講稿-胃十二指腸疾病課件

胃十二指腸疾病講授教師：榮萬水胃十二指腸疾病講授教師：榮萬水1大綱胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖胃十二指腸潰瘍大綱胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖胃十二指腸潰瘍2胃的解剖形態(tài)、毗鄰血供淋巴神經(jīng)支配回胃的解剖形態(tài)、毗鄰血供淋3胃的生理正常成人每日分泌胃液量約1500－2500ml。胃液為無色透明、酸性反應（PH：0.9－1.5）回胃的生理正常成人每日分泌胃液量約1500－2500ml。胃液4十二指腸的解剖

十二指腸位于幽門和空腸之間，長約25cm，分四個部分：①上部（球部）：4－5cm②降部：十二指腸乳頭位于降部中下1/3交界處，距幽門8－10cm，距門齒75cm。③水平部：長約10cm。④升部：回十二指腸的解剖十二指腸位于幽門和空腸之間，長約25c5胃十二指腸潰瘍(pepticulcer)定義病因病理外科治療適應證胃十二指腸潰瘍(pepticulcer)定義病因病理外科治6胃潰瘍(gastriculcer)胃潰瘍的診治胃潰瘍(gastriculcer)胃潰瘍的診治7十二指腸潰瘍(duodenalulcer)十二指腸潰瘍的診治十二指腸潰瘍(duodenalulcer)十二指腸潰瘍的診8胃十二指腸潰瘍穿孔

acuteperforationofgastroduodenalulcer臨床表現(xiàn)及診治胃十二指腸潰瘍穿孔

acuteperforationof9胃十二指腸潰瘍出血臨床表現(xiàn)及診治胃十二指腸潰瘍出血臨床表現(xiàn)及診治10胃十二指腸潰瘍幽門梗阻

pyloricobstruction臨床表現(xiàn)及診治胃十二指腸潰瘍幽門梗阻

pyloricobstructio11關(guān)于手術(shù)手術(shù)關(guān)于手術(shù)手術(shù)12謝謝?。〗Y(jié)束謝謝?。〗Y(jié)束13小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈回形態(tài)毗鄰小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈回形態(tài)毗鄰14血供

胃的血管：胃左動脈腹腔干胃右動脈肝固有動脈肝總動脈腹腔干胃網(wǎng)膜右動脈胃十二指腸動脈肝總動脈腹腔干胃網(wǎng)膜左動脈脾動脈腹腔干圖靜脈血供胃的血管：圖靜脈15動脈動脈16靜脈胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。圖靜脈胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。圖17講稿---胃十二指腸疾病課件18胃的淋巴胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四組：①腹腔淋巴結(jié)群；②幽門上淋巴結(jié)群；③幽門下淋巴結(jié)群；④胰脾淋巴結(jié)群。最后均注入腹腔淋巴結(jié)－腸干－乳糜池，胃癌晚期可經(jīng)胸導管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。胃的淋巴胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃19胃周淋巴結(jié)賁門右左小大彎幽門上下胃左肝腹腔動脈和脾門脾干肝胰系膜管結(jié)腸中動和腹主胰前胰下膈食全圖回胃周淋巴結(jié)賁門右左小大彎圖回20淋巴解剖淋巴解剖21

胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢；副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。左：肝支、胃前支；右：腹腔支、胃后支。胃前后支（3－4個終末支）在距幽門約5～7cm處進入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標志。圖回神經(jīng)胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自腹22神經(jīng)神經(jīng)23定義胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。回定義胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二24病因1．幽門螺桿菌感染：95％以上的十二指腸潰瘍與近80％的胃潰瘍病人中檢出HP。2．胃酸分泌過多3．胃粘膜屏障①粘液－碳酸氫鹽屏障②胃粘膜上皮細胞的緊密連接③豐富的粘膜血流4.其他致病因素回病因1．幽門螺桿菌感染：95％以上的十二指腸潰瘍與近25病理胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，以胃角最多見。十二指腸潰瘍主要發(fā)生于球部。發(fā)生于球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或大小彎側(cè)同時見到的潰瘍稱為對吻潰瘍。回病理胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，以胃角最多見?；?6適應證外科治療胃十二指腸潰瘍的適應證：①內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；②各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；③胃十二指腸潰瘍急性穿孔；④胃十二指腸潰瘍大出血；⑤胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；⑥應激性潰瘍；⑦胰源性潰瘍?；剡m應證外科治療胃十二指腸潰瘍的適應證：回27胃潰瘍的臨床表現(xiàn)

