏感性降低和多種疾病合是臨床表現(xiàn)不典型的原因

Page

126四.老年期疾病的特點1.多種疾病共存Page173.慢性疾病患病率高4.一旦發(fā)病容易趨向惡化5.對治療的反應(yīng)不同Page

1273.慢性疾病患病率高Page186.容易發(fā)生并發(fā)癥

神經(jīng)精神癥狀水，電解質(zhì)的紊亂并發(fā)關(guān)節(jié)痙攣和褥瘡并發(fā)血栓，栓塞誘發(fā)多器官衰竭Page

1286.容易發(fā)生并發(fā)癥Page19五.老年人藥物治療原則1.使用療效肯定的藥物2.減少用藥種類3.避免不適合老年人用的藥物4.不濫用滋補中藥和抗衰老藥5.從小劑量起始6.選擇適當(dāng)?shù)膭┬?.提高老年患者用藥依從性Page

129五.老年人藥物治療原則1.使用療效肯定的藥物Page2

老年精神病房管理要求保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。床單位位置固定、保持整潔，地面，窗臺不得堆放雜物。病人床單、被褥應(yīng)保持清潔、平整、干燥，每周更換一次。臥床病人應(yīng)穿病人服，定時更換，保持清潔。

老年精神病房管理要求保持病房整潔、安全、溫馨、安靜。病區(qū)大門及各室進出口應(yīng)隨手關(guān)門，鑰匙妥善保管。做好病人的安全護理，病床應(yīng)加設(shè)護欄，地面防滑，病人不得在濕的地面上行走，鞋子合腳防滑，褲腿長短適宜。要做好墜床/跌跤評估，跌跤高危病人要采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo措施，病人均要在工作人員的視線下活動。病人做檢查、洗澡、上廁所、進食均應(yīng)有人看管。睡覺必須拉上床欄。重危病人轉(zhuǎn)科均應(yīng)有人護送。病區(qū)大門及各室進出口應(yīng)隨手關(guān)門，鑰匙妥善保管。做好病人的壓瘡評估，臥床病人須定時翻身，防壓瘡。臥床病人藥、飯菜、水、便器送到病室。不能自行進食的病人由照料者喂入。大部分病人在飯廳進食。密切貫徹病人飲食情況。病人應(yīng)吃醫(yī)院的飯菜，自帶的菜肴須經(jīng)護士同意，家屬不得帶湯團、年糕、糯米團子、果凍、堅果等容易引起窒息的食物，魚蝦剔除骨刺。方可給病人食用做好病人的壓瘡評估，臥床病人須定時翻身，防壓瘡。老年病房安全管理制度嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。新病人、高齡、嚴(yán)重癡呆、合并軀體疾病、行走步態(tài)不穩(wěn)、伴有自殺、毀物及保護性約束等病人應(yīng)作重點交接班。評估老年病人精神及軀體情況，入院后進行墜床/跌跤危險因子和壓瘡危險因素評估，將各種可能發(fā)生的情況與家屬溝通，安排陪護，對無活動控制能力的病人給予適當(dāng)保護措施。針對吞咽功能障礙患者，給予恰當(dāng)?shù)娘嬍?，防窒息。老年病房安全管理制度?yán)格執(zhí)行交接班制度。新病人、高齡、嚴(yán)重癡根據(jù)病情變化隨時建立防摔跤、墜床等巡視記錄單，并做到心中有數(shù)，加強對重點病人的觀察和記錄。病人穿鞋合腳，防滑。地面保持干燥，防病人滑倒。加強對病人的夜間護理工作，密切觀察病人睡眠情況，發(fā)現(xiàn)病人入睡困難和早醒以及行為摸索的病人，預(yù)測病人存在的隱患，作為重點觀察和護理的對象。根據(jù)病情變化隨時建立防摔跤、墜床等巡視記錄單，并做到心中有數(shù)根據(jù)不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止?fàn)C傷和跌倒發(fā)生。做好理發(fā)、刮胡須、修剪指甲工作，不得將這些工具直接交給病人使用。病室各種設(shè)備，如扶手、床欄、椅子、電器、滅火器、門窗、玻璃等應(yīng)定期檢査，若有損壞，應(yīng)及時申請修理。根據(jù)不同的病人，采用不同的洗澡方式，防止?fàn)C傷和跌倒發(fā)生。病人吸煙應(yīng)集中在指定地點，防止亂扔煙蒂引起火災(zāi)。出入護辦室、盥洗室、儲藏室等處的門應(yīng)隨時鎖好，鑰匙、剪刀、消毒及劇毒藥品、注射器、體溫計、氧氣筒、氧氣袋、約束帶均應(yīng)有固定數(shù)目，定位放置，并詳細交接班。一旦發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符應(yīng)立即追查病人吸煙應(yīng)集中在指定地點，防止亂扔煙蒂引起火災(zāi)。病人入病房，除攜帶日用品外，其他危險品禁止帶入。病人衣物、食品、臨用錢等交保管員保管，雙方簽名。有事帶病人外出必須辦理請假手續(xù)。新病人入院做好安全檢查。每周2次安全大檢查。（1）檢查范圍：衣服口袋、床鋪、床頭柜和病人活動場所。（2）檢查內(nèi)容：病人是否藏有藥品、錢、繩索、刀剪、玻璃片、打火機等限制物并詳細記錄。對前來探視者做好解釋宣傳工作，不得把危險品、限制物等直接交給病人。病人入病房，除攜帶日用品外，其他危險品禁止帶入。病人衣物、食高危跌倒病人的預(yù)防制度住院病人跌倒危險因子評估環(huán)境保護措施病房內(nèi)有充足的光線。地板干凈、不潮濕。危險環(huán)境有警示標(biāo)識。有潛在危險的障礙物要移開。高危跌倒病人的預(yù)防制度住院病人跌倒危險因子評估有高危跌倒病人的標(biāo)識。出入護士辦公室、盥洗室、儲藏室等處應(yīng)隨時關(guān)門。高危跌倒病人的主要預(yù)防措施鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。病人避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子。引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。當(dāng)病人頭暈時，確保其在床上休息。有高危跌倒病人的標(biāo)識。當(dāng)病人運動時，有人陪伴其左右。對有潛在跌倒危險的病人與家屬進行教育并采取預(yù)防措施及時回應(yīng)病人的呼叫。定時進行巡視，教會病人使用合適的助行器具。依據(jù)身體約束要求對病人應(yīng)用合適的身體約束，以使跌倒的可能減至最小。密切觀察病情變化，如興奮、行為異常等或增加抗精神病藥物劑量應(yīng)采用防護措施。

