腰椎管狹窄護(hù)理查房課件

椎管狹窄護(hù)理查房骨科C區(qū)實習(xí)生李娜李敏范琪張明月1-椎管狹窄護(hù)理查房骨科C區(qū)實習(xí)生1-姓名：秦永起

性別：男

年齡：54床號：40診斷：腰椎管狹窄病例選擇2-姓名：秦永起病例選擇2-疾病相關(guān)知識1、腰椎管狹窄定義2、病因3、臨床表現(xiàn)4、治療3-疾病相關(guān)知識1、腰椎管狹窄定義3-腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以腰4、腰5發(fā)病率最高，多見于40歲以上的人群。腰椎管狹窄定義4-腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生5-5-6-6-腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：

⑴發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。

⑵退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。

⑶脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。

⑷外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。

⑸醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。

⑹腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、均可引起椎管狹窄癥。腰椎管狹窄病因7-腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：腰椎管狹窄病因7-腰背痛

60%以上的患者伴有腰背痛，可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛為單側(cè)或雙側(cè)，多在站立、過伸或行走時加重臨床表現(xiàn)8-腰背痛臨床表現(xiàn)8-臨床表現(xiàn)間歇性跛行

這是最具有特點的癥狀，行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹、乏力、疼痛甚至麻木、步態(tài)失穩(wěn)，難以繼續(xù)行走。坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失，但繼續(xù)行走后又可重復(fù)上述表現(xiàn)。

9-臨床表現(xiàn)間歇性跛行9-馬尾神經(jīng)綜合征

當(dāng)狹窄嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)時，表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要及早手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)10-馬尾神經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)10-患者自述腰痛、活動受限伴右下肢麻木20天，于2017年9月4日以“腰椎管狹窄癥”收住，有高血壓病史，無藥物過敏史。體格檢查：T36.0℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/90

mmHg，步入病房，。病史介紹11-患者自述腰痛、活動受限伴右下肢麻木20天，于21、X線片檢查腰骶椎退行性變腰椎5向后滑脫2、CT檢查（1）腰椎退行性變

（2）L4-5纖維環(huán)膨出，黃韌帶肥厚，繼發(fā)椎管狹窄3.MR檢查

腰4/5間盤疝并椎管狹窄，腰椎骨質(zhì)增生輔助檢查12-1、X線片檢查腰骶椎退行性變腰椎5向后滑脫輔助檢查1

入院后醫(yī)囑予以完善術(shù)前檢查，于2017年9月11日在麻醉科會診下行“腰4/5間盤切除、椎管減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)過程順利。術(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。13-入院后醫(yī)囑予以完善術(shù)前檢查，于2017年9月11日在麻醉治療手術(shù)治療保守治療14-治療手術(shù)治療保守治療14-

用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者臥床休息骨盆牽引理療按摩腰圍保護(hù)適當(dāng)?shù)目寡姿幬锏缺Ｊ刂委?5-用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者保守治療15-

如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害；以及進(jìn)行性加重的腰椎滑脫、側(cè)彎伴隨相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療16-如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)

術(shù)后感染腦脊液漏

神經(jīng)損傷

其他：下肢深靜脈血栓、墜積性肺

炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥并發(fā)癥17-術(shù)后感染并發(fā)癥17-1術(shù)前護(hù)理2術(shù)后護(hù)理3康復(fù)鍛煉計劃4健康教育圍手術(shù)期護(hù)理18-1術(shù)前護(hù)理2術(shù)后護(hù)理3康復(fù)鍛煉計劃4健康教育圍手術(shù)期護(hù)理181.心理護(hù)理根據(jù)患者不同社會背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項。注重給予情感支持和心理安慰，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除其緊張情緒。2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)訓(xùn)練病人床上大小便，建立床上排便的習(xí)慣。教會病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法，做好輔助檢查及備皮皮試等。3.呼吸功能鍛煉因手術(shù)需要采用俯臥位，對患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響，故患者入院后應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，常見的方法有吹氣球以及擴(kuò)胸運動等。4.其他準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備除做好骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，還需控制原有的其他內(nèi)科疾病，把疾患控制在可耐受手術(shù)范圍。術(shù)前護(hù)理19-1.心理護(hù)理根據(jù)患者不同社會背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)目的及1.生命體征的監(jiān)測術(shù)后須加強(qiáng)生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化。密切觀察患者的意識、尿量情況等。2.脊髓神經(jīng)功能的觀察密切觀察雙下肢的肌力，感覺及活動功能、括約肌功能。3.切口引流管的護(hù)理保持負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài)。翻身時避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角。觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。