特點①發(fā)病年齡高峰40－60歲。②餐后痛（0.5－1小時）周期性，進食可加重疼痛。③5％可發(fā)生惡變。④抗酸藥效果不明顯，常易復發(fā)。胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點28胃潰瘍的臨床表現(xiàn)體征：壓痛點位于劍突與臍連線中點或略偏左。胃潰瘍的臨床表現(xiàn)體征：29胃潰瘍的分型胃潰瘍可分為：①小彎潰瘍，多見，約占總數(shù)過半（Ⅰ）；②高位潰瘍，位于賁門附近（Ⅳ）；③后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍（Ⅲ）；④復合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在（Ⅱ）；⑤幽門前潰瘍（Ⅱ）。胃潰瘍的分型胃潰瘍可分為：30胃潰瘍的治療需考慮其具有以下特點：①胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復發(fā)；②胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較大；③胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診斷又十分不易；胃潰瘍的治療需考慮其具有以下特點：31胃潰瘍的治療胃潰瘍的手術(shù)適應證是：①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療8－12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)者；②發(fā)生潰瘍出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿透至胃壁外者；③潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍；④胃十二指腸復合性潰瘍；⑤不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。胃潰瘍的治療胃潰瘍的手術(shù)適應證是：32

手術(shù)方法：胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢Ⅰ式為佳）。高位胃潰瘍可作迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切除手術(shù)。胃潰瘍的治療回手術(shù)方法：胃潰瘍的治療回33十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍34臨床表現(xiàn)

特點：①中青年男性。②周期性，秋冬、冬春為好發(fā)季節(jié)。③節(jié)律性，餐后延遲痛（餐后3～4小時發(fā)作）；進食后好轉(zhuǎn)。饑餓痛和夜間痛是其特征性癥狀。④抗酸劑有效。臨床表現(xiàn)特點：35臨床表現(xiàn)體征：壓痛點位在臍部偏右上方。

臨床表現(xiàn)體征：36治療

十二指腸潰瘍手術(shù)適應證一般只限于：①如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；②內(nèi)科治療無效。治療十二指腸潰瘍手術(shù)適應證一般只限于：①如急性穿孔、大出37治療但下列情況亦可考慮手術(shù)治療①病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；②X線鋇餐檢查：球部嚴重變形、龕影較大、有跡象表示穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；③胃鏡提示潰瘍深大，有出血跡象；④既往有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒有裕恢委煹铝星闆r亦可考慮手術(shù)治療38手術(shù)方式

我國：胃大部切除術(shù)(BillrothⅠ)國外：選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。回手術(shù)方式我國：胃大部切除術(shù)(BillrothⅠ)回39胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)①潰瘍病史，約10％病人沒有潰瘍病史。②誘發(fā)因素：情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食、服用激素類藥物。③典型癥狀：突發(fā)腹痛，很快擴散至全腹。

胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)①潰瘍病史，約10％病人沒有潰瘍病40臨床表現(xiàn)體征：①仰臥屈膝、不愿移動；②腹式呼吸減弱或消失；③板狀腹；④腸鳴音明顯減弱或消失；⑤肝濁音界縮小或消失。⑥腹腔積液超過500ml時可有移動性濁音；臨床表現(xiàn)體征：41臨床表現(xiàn)輔助檢查：立位腹平片（約80%）可見膈下半月形的游離氣體。診斷性腹腔穿刺臨床表現(xiàn)輔助檢查：立位腹平片（約80%）可見膈下半月形的游離42診斷和鑒別診斷1．急性膽囊炎2．急性胰腺炎3.急性闌尾炎診斷和鑒別診斷1．急性膽囊炎43治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1．非手術(shù)治療適應證是：癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。如治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應立即改用手術(shù)治療。2．手術(shù)治療凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應及早進行手術(shù)治療。治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。44治療手術(shù)方法有二類：單純穿孔縫合術(shù)