當(dāng)病人運動時，有人陪伴其左右。

壓瘡預(yù)防報告制度借助評分量表對病區(qū)內(nèi)危重病人進行評估，有發(fā)生壓瘡危險者，盡早采取積極的預(yù)防措施。發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶入，以及難免壓瘡均要及時登記，24小時報告護理部，報表填寫詳細，措施要有針對性。壓瘡預(yù)防報告制度借助評分量表對病區(qū)內(nèi)危重病人進行評估，有發(fā)密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，及時與患者家屬溝通。當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，要詳細皮膚交接。出院病人有壓瘡者要與家屬交接皮膚情況，交待注意事項并請家屬在護理記錄單上簽字。密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確記錄皮膚相關(guān)情況，及時與患者家屬溝服藥制度排藥、取藥、發(fā)藥須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到準(zhǔn)確無誤。發(fā)藥前要準(zhǔn)備好溫開水，以防燙傷。熟記病人床號、姓名、面貌、藥名、按次序發(fā)藥，如有疑問及時核對，無誤后再發(fā)藥。發(fā)藥時認(rèn)真檢查患者口腔、舌下和頰部，證實藥已咽下方可離開，防止藏藥、吐藥、丟藥，蓄藥造成意外和影響療效。服藥制度排藥、取藥、發(fā)藥須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到準(zhǔn)確無誤。發(fā)藥盤放于適當(dāng)位置，嚴(yán)防病人搶藥或弄翻藥盤。對拒服藥者，進行說服解釋工作，對躁動不合作的病人，必要時按醫(yī)囑給予鼻飼，防止嗆入器官。發(fā)藥盤放于適當(dāng)位置，嚴(yán)防病人搶藥或弄翻藥盤。服藥后注意觀察病人的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。服藥完畢清點用物。安眠藥使用應(yīng)及時登記，避免短時間內(nèi)重復(fù)服用，用藥前注意有無禁忌癥及過敏史。服藥后注意觀察病人的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。146 德國精神科醫(yī)生AloisAlzheimer于1906年首次描述AD患者.37 德國精神科醫(yī)生AloisAlzheimer于1906147癡呆的概念癡呆是指由于神經(jīng)退行性變、腦血管病變、感染、外傷、腫瘤、營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起的，以認(rèn)知功能缺損為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征，通常多見于老年人群。