4.體位護(hù)理術(shù)后將患者平移至病床，先頭轉(zhuǎn)向一側(cè)平臥6小時，以減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到壓迫止血的目的。每2小時更換體位1次，可以左右側(cè)臥位。5.疼痛護(hù)理觀察疼痛情況，按時給止痛劑，按需加量，并予以心理護(hù)理，分散其注意力6.功能鍛煉術(shù)后護(hù)理20-1.生命體征的監(jiān)測術(shù)后須加強(qiáng)生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測心率、血一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運動：方法：患者平臥，先讓足部盡量的跖屈，保持5－10秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受為宜。康復(fù)鍛煉計劃21-一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運動：康復(fù)鍛煉計劃21-股四頭肌靜力收縮：方法：膝下壓，大腿前側(cè)肌肉繃緊隆起，持續(xù)五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患者能耐受為宜。22-股四頭肌靜力收縮：22-直腿抬高運動

方法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，足背背伸，直腿上舉，先單腿后雙腿，抬腿幅度適當(dāng)并保持5s，將腿緩慢放下?？蓮?0°開始，逐漸增大，直到抬高＞70°為止，每日練習(xí)2-3次，每次5~10回。以后循序漸進(jìn)增加。開始訓(xùn)練時，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛。循序漸進(jìn)進(jìn)行。（二）、術(shù)后第一天23-直腿抬高運動（二）、術(shù)后第一天23-1、五點支撐法練習(xí)：

患者平臥于硬板床上仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸。盡量保持5－10s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。（三）、術(shù)后1~2周24-1、五點支撐法練習(xí)：（三）、術(shù)后1~2周24-2、三點支撐法練習(xí)

雙臂至于胸前，用頭與雙足底三點支撐，用力收縮背伸肌，每日至少進(jìn)行30次。四、術(shù)后3~4周25-2、三點支撐法練習(xí)四、術(shù)后3~4周25-3、飛燕式練習(xí)法

五、術(shù)后5~6周

俯臥床上。雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝關(guān)節(jié)伸直，如飛燕狀。這種運動的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，以無疲勞和疼痛感為度。要循序漸進(jìn)，不過度負(fù)重及不適當(dāng)?shù)姆磸?fù)用力，以免造成螺釘疲勞斷裂26-3、飛燕式練習(xí)法五、術(shù)后5~6周俯臥床上。雙臂放于（六）、術(shù)后7~8周視恢復(fù)情況可下地活動。

下地前先佩戴腰圍或支具，扶患者緩慢坐起5~10min，無不適后再站起練習(xí)站立及步，行走時應(yīng)挺胸，時間不宜過長。避免重體力勞動，如出現(xiàn)持續(xù)性胸腰背痛、神經(jīng)癥狀等異常情況，應(yīng)及時來醫(yī)院復(fù)診。27-（六）、術(shù)后7~8周視恢復(fù)情況可下地活動。27-

1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習(xí)慣。搬抬重物時，髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，重物緊壓身體后，方能用力起立和邁步。當(dāng)在背或扛重物時，胸稍前彎，髖膝稍屈，邁步穩(wěn)，步子不宜大。睡覺時時，頭頸部要自然中立位，雙髖雙膝稍屈，并避免機(jī)體受風(fēng)著涼受潮。

