炎性肌病要點

炎性肌病

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院楊書彥炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!基本概念一組異質(zhì)性，以對稱性四肢近端肌無力為特征(橫紋肌非化膿性炎癥性肌病)常同時累及其他器官，如肺，關(guān)節(jié)，消化道，心臟，腎臟橫紋肌、非化膿性、炎癥性肌病臨床特點：四肢近端、肩周、頸周、髖周肌群進行性無力目前病因尚不清楚，但為系統(tǒng)性自身免疫病炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!病因遺傳危險因素

肌炎是一個復(fù)雜的多基因疾病，HLA-I類和II類基因的多態(tài)性是多種自身免疫學(xué)疾病包括肌炎的遺傳危險因素；同時非HLA免疫反應(yīng)基因，如TNF-a，IL-1，C2、4，T細胞受體環(huán)境危險因素

在一定的遺傳背景下，環(huán)境危險因素可能是肌炎的使動因素感染因素：病毒、細菌、寄生蟲藥物(類肌炎)：青霉胺、類固醇激素、他汀類、干擾素-α紫外線輻射惡性腫瘤炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!流行病學(xué)發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡，從幼兒到中老年P(guān)M多見于成年人，平均年齡約50-60歲DM呈雙峰型，5-15歲，45-65歲IBM多于50歲以上起病，年輕人罕見性別分布PM&DM:女/男>2:1IBM:男/女>2:1

CTD伴發(fā)肌炎：11%-40%惡性腫瘤相關(guān)炎性肌病：4%-42%，DM炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!一般情況乏力不適體重減輕聲嘶肢端血管痙攣征，雷諾，網(wǎng)狀青斑炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!皮膚1肌炎除肌肉癥狀外，尚有皮膚受累，包括：向陽疹(Heliotropesign)披肩征(Shawlsign）V形疹高登征（Gottronsign）技工手（technicianhand）炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!骨骼肌(PM)

通常亞急性或隱襲性起病(數(shù)周或數(shù)月)最突出表現(xiàn)是肌無力和肌肉耐力下降肌無力對稱性分布，最常累及近端肌群(頸部、骨盆、大腿和肩帶肌)，表現(xiàn)為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬頭困難咽部肌肉受損：吞咽困難和營養(yǎng)障礙，吸入性肺炎呼吸肌(膈肌和胸廓肌肉)受累出現(xiàn)呼吸困難食管下端：返流肛門括約?。捍蟊闶Ы仔约〔∫c共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!皮膚(DM)

向陽疹:眶周Gottron疹/征：MCP、PIP、DIP、腕、肘膝關(guān)節(jié)伸面(關(guān)節(jié)伸面線性紅斑)炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!肺臟呼吸肌無力吸入性肺炎間質(zhì)性肺病(ILD)NSIPCOP/BOOPDAD/AIPUIP縱隔氣腫、皮下氣腫胸腔積液肺動脈高壓肺部感染普通細菌念珠菌、隱球菌PCPCMV曲霉菌分枝桿菌炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!心臟心律失常心肌炎、心肌病心功能不全血清肌鈣蛋白I增高病理生理機制：心肌炎、冠脈病變、心肌小血管受累抗SRP陽性、預(yù)后差炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!實驗室檢查血Rt：WBC升高,Plt升高ESR/CRP升高酶譜：CPK、AST、LDH、HBDA醛縮酶（aldolase）自身抗體炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!病理肌肉活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是明確診斷IIM的重要組成部分；活檢部位：中度肌無力的肌肉（最佳效果）特征改變：肌纖維的變性，慢性炎癥細胞浸潤，肌肉內(nèi)動脈和靜脈壁上可見免疫球蛋白及補體沉積炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!DeptofRheumatologyPM的病理特征endomysial,chronicinflammatorycellinfiltratesandchronicmyopathicchanges.H&Estain.炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!DM病理特征

-束周萎縮

Perifascularatrophyindermatomyositis炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!抗合成酶抗體綜合征抗Jo-1抗體陽性的PM/DM常有:肺間質(zhì)病變雷諾現(xiàn)象關(guān)節(jié)炎（小關(guān)節(jié)的非侵蝕性對稱性多關(guān)節(jié)炎）“技工手”發(fā)熱肌炎稱為抗合成酶抗體綜合征合并腫瘤者少見炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!ADM(AmyopathicDermatomyositis)