38癡呆的概念癡呆是指由于神經(jīng)退行性變、腦血管病變、感染、外148癡呆的概念癡呆是一種慢性臨床綜合征，而不是特指一種疾病或神經(jīng)病理過程。除表現(xiàn)有定向、記憶、學(xué)習(xí)、語言理解、思維等多種認(rèn)知功能損害外，多數(shù)病人還表現(xiàn)有行為異常。認(rèn)知功能缺損和行為異常終將導(dǎo)致病人的職業(yè)及社會生活功能下降或喪失。

39癡呆的概念癡呆是一種慢性臨床綜合征，而不是特指一種疾病或1492、癡呆的病因402、癡呆的病因150癡呆最常見的原因AlzheimerDisease（AD）DementiawithLewyBodies（DLB）VascularDementia（VaD）FrontotemporalDegeneration（FTD）HydrocephalicDementia

上述5種疾病占神經(jīng)系統(tǒng)原因所致癡呆的99%。41癡呆最常見的原因AlzheimerDisease（AD151中國流行病學(xué)現(xiàn)狀張振馨等（2005）北京、上海、成都、西安55歲及以上老年人65歲以上老年人AD患病率為4.8%，與西方國家資料接近。癡呆的患病率隨年齡增大呈上升趨勢。至少在65～85歲的老人中，癡呆的患病率隨年齡增大而增加，幾乎是每增加5歲，其患病率就增加1倍。我國目前至少有癡呆病人500萬-600萬！42中國流行病學(xué)現(xiàn)狀張振馨等（2005）152防治現(xiàn)狀就診率低46%不在神經(jīng)和精神科就診1998-1999年，輕、中、重度癡呆的就診比例為14.4%、25.6%和33.6%。診斷率低神經(jīng)心理檢查的應(yīng)用率15%，診斷符合率26.9%照料者報告就診時的診斷顯示癡呆漏診率為73.1%治療率低服藥治療者僅為21.3%服膽堿酯酶抑制劑治療的比例僅為2%。