2、坐立、或伏案工作不要太久，應(yīng)該避免因長期保持一種姿勢所帶來的軟組織疲勞，劇烈運動前，注意準(zhǔn)備活動及保護(hù)。

3、對于使用腰部勞動強(qiáng)度大的職業(yè)，要配戴有保護(hù)作用的寬腰帶。預(yù)防椎管狹窄首先要有良好的生活習(xí)慣，比如不宜坐位或低頭過久等等。要從日常的生活習(xí)慣開始，養(yǎng)成良好的姿勢。

4、避免體重過重。健康教育28-1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習(xí)慣起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉支撐起上半身，直至坐位。合適的起床方式29-起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉搬抬重物時，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔(dān)在腿部肌肉上30-搬抬重物時，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔(dān)在腿部肌肉上①脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，硬膜周圍形成較多瘢痕組織并與之粘連，造成組織界限不清。②術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴；手術(shù)器械使用方法不當(dāng)；手術(shù)視野不清情況下盲目操作，對術(shù)中困難估計不足等。③過分強(qiáng)調(diào)分離瘢痕組織、在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)鈍性分離，損傷硬脊膜。文獻(xiàn)報道,腰椎2次手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率達(dá)11.76%以上。脊柱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因31-①脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，硬膜周具備以下6個條件之一即可診斷:(1)脊柱手術(shù)后頭痛(腦脊液漏造成的腦脊液容量不足所致）、頭暈、嘔吐,腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出;(2)手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷,術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出;(3)術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;(4)傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體;(5)皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體;(6)脊髓造影可明確診斷。腦脊液漏診斷32-具備以下6個條件之一即可診斷:腦脊液漏診斷32-

頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)用腹帶加壓包扎。給患者增加營養(yǎng)，補足液體，防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。預(yù)防咳嗽，大便時勿用力以免增加腹壓。腦脊液漏的護(hù)理:33-頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)預(yù)防感染

由于腦脊液外滲，漏口及皮膚切口難以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命，故應(yīng)杜絕一切可能引起感染的因素。同時要密切觀察體溫變化，特別要注意觀察患者有無嘔吐、頭痛、頸項強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，必要時行腦脊液檢查，做細(xì)菌培養(yǎng)檢測有無感染跡象。34-預(yù)防感染34-1.疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.舒適的改變與腰痛與右下肢麻木有關(guān)4.自理能力下降與疼痛有關(guān)5.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識6.有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān)7.便秘與術(shù)后臥床活動量減少、排便姿勢改變有關(guān)8.潛在并發(fā)癥

腦脊液漏9.有感染的危險與手術(shù)有關(guān)

主要護(hù)理診斷35-1.疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)主要護(hù)理診斷35-2017.9.4疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）各項護(hù)理操作動作輕柔，減少搬動患者（2）教會患者使用止疼泵（3）必要時遵醫(yī)囑給予止疼藥

2017.9.13

患者疼痛緩解36-2017.9.436-

2017.9.11

有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān)

（1）宣教皮膚護(hù)理的重要性，使其從思想上重視。（2）保持床單位平整、干燥，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。（3）定時協(xié)助抬臀，按摩受壓部位皮膚。（4）嚴(yán)格床頭交接班，仔細(xì)觀察受壓皮膚狀況。（5）指導(dǎo)正確使用便器，嚴(yán)禁拖拉拽。（6）加強(qiáng)全身營養(yǎng)，增加抵抗力。

2017.9.18患者未發(fā)生壓瘡37-2017.9.1137-2017.9.11

有感染的危險與手術(shù)有關(guān)（1）觀察手術(shù)部位有無紅腫，密切觀察體溫變化（2）保持病室整潔，開窗通風(fēng)（3）遵醫(yī)囑給予抗生素(4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防治交叉感染2017.9.18患者未發(fā)生感染38-2017.9.1138-