ADM可能是皮肌炎的一種亞型,以典型的皮疹但無明顯的肌肉異常為特征.無肌病狀態(tài)是指無肌無力的客觀體征,并且診斷學(xué)檢查包括血清酶學(xué),肌電圖和肌活檢無異常或只有輕微異常.-Ruddy:Kelley'sTextbookofRheumatology,6thEd.炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!ADM的分類MayoClinic皮膚科建議的分組標(biāo)準(zhǔn)：無骨骼肌無力的主觀癥狀及肌肉受累的客觀發(fā)現(xiàn)；無主觀的肌無力癥狀,但有肌肉受累的客觀證據(jù)(輕微)；有主觀的肌無力癥狀,但無肌受累的客觀發(fā)現(xiàn)或臨床檢查無肌無力的體征炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!包涵體肌炎（IBM）男>女,>50歲隱匿起病、緩慢進展的肌無力，很少出現(xiàn)肌痛，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，常用頻繁跌倒病史早期累及遠端肌肉(手指屈肌)，可不對稱；大腿和前臂嚴(yán)重肌萎縮；吞咽困難常見，且發(fā)生早EMG示肌源性和神經(jīng)源性損害肌活檢典型病理特點：胞漿和核見出現(xiàn)包涵體和鑲邊空泡肌肉以外器官受累少見，很少出現(xiàn)自身抗體對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差是自身免疫性還是肌肉退行性病變？炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!重疊綜合征/重疊結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎原發(fā)性膽汁性肝硬化-----炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!肌電圖典型的改變：肌源性損害

1.小振幅，短時多相電位2.纖顫與正電波和插入性應(yīng)激性升高3.自發(fā)的、異乎尋常的高頻放電炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!鑒別診斷I內(nèi)分泌疾?。杭诇pCK升高，肌無力低鉀：肌無力為主，補鉀后恢復(fù)快藥物：它汀類降脂藥：辛伐他汀等阻斷膽固醇的合成,減少了骨骼肌細胞膜膽固醇的含量,使膜不穩(wěn)定.他丁藥使血清中輔酶Q10水平降低,引起線粒體功能障礙－輔酶Q10參與線粒體氧化磷酸化過程中的電子轉(zhuǎn)運,激活調(diào)節(jié)蛋白.他丁在血管平滑肌細胞中產(chǎn)生劑量依賴性凋亡增加,引起肌損害。

其他的藥物還包括秋水仙堿、抗瘧藥、CsA炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!治療適度休息，減輕肌肉負(fù)擔(dān)；急性期后，應(yīng)逐步加強肌力訓(xùn)練糖皮質(zhì)激素：

警惕激素性肌病 激素的肌毒性主要出現(xiàn)在使用氟化類激素:去炎松>倍他米松>地塞米松。 激素性肌病主要有兩種類型:緩慢進展型和急性發(fā)作型 臨床上不能肯定時,可增加激素的量觀察而定炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!免疫抑制劑有ILD環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d他克莫司無ILD硫唑嘌呤：2mg/kg/d甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w難治性利妥昔單抗IVIG炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!DM/PM預(yù)后不良因素老齡惡性腫瘤間質(zhì)性肺炎吞咽困難心臟受累繼發(fā)感染炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!小結(jié)治療的目標(biāo)是改善肌力和相關(guān)臟器功能,CK是檢測疾病活動性的良好指標(biāo),但不是治療的靶目標(biāo).當(dāng)診斷PM而激素治療無效時,應(yīng)重新評估診斷,尤其時肌活檢的結(jié)果.有ILD的患者預(yù)后差,需要積極干預(yù)如用CTX等.炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!發(fā)病機理環(huán)境：病毒感染?免疫：PM:Tcell,細胞免疫；DM:Bcell,體液免疫免疫機制體液免疫：肌炎特異性自身抗體(MSA)&肌炎相關(guān)性自身抗體(MAA)細胞免疫：1)CD4+T,M,DC—肌束膜區(qū)域的血管周圍—DM2)CD8+T,M–肌內(nèi)膜區(qū)域或侵入非壞死肌纖維—PM&IBM非免疫機制：肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和缺氧遺傳：風(fēng)險基因HLA-B*0801，HLA-DRB1*0301