43防治現(xiàn)狀就診率低153AD的危險因素年齡↑遺傳：APOE4等位基因、APP基因突變、PS1基因突變抑郁文化程度↓頭部外傷女性血管性因素和相關(guān)疾病生活方式其它44AD的危險因素年齡↑154癡呆的患病率年齡整合資料來源于多項歐洲研究(Loboetal2000);(China)Zhangetal2005女性男性45癡呆的患病率年齡整合資料來源于多項歐洲研究(Lobo155癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)（ABC）生活能力下降（Activitiesofdailyliving）精神與行為癥狀（Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）認(rèn)知功能減退（Cognition）46癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)（ABC）生活能力下降（Activi156認(rèn)知功能減退記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語言障礙失認(rèn)失用人格改變47認(rèn)知功能減退記憶障礙157記憶障礙特點：記住新知識能力受損遺忘回憶遠期知識困難健忘幾乎常是病人家屬或同事發(fā)現(xiàn)的第一個癥狀48記憶障礙特點：158語言障礙第一階段空洞冗贅的自發(fā)語言列名困難輕度命名不能49語言障礙第一階段159語言障礙第二階段命名不能錯語癥理解障礙流利性失語，難于從事交談50語言障礙第二階段160語言障礙第三階段錯語與字靶無關(guān)重復(fù)語言、模仿語言、詞尾重復(fù)癥構(gòu)音障礙最后緘默51語言障礙第三階段161在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到自己的家門，甚至在自己家中走錯房間或找不到廁所。在簡單繪圖試驗時，不能準(zhǔn)確臨摹立方體圖，也常不能臨摹簡單的圖形。視空間技能障礙52在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到自己的家門，甚至在自己家中走錯162抽象思維障礙失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進行性受損，智能缺陷合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪失53抽象思維障礙失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左163失認(rèn)、失用失認(rèn)：以面容認(rèn)識不能最常見，患者不能根據(jù)面容辨別人物，不認(rèn)識自己的親屬和朋友，甚至喪失對自己的辨認(rèn)能力。失用：不能正確地做出連續(xù)的復(fù)雜動作，如做刷牙動作。穿衣時將里外、前后、左右順序穿錯。進食不會使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。54失認(rèn)、失用失認(rèn)：以面容認(rèn)識不能最常見，患者不能根據(jù)面容辨164人格改變主動性不足對人冷淡，漠不關(guān)心情緒不穩(wěn)，易激惹缺乏羞恥及倫理感，行為不顧社會規(guī)范不修邊幅，不講衛(wèi)生，拾撿破爛本能活動亢進，性行為異常也可歸結(jié)到精神行為癥狀之中55人格改變主動性不足165A：日常生活能力下降

（ADL，ActivityofDailyLiving）基本生活能力：大小便、吃飯、穿衣、個人衛(wèi)生、步行；工具性生活能力：打電話、購物、管理錢財、烹調(diào)、整理家務(wù)、洗衣、吃藥、坐車。56A：日常生活能力下降

（ADL，Activityof166精神病性癥狀幻覺妄想身份識別障礙情感癥狀抑郁情感淡漠情感高漲焦慮脫抑制行為癥狀易激惹激越/攻擊行為睡眠紊亂刻板行為進食紊亂性功能亢進B：精神行為癥狀（BPSD，Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia）1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.57精神病性癥狀情感癥狀行為癥狀B：精神行為癥狀（BPSD，167妄想1.別人偷他的東西2.自己的房屋不是他的家（也可以歸為錯認(rèn)）3.配偶（或其他照護者）是冒充者Capgras綜合征4.被遺棄5.不忠實58妄想1.別人偷他的東西168幻覺

1.癡呆人群中發(fā)生頻率為12-49%(Swearer,1994)。2.視幻覺最為常見(可高達30%),中度患者較輕度和重度患者更為常見(Swearer,1994)。3.Lewy氏小體癡呆患者中報告的頻率高達80%。4.常見的視幻覺:在家里看到實際不在場的人59幻覺1.癡呆人群中發(fā)生頻率為12-49%(Swear169錯認(rèn)1.認(rèn)為有外人在他們家里。2.對自己在鏡中的影像講話。3.認(rèn)定周圍的人不是原來的人。Capgras綜合征4.錯認(rèn)電視中的人。

60錯認(rèn)1.認(rèn)為有外人在他們家里。170抑郁心境

1.存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失2.處于自我貶低狀態(tài)并表達出想死的念頭3.在癡呆發(fā)病之前有抑郁癥的家族史或個人史

61抑郁心境1.存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失171激越1.身體的非攻擊性行為2.言語的非攻擊性行為3.身體的攻擊性行為4.言語的攻擊性行為62激越1.身體的非攻擊性行為172情感淡漠

1.對日常活動和個人照料缺乏興趣2.社交活動減少3.面部表情貧乏4.語調(diào)變化減少5.情感反應(yīng)減弱6.缺乏動機63情感淡漠1.對日?；顒雍蛡€人照料缺乏興趣173脫抑制1.行為沖動、不恰當(dāng)2.注意力易分散3.情緒不穩(wěn)定4.自知力和判斷力很差5.社交活動不能保持以前的水平6.對其他人和事物的攻擊性行為7.性活動增強64脫抑制1.行為沖動、不恰當(dāng)174癡呆的早期表現(xiàn)時間、地點定向障礙近記憶減退