（1）熱情主動與患者交談，了解其思想動態(tài)，給予安慰和解釋，取得患者的信任。（2）告知疾病的發(fā)生機(jī)制、轉(zhuǎn)歸過程、治療方案及相關(guān)護(hù)理知識，使患者了解自身疾病，積極配合治療。（3）介紹講解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識及主管醫(yī)生的醫(yī)療水平及手術(shù)成功病例，減少顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）完善各項術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，作好解釋工作。

(5）指導(dǎo)床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高試驗。

2017.9.11

患者了解疾病及手術(shù)知識，情緒穩(wěn)定，積極配合治療

2017.9.4

焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)39-（1）熱情主動與患者交談，了解其思想動態(tài)，給予安慰和解釋，（1）臥硬板床休息，協(xié)助定時翻身，肢體處于功能位。（2）認(rèn)真傾聽患者主訴，教會放松的技巧如：按摩、聽輕柔的音樂、深呼吸等（3）遵醫(yī)囑使用止痛藥物，及時評估其轉(zhuǎn)歸情況。2017.9.11

患者腰痛右下肢麻痛癥狀好轉(zhuǎn)，舒適感增加。2017.9.4

舒適的改變：與腰痛及右下肢麻木有關(guān)

40-2017.9.4

舒適的改變：與腰痛及右下肢麻木有關(guān)

402017.9.11自理能力下降：與術(shù)后臥床有關(guān)

（1）認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，（2）協(xié)助患者行生活護(hù)理，并設(shè)陪護(hù)一人。（3）將呼叫器及常用物品置于患者易取放的位置，幫助解決患者的需求。（4）勤巡視病房，了解患者的心理動態(tài)。（5）指導(dǎo)并鼓勵患者利用雙上肢行部分生活自理，如：進(jìn)食、進(jìn)水等，消除過分依賴的心理。2017.9.18

患者能部分生活自理。41-2017.9.1141-

2017.9.4

知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識

（1）告知術(shù)后用藥、相關(guān)檢查的目的及術(shù)后功能鍛煉的重要性和方法，取得配合。（2）指導(dǎo)行患肢股四頭肌的靜力收縮及踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運動。

2017.9.11患者了解術(shù)后用藥檢查目的，能積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。42-2017.9.442-2017.9.11潛在并發(fā)癥

腦脊液漏

(1)取頭低腳高位（2）棉墊加壓封閉漏口，應(yīng)用腹帶加壓包扎，鹽袋壓迫（3）給患者增加營養(yǎng)，補足液體（4）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（5）預(yù)防咳嗽，大便時勿用力以免增加腹壓

（6）密切觀察引流液顏色性狀

2017.9.18患者術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏43-2017.9.1143-2017.9.11便秘：與術(shù)后臥床活動量減少、排便姿勢改變有關(guān)（1）指導(dǎo)行腹部順時針方向按摩，促進(jìn)腸蠕動。（2）指導(dǎo)合理的飲食，富含粗纖維飲食（3）囑每日多飲水，不少于2000ml。（4）在病情允許情況下，協(xié)助患者室內(nèi)行走，活動。2017.9.14患者掌握相關(guān)知識，已排便。44-2017.9.1144-1、動作宜“慢半拍”。運動前或做重體力工作前、或晨起后，身體各部肌肉和關(guān)節(jié)都在松弛狀態(tài)，如此時做突然的動作就有可能傷害椎間盤。日常生活中注意，穿鞋時不要半蹲，不要直接彎腰取物，不要下蹲負(fù)重。預(yù)防腰椎疾病2、不要長時間保持一個姿勢。避免過度勞累。工作一段時間后稍作運動，或按摩一下腰腿部，或做一會兒體操，并保持正確姿勢，以緩解腰部肌肉緊張。45-1、動作宜“慢半拍”。運動前或做重體力工作前、或晨起后，身體46-46-