徹底的潰瘍手術(shù)。回治療手術(shù)方法有二類：回45潰瘍出血的臨床表現(xiàn)

主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便；迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血，也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病人常有惡心；便血前突感有便意，便血時病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。潰瘍出血的臨床表現(xiàn)主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)46診斷與鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上沒有多大困難。同時有腹痛病人，應鑒別有無伴發(fā)穿孔。在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困難，應和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應激性潰瘍出血作鑒別。診斷與鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷47治療

大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應該考慮進行外科手術(shù)治療：①出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。②經(jīng)短期（6～8小時）輸血（600～900ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；③不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。治療大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可48治療④正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。⑤病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。⑥同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。治療④正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血49治療

手術(shù)治療，國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時，應貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人病情危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）。回治療手術(shù)治療，國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切50幽門梗阻臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②炎癥水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性。幽門梗阻臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：51臨床表現(xiàn)

突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，一次可達1000～2000ml左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設法誘吐，以緩解癥狀。臨床表現(xiàn)突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在52臨床表現(xiàn)

腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕53診斷和鑒別診斷

根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征。診斷和鑒別診斷根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征。54診斷和鑒別診斷瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1．活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大；嘔吐物不含宿食。2．胃癌所致幽門梗阻病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。3．十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)與部位。診斷和鑒別診斷瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：55治療

瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應證。對胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人，應作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。對胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜?；刂委燅：坌杂拈T梗阻是外科治療的絕對適應證。回56手術(shù)方式及注意事項胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的理論依據(jù)：①切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少；③切除了潰瘍的好發(fā)部位④切除了潰瘍本身手術(shù)方式及注意事項胃大部切除術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的理論依據(jù)：571．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)這是畢羅（Billroth）氏于1881年首先應用的，故簡稱畢Ⅰ式。2．畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)這是畢羅氏于1885年繼畢Ⅰ式應用的，故簡稱畢Ⅱ式。1．畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)這是畢羅（Billroth）氏581．切除容積切除胃的50%－60%為合適。2．吻合口以2橫指（3－4cm）大小為宜。1．切除容積切除胃的50%－60%為合適。593．吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按各地習慣，只要操作正確，都不會引起并發(fā)癥。4．近端空腸段的長度結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸段離Treitz韌帶在6～8cm以內(nèi)，結(jié)腸前術(shù)式以8～10cm為宜。3．吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可605．近端空腸段與大、小彎的關(guān)系近端空腸段和胃小彎還是和大彎吻合，可按各地習慣而定。但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，以利排空。如果近端空腸段和胃大彎吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝形成。國內(nèi)常用的畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)見圖。5．近端空腸段與大、小彎的關(guān)系近端空腸段和胃小彎還是和大61

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)：①切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素；②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。換言之，迷走神經(jīng)切斷術(shù)是通過完全消除神經(jīng)性胃酸分泌來達到治療十二指腸潰瘍的目的。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰621．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2．選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)⑴幽門成形術(shù)：⑵胃空腸吻合術(shù)：⑶胃竇或半胃切除術(shù)、胃十二指腸或胃空腸吻合術(shù)。3．高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)圖圖1．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)圖圖63術(shù)后并發(fā)癥早期：1、術(shù)后胃出血2、胃排空障礙3、十二指腸殘端破裂4、胃腸吻合口破裂或瘺5、術(shù)后梗阻遠期：1、傾倒綜合征與低血糖綜合征2、堿性反流性胃炎3、潰瘍復發(fā)4、營養(yǎng)性并發(fā)癥5、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉6、殘胃癌

術(shù)后并發(fā)癥早期：遠期：64講稿---胃十二指腸疾病課件65講稿---胃十二指腸疾病課件66胃十二指腸疾病講授教師：榮萬水胃十二指腸疾病講授教師：榮萬水67大綱胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖胃十二指腸潰瘍大綱胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖胃十二指腸潰瘍68胃的解剖形態(tài)、毗鄰血供淋巴神經(jīng)支配回胃的解剖形態(tài)、毗鄰血供淋69胃的生理正常成人每日分泌胃液量約1500－2500ml。胃液為無色透明、酸性反應（PH：0.9－1.5）回胃的生理正常成人每日分泌胃液量約1500－2500ml。胃液70十二指腸的解剖