▲5-10分鐘內(nèi)反復(fù)問同一問題

▲忘記幾小時或幾天前發(fā)生的事情

▲忘記最近的談話

▲反復(fù)放錯物品

▲忘記熟人或家人的名字情緒或行為異常

▲人際交往改變

▲新發(fā)焦慮

▲新發(fā)抑郁▲人格特征改變對愛好失去興趣下列日?；顒痈械嚼щy

▲使用電話

▲處理財務(wù)

▲購物

▲做飯

▲主持家務(wù)

▲交通事故、物品丟失

▲職業(yè)活動找詞困難或交談?wù)系K思維、判斷力減退激越、不安、妄想或病態(tài)思維65癡呆的早期表現(xiàn)時間、地點定向障礙對愛好失去興趣如何早期識別老年癡呆？(1)一遍又一遍的重復(fù)問相同的問題，給予了回答后還是反復(fù)地問。(2)一遍又一遍的重復(fù)敘說相同的事情。(3)處理熟悉的事情出現(xiàn)困難，以前經(jīng)常做的事，像做飯，縫補或玩牌，現(xiàn)在卻做不好了，容易做錯。(4)在很熟悉的環(huán)境中容易迷路，常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤?/p>

175如何早期識別老年癡呆？(1)一遍又一遍的重復(fù)問相同的問題，給如何早期識別老年癡呆？(5)經(jīng)常忘記洗澡，或長期穿同一件衣服，卻說自己已經(jīng)洗過澡，或說他的衣服是很干凈的。

(6)以前能自己處理的事情，像做出何決定，回答一些問題，如何管理自己的財務(wù)等，此時卻不能自己處理，要依賴他人，像其對象等。(7)情緒表現(xiàn)不穩(wěn)，并且其行為較前顯得異常。176如何早期識別老年癡呆？(5)經(jīng)常忘記洗澡，或長期穿同一件衣服癡呆的診斷癡呆的診斷1781、診斷原則病史是臨床診斷的基礎(chǔ)；神經(jīng)心理測查是有用的輔助工具；隨訪是驗證臨床診斷的可靠方法；實驗室檢查對于明確病因有重要價值；尋找可治療性病因是診斷的首要目標(biāo)；早期診斷是提高療效、延緩進展的關(guān)鍵。691、診斷原則病史是臨床診斷的基礎(chǔ)；1792、診斷依據(jù)病史體格檢查

◆全身檢查

◆神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)心理測查輔助檢查702、診斷依據(jù)病史1801）病史病史是癡呆診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)包括：認(rèn)知功能改變、起病形式、進展形式、對日常生活能力的影響。既往史、伴隨疾病、家族史、教育情況對診斷癡呆也很重要；知情者量表對癡呆診斷很有價值：