3、走路時多運用腹部肌肉，站立時不要雙腿同時并齊長時間站立。

4、避免寒冷、潮濕的居住及工作環(huán)境，在寒熱交接的季節(jié)注意避免腰椎疾病的復(fù)發(fā)。47-

3、走路時多運用腹部肌肉，站立時不要雙腿同時并齊長時間站立5、睡軟硬適度的硬板床。48-5、睡軟硬適度的硬板床。48-6、一種鍛煉腰椎的簡單方法：坐在椅子上，雙手交叉抱頸，向前挺腹，向后仰頭，堅持2～3分鐘放松，工作間隙，重復(fù)做以上動作三五次，對頸椎、腰椎都有很好的拉伸作用。49-6、一種鍛煉腰椎的簡單方法：坐在椅子上，雙手交叉抱頸，向前挺

謝謝聆聽50-50-椎管狹窄護(hù)理查房骨科C區(qū)實習(xí)生李娜李敏范琪張明月51-椎管狹窄護(hù)理查房骨科C區(qū)實習(xí)生1-姓名：秦永起

性別：男

年齡：54床號：40診斷：腰椎管狹窄病例選擇52-姓名：秦永起病例選擇2-疾病相關(guān)知識1、腰椎管狹窄定義2、病因3、臨床表現(xiàn)4、治療53-疾病相關(guān)知識1、腰椎管狹窄定義3-腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)管的內(nèi)徑較正常狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀。臨床上以腰4、腰5發(fā)病率最高，多見于40歲以上的人群。腰椎管狹窄定義54-腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生55-5-56-6-腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：

⑴發(fā)育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發(fā)育異常所致。

⑵退變性腰椎管狹窄：主要是由于脊柱發(fā)生退行性病變所引起。

⑶脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由于腰椎峽部不連或退變而發(fā)生脊椎滑脫時，因上下椎管前后移位，使椎管進(jìn)一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進(jìn)退行性變，更加重椎管狹窄。

⑷外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。

⑸醫(yī)源性椎管狹窄：除因為手術(shù)操作失誤外，多由于脊柱融合術(shù)后引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板減壓后再于局部行植骨融合術(shù)，其結(jié)果使椎管變窄壓迫馬尾或神經(jīng)根，引起腰椎管狹窄癥。

⑹腰椎部的各種炎癥：包括特異性或非特異性炎癥，椎管內(nèi)或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側(cè)彎、強(qiáng)直性脊柱炎、均可引起椎管狹窄癥。腰椎管狹窄病因57-腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：腰椎管狹窄病因7-腰背痛

60%以上的患者伴有腰背痛，可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛為單側(cè)或雙側(cè)，多在站立、過伸或行走時加重臨床表現(xiàn)58-腰背痛臨床表現(xiàn)8-臨床表現(xiàn)間歇性跛行

這是最具有特點的癥狀，行走數(shù)十米或百米即出現(xiàn)下肢酸脹、乏力、疼痛甚至麻木、步態(tài)失穩(wěn)，難以繼續(xù)行走。坐或下蹲休息后癥狀可緩解或消失，但繼續(xù)行走后又可重復(fù)上述表現(xiàn)。

59-臨床表現(xiàn)間歇性跛行9-馬尾神經(jīng)綜合征

當(dāng)狹窄嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)時，表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要及早手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)60-馬尾神經(jīng)綜合征臨床表現(xiàn)10-患者自述腰痛、活動受限伴右下肢麻木20天，于2017年9月4日以“腰椎管狹窄癥”收住，有高血壓病史，無藥物過敏史。體格檢查：T36.0℃，P78次/分，R18次/分，Bp130/90