十二指腸位于幽門和空腸之間，長約25cm，分四個部分：①上部（球部）：4－5cm②降部：十二指腸乳頭位于降部中下1/3交界處，距幽門8－10cm，距門齒75cm。③水平部：長約10cm。④升部：回十二指腸的解剖十二指腸位于幽門和空腸之間，長約25c71胃十二指腸潰瘍(pepticulcer)定義病因病理外科治療適應證胃十二指腸潰瘍(pepticulcer)定義病因病理外科治72胃潰瘍(gastriculcer)胃潰瘍的診治胃潰瘍(gastriculcer)胃潰瘍的診治73十二指腸潰瘍(duodenalulcer)十二指腸潰瘍的診治十二指腸潰瘍(duodenalulcer)十二指腸潰瘍的診74胃十二指腸潰瘍穿孔

acuteperforationofgastroduodenalulcer臨床表現(xiàn)及診治胃十二指腸潰瘍穿孔

acuteperforationof75胃十二指腸潰瘍出血臨床表現(xiàn)及診治胃十二指腸潰瘍出血臨床表現(xiàn)及診治76胃十二指腸潰瘍幽門梗阻

pyloricobstruction臨床表現(xiàn)及診治胃十二指腸潰瘍幽門梗阻

pyloricobstructio77關(guān)于手術(shù)手術(shù)關(guān)于手術(shù)手術(shù)78謝謝??！結(jié)束謝謝！！結(jié)束79小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈回形態(tài)毗鄰小彎大彎胃底胃體胃竇幽門前靜脈回形態(tài)毗鄰80血供

胃的血管：胃左動脈腹腔干胃右動脈肝固有動脈肝總動脈腹腔干胃網(wǎng)膜右動脈胃十二指腸動脈肝總動脈腹腔干胃網(wǎng)膜左動脈脾動脈腹腔干圖靜脈血供胃的血管：圖靜脈81動脈動脈82靜脈胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。圖靜脈胃的靜脈和同名動脈伴行，最后匯集于門靜脈。圖83講稿---胃十二指腸疾病課件84胃的淋巴胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃的淋巴結(jié)可以分為四組：①腹腔淋巴結(jié)群；②幽門上淋巴結(jié)群；③幽門下淋巴結(jié)群；④胰脾淋巴結(jié)群。最后均注入腹腔淋巴結(jié)－腸干－乳糜池，胃癌晚期可經(jīng)胸導管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。胃的淋巴胃的淋巴道：對胃癌轉(zhuǎn)移有重要臨床意義。胃85胃周淋巴結(jié)賁門右左小大彎幽門上下胃左肝腹腔動脈和脾門脾干肝胰系膜管結(jié)腸中動和腹主胰前胰下膈食全圖回胃周淋巴結(jié)賁門右左小大彎圖回86淋巴解剖淋巴解剖87

胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自腹腔神經(jīng)叢；副交感神經(jīng)即為左、右迷走神經(jīng)。左：肝支、胃前支；右：腹腔支、胃后支。胃前后支（3－4個終末支）在距幽門約5～7cm處進入胃竇，形似“鴉爪”，可作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標志。圖回神經(jīng)胃的神經(jīng)：胃神經(jīng)包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)來自腹88神經(jīng)神經(jīng)89定義胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍?；囟x胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二90病因1．幽門螺桿菌感染：95％以上的十二指腸潰瘍與近80％的胃潰瘍病人中檢出HP。2．胃酸分泌過多3．胃粘膜屏障①粘液－碳酸氫鹽屏障②胃粘膜上皮細胞的緊密連接③豐富的粘膜血流4.其他致病因素回病因1．幽門螺桿菌感染：95％以上的十二指腸潰瘍與近91病理胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎，以胃角最多見。十二指腸潰瘍主要發(fā)生于球部。發(fā)生于球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。球部前后壁或大小彎側(cè)同時見到的潰瘍稱為對吻潰瘍?；夭±砦笣兌喟l(fā)生于胃小彎，以胃角最多見。回92適應證外科治療胃十二指腸潰瘍的適應證：①內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍；②各種情況的胃潰瘍和胃潰瘍惡變；③胃十二指腸潰瘍急性穿孔；④胃十二指腸潰瘍大出血；⑤胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；⑥應激性潰瘍；⑦胰源性潰瘍。回適應證外科治療胃十二指腸潰瘍的適應證：回93胃潰瘍的臨床表現(xiàn)