▲InformantQuestionnaireonCognitiveDeclineintheElderly（IQCODE）

▲BlessedRothDementiaScale（BRDS）711）病史病史是癡呆診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)包括：認(rèn)知功能改變、起病18172182731832）神經(jīng)心理測驗整體認(rèn)知功能：MMSE、7分鐘篩查量表、臨床癡呆評定量表（CDR）、MoCA、畫鐘試驗；記憶功能：Rey聽覺口語學(xué)習(xí)試驗（RAVLT）、記憶減退評分（MIS）、5單詞試驗、語義記憶；執(zhí)行功能：Wisconsin圖片分類試驗、接尾試驗、Stroop試驗、口語流暢性測驗、數(shù)字排序測驗。器質(zhì)性功能：語言（理解和表達）、閱讀和書寫、應(yīng)用（執(zhí)行和識別）、視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力。742）神經(jīng)心理測驗整體認(rèn)知功能：MMSE、7分鐘篩查量表、184視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力模仿立體圖形木塊圖75視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力模仿立體圖形185（9）木塊圖10張幾何卡片，用4或9個紅白兩色立方體照樣擺出來。主試先示范第1、2項，限時60秒或120秒。第7－10項有附加分。連續(xù)3個0分停止測驗。76（9）木塊圖10張幾何卡片，用4或9個紅白兩色立方體照186771877818879189MMSE非文盲組文盲組小學(xué)組初中及初中以上李格(1988)≤14≤19張明園(1990)≤17≤20≤24張振馨(1999)≤19≤22≤26彭丹濤(2005)≤24≤26（<50歲≤27；>80歲≤25）.80MMSE非文盲組文盲組小學(xué)組初中及初中以上李格(190MMSE對極輕度和重度患者不敏感;對輕中度最佳不特異–譫妄、癡呆、失語、遺忘的異常對認(rèn)知變化不如ADAS-Cog敏感用于界定試驗人群通常不用作結(jié)局主要指標(biāo)81MMSE對極輕度和重度患者不敏感;對輕中度最佳191畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT）給被試一張空白的紙和筆指導(dǎo)語：“我想讓你畫一個鐘的面子，要有所有的數(shù)字”（畫好后）“現(xiàn)在畫指針，畫3點40分”

10分鐘內(nèi)完成82畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT192CDT記分國際普遍采用4分法

畫出閉鎖的圓——1分將數(shù)字安排在表盤上的正確位置——1分表盤上12個數(shù)字正確——1分將指針安置在正確的位置——1分3-4分表示認(rèn)知功能正常0-2分表示認(rèn)知功能下降83CDT記分國際普遍采用4分法193畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT）

檢測結(jié)構(gòu)性失用的單項檢查。本測驗對頂葉和額葉損害敏感，常用于篩查視空間覺和視構(gòu)造覺的功能障礙；還可以反映語言理解、短時記憶、數(shù)字理解、執(zhí)行能力。

CDT在門診非常實用，受文化背景、教育程度影響小。但是單獨應(yīng)用它進行癡呆篩查時效度偏低。CDT評分降低、評定者懷疑有癡呆時，必須做進一步的檢查（如MMSE）。84畫鐘測驗(ClockDrawingTest,CDT19485195.86.196日常生活能力評估日常生活活動能力量表（ADL)癡呆殘疾評估（DAD)AD功能評估和變化量表（ADFACS)社會活動功能量表(FAQ)進行性衰退量表（PDS)87日常生活能力評估日常生活活動能力量表（ADL)1973）實驗室檢查常規(guī)檢查血清B12測定甲狀腺功能檢查腦CT或MRI肝、腎功、電解質(zhì)全血細胞計數(shù)選擇性檢查腦電圖腰穿CSF14-3-3蛋白腦活檢銅藍蛋白及K-F環(huán)883）實驗室檢查常規(guī)檢查選擇性檢查198研究性檢查MRI腦徑線測量：海馬體積、內(nèi)顳葉體積CSF生化物質(zhì)測定：tau、P-tau、Ab42PET、SPECTAD突變基因17號染色體tau突變ApoE基因型89研究性檢查MRI腦徑線測量：海馬體積、內(nèi)顳葉體積1993、診斷步驟是否癡呆？排除其它原因所致認(rèn)知功能障礙？癡呆的原因？903、診斷步驟是否癡呆？2001）DSM癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)A.證明有近記憶或/和遠記憶障礙；B.至少有下列之一：抽象思維障礙、判斷障礙、其它皮層功能障礙、性格改變；A和B導(dǎo)致工作、生活障礙，或較前明顯減退；A.B.C狀態(tài)不僅出現(xiàn)于譫妄期間；證明或推測存在器質(zhì)性病因。911）DSM癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)A.證明有近記憶或/和遠記憶障礙；2012）排除其它原因所致認(rèn)知障礙譫妄狀態(tài)抑郁癥假性癡呆良性老年性健忘局灶性腦損害之表現(xiàn)輕度認(rèn)知功能減退（MCI）922）排除其它原因所致認(rèn)知障礙譫妄狀態(tài)202