mmHg，步入病房，。病史介紹61-患者自述腰痛、活動受限伴右下肢麻木20天，于21、X線片檢查腰骶椎退行性變腰椎5向后滑脫2、CT檢查（1）腰椎退行性變

（2）L4-5纖維環(huán)膨出，黃韌帶肥厚，繼發(fā)椎管狹窄3.MR檢查

腰4/5間盤疝并椎管狹窄，腰椎骨質(zhì)增生輔助檢查62-1、X線片檢查腰骶椎退行性變腰椎5向后滑脫輔助檢查1

入院后醫(yī)囑予以完善術(shù)前檢查，于2017年9月11日在麻醉科會診下行“腰4/5間盤切除、椎管減壓、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)過程順利。術(shù)畢返回病房，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧。63-入院后醫(yī)囑予以完善術(shù)前檢查，于2017年9月11日在麻醉治療手術(shù)治療保守治療64-治療手術(shù)治療保守治療14-

用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者臥床休息骨盆牽引理療按摩腰圍保護(hù)適當(dāng)?shù)目寡姿幬锏缺Ｊ刂委?5-用于早期狹窄尚未形成持續(xù)壓迫者保守治療15-

如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作；或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴(yán)重的馬尾神經(jīng)損害；以及進(jìn)行性加重的腰椎滑脫、側(cè)彎伴隨相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療66-如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)

術(shù)后感染腦脊液漏

神經(jīng)損傷

其他：下肢深靜脈血栓、墜積性肺

炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥并發(fā)癥67-術(shù)后感染并發(fā)癥17-1術(shù)前護(hù)理2術(shù)后護(hù)理3康復(fù)鍛煉計劃4健康教育圍手術(shù)期護(hù)理68-1術(shù)前護(hù)理2術(shù)后護(hù)理3康復(fù)鍛煉計劃4健康教育圍手術(shù)期護(hù)理181.心理護(hù)理根據(jù)患者不同社會背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項。注重給予情感支持和心理安慰，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除其緊張情緒。2.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)訓(xùn)練病人床上大小便，建立床上排便的習(xí)慣。教會病人直腿抬高及腰背肌鍛煉的方法，做好輔助檢查及備皮皮試等。3.呼吸功能鍛煉因手術(shù)需要采用俯臥位，對患者正常呼吸產(chǎn)生較大影響，故患者入院后應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，常見的方法有吹氣球以及擴(kuò)胸運動等。4.其他準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備除做好骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，還需控制原有的其他內(nèi)科疾病，把疾患控制在可耐受手術(shù)范圍。術(shù)前護(hù)理69-1.心理護(hù)理根據(jù)患者不同社會背景、心理狀態(tài)，講明手術(shù)目的及1.生命體征的監(jiān)測術(shù)后須加強(qiáng)生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化。密切觀察患者的意識、尿量情況等。2.脊髓神經(jīng)功能的觀察密切觀察雙下肢的肌力，感覺及活動功能、括約肌功能。3.切口引流管的護(hù)理保持負(fù)壓球處于負(fù)壓狀態(tài)。翻身時避免牽拉使引流管滑出、扭曲或成角。觀察記錄引流液的量、顏色、性狀。

4.體位護(hù)理術(shù)后將患者平移至病床，先頭轉(zhuǎn)向一側(cè)平臥6小時，以減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到壓迫止血的目的。每2小時更換體位1次，可以左右側(cè)臥位。5.疼痛護(hù)理觀察疼痛情況，按時給止痛劑，按需加量，并予以心理護(hù)理，分散其注意力6.功能鍛煉術(shù)后護(hù)理70-1.生命體征的監(jiān)測術(shù)后須加強(qiáng)生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測心率、血一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運動：方法：患者平臥，先讓足部盡量的跖屈，保持5－10秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受為宜?？祻?fù)鍛煉計劃71-一）：術(shù)后麻醉過后開始足踝泵運動：康復(fù)鍛煉計劃21-股四頭肌靜力收縮：方法：膝下壓，大腿前側(cè)肌肉繃緊隆起，持續(xù)五秒，放松，每日3次/日，10-15下/次，以患者能耐受為宜。72-股四頭肌靜力收縮：22-直腿抬高運動