特點①發(fā)病年齡高峰40－60歲。②餐后痛（0.5－1小時）周期性，進食可加重疼痛。③5％可發(fā)生惡變。④抗酸藥效果不明顯，常易復發(fā)。胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點94胃潰瘍的臨床表現(xiàn)體征：壓痛點位于劍突與臍連線中點或略偏左。胃潰瘍的臨床表現(xiàn)體征：95胃潰瘍的分型胃潰瘍可分為：①小彎潰瘍，多見，約占總數(shù)過半（Ⅰ）；②高位潰瘍，位于賁門附近（Ⅳ）；③后壁潰瘍，多慢性穿透深入胰腺，形成以胰組織為底部的巨大潰瘍（Ⅲ）；④復合潰瘍，同時有十二指腸潰瘍存在（Ⅱ）；⑤幽門前潰瘍（Ⅱ）。胃潰瘍的分型胃潰瘍可分為：96胃潰瘍的治療需考慮其具有以下特點：①胃潰瘍癥狀較劇，對內(nèi)科治療療效較差，又易復發(fā)；②胃潰瘍病人多屬老年或接近老年，體弱，發(fā)生大出血、急性穿孔等嚴重并發(fā)癥時，手術(shù)危險性較大；③胃潰瘍可以惡變，而胃潰瘍、潰瘍惡變和早期胃癌鑒別診斷又十分不易；胃潰瘍的治療需考慮其具有以下特點：97胃潰瘍的治療胃潰瘍的手術(shù)適應證是：①包括抗HP措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療8－12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)者；②發(fā)生潰瘍出血、穿孔、瘢痕性幽門梗阻及潰瘍穿透至胃壁外者；③潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍；④胃十二指腸復合性潰瘍；⑤不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。胃潰瘍的治療胃潰瘍的手術(shù)適應證是：98

手術(shù)方法：胃潰瘍首選手術(shù)是胃大部切除術(shù)（以畢Ⅰ式為佳）。高位胃潰瘍可作迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)。潰瘍已惡變應按胃癌手術(shù)要求作根治性胃切除手術(shù)。胃潰瘍的治療回手術(shù)方法：胃潰瘍的治療回99十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍100臨床表現(xiàn)

特點：①中青年男性。②周期性，秋冬、冬春為好發(fā)季節(jié)。③節(jié)律性，餐后延遲痛（餐后3～4小時發(fā)作）；進食后好轉(zhuǎn)。饑餓痛和夜間痛是其特征性癥狀。④抗酸劑有效。臨床表現(xiàn)特點：101臨床表現(xiàn)體征：壓痛點位在臍部偏右上方。

臨床表現(xiàn)體征：102治療

十二指腸潰瘍手術(shù)適應證一般只限于：①如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；②內(nèi)科治療無效。治療十二指腸潰瘍手術(shù)適應證一般只限于：①如急性穿孔、大出103治療但下列情況亦可考慮手術(shù)治療①病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重；②X線鋇餐檢查：球部嚴重變形、龕影較大、有跡象表示穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；③胃鏡提示潰瘍深大，有出血跡象；④既往有過穿孔史或反復多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒有?；治療但下列情況亦可考慮手術(shù)治療104手術(shù)方式

我國：胃大部切除術(shù)(BillrothⅠ)國外：選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)?；厥中g(shù)方式我國：胃大部切除術(shù)(BillrothⅠ)回105胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)①潰瘍病史，約10％病人沒有潰瘍病史。②誘發(fā)因素：情緒波動、過度疲勞、刺激性飲食、服用激素類藥物。③典型癥狀：突發(fā)腹痛，很快擴散至全腹。

胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)①潰瘍病史，約10％病人沒有潰瘍病106臨床表現(xiàn)體征：①仰臥屈膝、不愿移動；②腹式呼吸減弱或消失；③板狀腹；④腸鳴音明顯減弱或消失；⑤肝濁音界縮小或消失。⑥腹腔積液超過500ml時可有移動性濁音；臨床表現(xiàn)體征：107臨床表現(xiàn)輔助檢查：立位腹平片（約80%）可見膈下半月形的游離氣體。診斷性腹腔穿刺臨床表現(xiàn)輔助檢查：立位腹平片（約80%）可見膈下半月形的游離108診斷和鑒別診斷1．急性膽囊炎2．急性胰腺炎3.急性闌尾炎診斷和鑒別診斷1．急性膽囊炎109治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。1．非手術(shù)治療適應證是：癥狀輕、一般情況好的單純性空腹較小穿孔。如治療6～8小時后，癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重者，應立即改用手術(shù)治療。2．手術(shù)治療凡不適合非手術(shù)治療的急性穿孔病例，應及早進行手術(shù)治療。治療根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)治療或手術(shù)治療。110治療手術(shù)方法有二類：單純穿孔縫合術(shù)

徹底的潰瘍手術(shù)。回治療手術(shù)方法有二類：回111潰瘍出血的臨床表現(xiàn)

主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)病人僅有柏油樣黑便；迅猛而大量的十二指腸潰瘍出血，也可以出現(xiàn)色澤較鮮紅的黑便。嘔血前病人常有惡心；便血前突感有便意，便血時病人感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至在排便時或排便后發(fā)生暈厥。潰瘍出血的臨床表現(xiàn)主要癥狀是急性大嘔血或黑便，但多數(shù)112診斷與鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷上沒有多大困難。同時有腹痛病人，應鑒別有無伴發(fā)穿孔。在沒有潰瘍病史時，診斷出血部位就較為困難，應和食管曲張靜脈破裂所致的大出血、急性膽道出血、胃癌出血、應激性潰瘍出血作鑒別。診斷與鑒別診斷有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或黑便，診斷113治療

大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可以止血。但如果出血不止，且出現(xiàn)下列情況時，應該考慮進行外科手術(shù)治療：①出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止。②經(jīng)短期（6～8小時）輸血（600～900ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)；③不久以前，曾發(fā)生過類似的大出血。治療大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，經(jīng)內(nèi)科治療可114治療④正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。⑤病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血。⑥同時存在瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。治療④正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血115治療

手術(shù)治療，國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。在切除潰瘍有困難而予以曠置時，應貫穿縫扎潰瘍底出血動脈或結(jié)扎其主干。在病人病情危急，不允許作胃大部切除時，也可采取單純的貫穿縫扎止血法。近年來也有人對十二指腸潰瘍大出血，于貫穿縫扎潰瘍出血處理后，施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合術(shù)）?；刂委熓中g(shù)治療，國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切116幽門梗阻臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：①痙攣性，因幽門括約肌反射性痙攣所致；②炎癥水腫性，潰瘍附近炎癥性水腫所致；③瘢痕性。幽門梗阻臨床表現(xiàn)胃十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻，有三種情況：117臨床表現(xiàn)

突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，一次可達1000～2000ml左右。嘔吐物多為宿食，且有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后自覺胃部舒適，因此，病人常自己設法誘吐，以緩解癥狀。臨床表現(xiàn)突出的癥狀是嘔吐，其特點是：常定時發(fā)生在118臨床表現(xiàn)

腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕動起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可聞水振蕩聲。梗阻嚴重者，可因營養(yǎng)不良而消瘦，因失水而皮膚干燥、彈性消失。臨床表現(xiàn)腹部檢查可見上腹隆起，有時有胃蠕動波。蠕119診斷和鑒別診斷

根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征。診斷和鑒別診斷根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征。120診斷和鑒別診斷瘢痕性幽門梗阻需與下列疾病鑒別：1．活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫有潰瘍疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖劇烈但胃不擴大；嘔吐物不含宿食。2．胃癌所致幽門梗阻病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期可能觸及腫塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。3．十二指腸球部以下的梗阻性病變十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥都可以引起十二指腸梗阻，伴有嘔吐、胃擴大和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線