保護基因DQA1*0201(PM/IBM) 炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!臨床表現(xiàn)肌病性肌無力：主要累及四肢近端肌肉，偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累亞急性發(fā)作是其特征（數(shù)周－數(shù)月）也可呈現(xiàn)快速進展性，無家族性神經(jīng)肌肉肌病，如重癥肌無力，無藥物性肌?。ㄇ嗝拱贰㈩惞檀技に?、他汀類、干擾素-α）；無鉀低因素炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!皮膚(DM)2光敏性皮疹：頭面部、頸部手指：甲周紅斑、甲褶毛細血管擴張和皮膚過度角化血管炎樣皮疹脂膜炎網(wǎng)狀青斑非瘢痕性脫發(fā)紅斑狼瘡(LE/SLE)炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!技工手炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!皮膚(DM)V征：頸前區(qū)披肩征：項背部披巾樣分布槍套征：臀部皮疹技工手：手指表面粗糙、脫屑及皸裂鈣質(zhì)沉著：皮下組織炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛非侵蝕性關(guān)節(jié)炎侵蝕性/破壞性關(guān)節(jié)炎：RA抗合成酶綜合征重疊綜合征炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!胃腸道舌肌、咽肌和食管下端肌肉無力吞咽困難、營養(yǎng)障礙吸入性肺炎胃食管反流病胃腸動力障礙胃腸道血管炎炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!自身抗體可有抗核抗體（ANA）陽性抗U1RNP、抗SSA、抗SSB陽性但一般不會出現(xiàn)SLE和SSc的標(biāo)記抗體肌炎特異性抗體：抗合成酶抗體：抗Jo-1（肺間質(zhì)病變，關(guān)節(jié)炎，雷諾現(xiàn)象，發(fā)熱，技工手）Mi-2抗體（含染色質(zhì)域解鏈酶DNA結(jié)合蛋白）：皮肌炎特異抗SRP（信號識別顆粒）:心臟受累，預(yù)后差炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!PM的病理特征肌纖維壞死，肌內(nèi)膜炎癥，肌纖維再生單個核細胞浸潤（CD8+T）無肌束萎縮，可有血管和肌束膜周圍炎癥炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!炎癥主要分布于血管周圍或在束間膈及其周圍,而不在肌束內(nèi)。肌內(nèi)血管表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞增生,纖維蛋白血栓(兒童更明顯),和毛細血管閉塞導(dǎo)致其密度減低.肌纖維損傷和壞死(微梗塞),通常涉及部分的肌束或束周而導(dǎo)致束周萎縮.肌束周圍2－10層萎縮性肌纖維是DM的特征性表現(xiàn),即使未見炎癥表現(xiàn)也可診斷DM。DM的病理特征炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!IIM的特殊類型炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!無肌病性皮肌炎(ADM)典型的DM皮疹(≥6月)無肌炎臨床、實驗室正常MRI、活檢病理可有肌炎表現(xiàn)肺間質(zhì)病變惡性腫瘤炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!ADM定義肯定的ADM: 組織活檢證實有DM典型的皮膚表現(xiàn)但無肌無力,同時肌酶正常，時間2年。暫定的ADM: 組織活檢證實有DM典型的皮膚表現(xiàn)而無肌無力同時肌酶正常，時間6月,2年炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!青少年型皮肌炎(JDM)2個發(fā)病高峰：6歲和11歲常見臨床表現(xiàn)：肌無力、皮疹、易疲勞、乏力和發(fā)熱鈣質(zhì)沉著(30%-70%)、皮膚潰瘍和脂質(zhì)代謝異常：較成人常見血管病變影響胃腸道：潰瘍、出血、穿孔，較成人常見ILD（間質(zhì)性肺病）較罕見炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!惡性腫瘤相關(guān)性炎性肌病DM>PM肌炎病人比一般人患腫瘤的機會要高四倍以上。因此病人須定期做各部位的癌癥篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)與治療中老年人：50歲以上皮疹突出容易復(fù)發(fā)治療反應(yīng)差MSA陰性炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!實驗室檢查血細胞計數(shù)：WBC升高肌酶譜CK、AST、ALT、LDH和醛縮酶CK相對特異，是評估肌細胞受損程度的敏感指標(biāo)(80%-90%)一段時間內(nèi)CK升高與疾病整體活動度相關(guān)，但與肌力強度和功能無相關(guān)性(始終要結(jié)合臨床)CK-MB升高（多提示有骨骼肌纖維的再生，不要誤認(rèn)為是心肌的受累，肌鈣蛋白是肌炎心肌受累的可靠指標(biāo)）血清肌紅蛋白水平是肌纖維膜完整性的敏感指標(biāo)，可用于評價疾病活動度自身抗體炎性肌病要點共51頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!診斷標(biāo)準(zhǔn)四肢近端對稱性無力血清中CK、LDH、AST上升肌電圖異常肌活