方法：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，足背背伸，直腿上舉，先單腿后雙腿，抬腿幅度適當(dāng)并保持5s，將腿緩慢放下?？蓮?0°開始，逐漸增大，直到抬高＞70°為止，每日練習(xí)2-3次，每次5~10回。以后循序漸進(jìn)增加。開始訓(xùn)練時，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛。循序漸進(jìn)進(jìn)行。（二）、術(shù)后第一天73-直腿抬高運動（二）、術(shù)后第一天23-1、五點支撐法練習(xí)：

患者平臥于硬板床上仰臥，用頭部，雙肘及雙足撐起全身，使背部盡力騰空后伸。盡量保持5－10s后慢慢躺平。每日3次，每次10到20回。（三）、術(shù)后1~2周74-1、五點支撐法練習(xí)：（三）、術(shù)后1~2周24-2、三點支撐法練習(xí)

雙臂至于胸前，用頭與雙足底三點支撐，用力收縮背伸肌，每日至少進(jìn)行30次。四、術(shù)后3~4周75-2、三點支撐法練習(xí)四、術(shù)后3~4周25-3、飛燕式練習(xí)法

五、術(shù)后5~6周

俯臥床上。雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝關(guān)節(jié)伸直，如飛燕狀。這種運動的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，以無疲勞和疼痛感為度。要循序漸進(jìn)，不過度負(fù)重及不適當(dāng)?shù)姆磸?fù)用力，以免造成螺釘疲勞斷裂76-3、飛燕式練習(xí)法五、術(shù)后5~6周俯臥床上。雙臂放于（六）、術(shù)后7~8周視恢復(fù)情況可下地活動。

下地前先佩戴腰圍或支具，扶患者緩慢坐起5~10min，無不適后再站起練習(xí)站立及步，行走時應(yīng)挺胸，時間不宜過長。避免重體力勞動，如出現(xiàn)持續(xù)性胸腰背痛、神經(jīng)癥狀等異常情況，應(yīng)及時來醫(yī)院復(fù)診。77-（六）、術(shù)后7~8周視恢復(fù)情況可下地活動。27-

1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習(xí)慣。搬抬重物時，髖膝彎曲下蹲，腰背伸直，重物緊壓身體后，方能用力起立和邁步。當(dāng)在背或扛重物時，胸稍前彎，髖膝稍屈，邁步穩(wěn)，步子不宜大。睡覺時時，頭頸部要自然中立位，雙髖雙膝稍屈，并避免機(jī)體受風(fēng)著涼受潮。

2、坐立、或伏案工作不要太久，應(yīng)該避免因長期保持一種姿勢所帶來的軟組織疲勞，劇烈運動前，注意準(zhǔn)備活動及保護(hù)。

3、對于使用腰部勞動強(qiáng)度大的職業(yè)，要配戴有保護(hù)作用的寬腰帶。預(yù)防椎管狹窄首先要有良好的生活習(xí)慣，比如不宜坐位或低頭過久等等。要從日常的生活習(xí)慣開始，養(yǎng)成良好的姿勢。

4、避免體重過重。健康教育78-1、平時要多注意合理的勞動姿勢與良好的生活習(xí)慣起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉支撐起上半身，直至坐位。合適的起床方式79-起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉搬抬重物時，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔(dān)在腿部肌肉上80-搬抬重物時，應(yīng)先下蹲，將身體向前靠，使重力分擔(dān)在腿部肌肉上①脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，硬膜周圍形成較多瘢痕組織并與之粘連，造成組織界限不清。②術(shù)者經(jīng)驗不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴；手術(shù)器械使用方法不當(dāng)；手術(shù)視野不清情況下盲目操作，對術(shù)中困難估計不足等。③過分強(qiáng)調(diào)分離瘢痕組織、在粘連嚴(yán)重的硬脊膜區(qū)鈍性分離，損傷硬脊膜。文獻(xiàn)報道,腰椎2次手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率達(dá)11.76%以上。脊柱術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的原因81-①脊柱再次手術(shù)者，由于初次手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，硬膜周具備以下6個條件之一即可診斷:(1)脊柱手術(shù)后頭痛(腦脊液漏造成的腦脊液容量不足所致）、頭暈、嘔吐,腰背部傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出;(2)手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經(jīng)根損傷,術(shù)后有清亮液體或大量淡紅色血性液體滲出;(3)術(shù)后傷口引流管引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;(4)傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體;(5)皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體;(6)脊髓造影可明確診斷。腦脊液漏診斷82-具備以下6個條件之一即可診斷:腦脊液漏診斷32-

頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)用腹帶加壓包扎。給患者增加營養(yǎng)，補足液體，防止電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染。預(yù)防咳嗽，大便時勿用力以免增加腹壓。腦脊液漏的護(hù)理:83-頭低腳高位，棉墊加壓封閉漏口，彈力膠布固定，應(yīng)預(yù)防感染

由于腦脊液外滲，漏口及皮膚切口難以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及顱內(nèi)危及生命，故應(yīng)杜絕一切可能引起感染的因素。同時要密切觀察體溫變化，特別要注意觀察患者有無嘔吐、頭痛、頸項強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀，必要時行腦脊液檢查，做細(xì)菌培養(yǎng)檢測有無感染跡象。84-預(yù)防感染34-1.疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.舒適的改變與腰痛與右下肢麻木有關(guān)4.自理能力下降與疼痛有關(guān)5.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識6.有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān)7.便秘與術(shù)后臥床活動量減少、排便姿勢改變有關(guān)8.潛在并發(fā)癥

腦脊液漏9.有感染的危險與手術(shù)有關(guān)

主要護(hù)理診斷85-1.疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)主要護(hù)理診斷35-2017.9.4疼痛與神經(jīng)受壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）各項護(hù)理操作動作輕柔，減少搬動患者（2）教會患者使用止疼泵（3）必要時遵醫(yī)囑給予止疼藥

2017.9.13

患者疼痛緩解86-2017.9.436-

2017.9.11

有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后臥床、自主翻身困難有關(guān)

（1）宣教皮膚護(hù)理的重要性，使其從思想上重視。（2）保持床單位平整、干燥，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理。（3）定時協(xié)助抬臀，按摩受壓部位皮膚。（4）嚴(yán)格床頭交接班，仔細(xì)觀察受壓皮膚狀況。（5）指導(dǎo)正確使用便器，嚴(yán)禁拖拉拽。（6）加強(qiáng)全身營養(yǎng)，增加抵抗力。

2017.9.18患者未發(fā)生壓瘡87-2017.9.1137-2017.9.11

有感染的危險與手術(shù)有關(guān)（1）觀察手術(shù)部位有無紅腫，密切觀察體溫變化（2）保持病室整潔，開窗通風(fēng)（3）遵醫(yī)囑給予抗生素(4)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防治交叉感染2017.9.18患者未發(fā)生感染88-2017.9.1138-

（1）熱情主動與患者交談，了解其思想動態(tài)，給予安慰和解釋，取得患者的信任。（2）告知疾病的發(fā)生機(jī)制、轉(zhuǎn)歸過程、治療方案及相關(guān)護(hù)理知識，使患者了解自身疾病，積極配合治療。（3）介紹講解手術(shù)及麻醉相關(guān)知識及主管醫(yī)生的醫(yī)療水平及手術(shù)成功病例，減少顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）完善各項術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，作好解釋工作。

(5）指導(dǎo)床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高試驗。

2017.9.11

患者了解疾病及手術(shù)知識，情緒穩(wěn)定，積極配合治療

2017.9.4

焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)89-（1）熱情主動與患者交談，了解其思想動態(tài)，給予安