嚴(yán)重創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)課件

嚴(yán)重創(chuàng)傷及監(jiān)護(hù)安徽省立兒童醫(yī)院大外科蔣家潭接診后舉措決定有無多系統(tǒng)創(chuàng)傷的存在，分析基層救護(hù)人員或聽及傷員及家屬的陳述。氣道用簡(jiǎn)單迅速的方法保持通暢，給氧。靜脈輸液，隨后可以從中心靜脈輸液，迅速的輸入。直到生命體征數(shù)據(jù)指示可以減慢。止血，簡(jiǎn)單快捷。抽血配血及必要的化驗(yàn)，血壓不升，立即輸血。胸部觸診，聽診，是否有呼吸音，其范圍如何，做床邊攝片，如果有氣胸，呼吸困難，放入胸腔閉式引流管。采集病例，了解傷因，暴力可能的致傷機(jī)制，傷前傷后的情況，再評(píng)估，再衡量什么是最迫切的問題。神經(jīng)系統(tǒng)，神智狀態(tài)，是否皮層下中心有功能障礙。有無一側(cè)偏癱，是否需要開顱（它有時(shí)是挽救生命的）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)，血?dú)夥治鎏崾臼裁矗繗庑丶m正了嗎？需要呼吸機(jī)？心電圖是否異常？有無肺部及心臟的挫傷。休克，如果有足夠的輸血輸液，血壓不能維持，如每小時(shí)滲入胸腔的血超過100毫升，就應(yīng)開胸探查，沒有外出血，就應(yīng)考慮是腹膜后或盆腔出血，要將骨折出血量加起來計(jì)算，骨折的一般出血量：股骨1000ml,脛骨500ml，一側(cè)恥骨數(shù)約500ml，一根肋骨出血量約75ml。肯定腹部的問題，送手術(shù)室作腹部探查。如果生命體征平穩(wěn)，決定不開顱，胸，腹。才能做檢查及處理傷口及骨折等。病因分析嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死原因是換氣不足，循環(huán)不足，組織缺氧，持續(xù)出血致循環(huán)不足。換氣不足

換氣不足組織就缺氧，腦如果缺氧5分鐘，就常有不能恢復(fù)的病理改變，常見原因是上呼吸道阻塞。這往往可用簡(jiǎn)單的方法清除阻塞，例如吸出黏液，血，嘔吐物，并將患者的頭向后，下頜拉向前，使舌離開喉背面。（2）心跳停止同時(shí)需要心肺復(fù)蘇，血容量過少或血氧分壓低都是心跳停止后不易復(fù)蘇再停止的原因。（3）外出血很容易用壓力止血，內(nèi)出血處理需要手術(shù)。2.交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加的征狀：如果大量液體從血管內(nèi)失去，觀察交感神經(jīng)活動(dòng)情況可作為早期診斷血容量過少性休克的可靠依據(jù)。如果皮膚和黏膜蒼白，四肢冷，出汗多，焦慮，手背，頸部靜脈癟陷，心跳快，脈壓減少，脈搏細(xì)，快，弱。這些體征應(yīng)按時(shí)記錄，經(jīng)過治療后，皮膚顏色和溫度好轉(zhuǎn)，焦慮消失，脈搏慢，脈壓增加。5.尿量減少：腎血管收縮是對(duì)血容量過少性休克而發(fā)生代償機(jī)能的一部分，按時(shí)測(cè)定尿量可以明了休克的過程和指導(dǎo)治療。保留一導(dǎo)尿管測(cè)量每小時(shí)的尿量和比重，如每小時(shí)尿量少于30ml則認(rèn)為腎血流不足。6.化學(xué)測(cè)量：血容量過少發(fā)生反應(yīng)是進(jìn)行性的，僅一次作血的化學(xué)測(cè)量意義不大，應(yīng)作早期至挽救成功后的不間斷地測(cè)定。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪怯袃r(jià)值的，氧分壓減少常為傷員有進(jìn)行性的并發(fā)癥，必需立即解決。腦部損傷急性腦受壓的監(jiān)護(hù)可能因外傷后腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，顱內(nèi)血腫可位于硬腦膜外，硬腦膜下或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。顱內(nèi)血腫傳聚超過20—30ml以上即可引起急性腦受壓，而急性腦受壓則逐漸向顱內(nèi)壓增高及腦疝發(fā)展典型的癥狀如下：

(1)意識(shí)的變化：典型的情況為原發(fā)性昏迷→中間清醒期→二度昏迷。但也可能因原發(fā)性昏迷較重，不出現(xiàn)中間清醒期，昏迷逐漸加重。也可能傷后無明顯昏迷，而后來由于腦受壓而出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。（2）頭疼，嘔吐：頭疼劇烈，嘔吐頻繁，常伴有煩躁甚至躁動(dòng)均為顱內(nèi)壓增高之故。（3）瞳孔的變化：由于天幕切跡疝，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓，血腫側(cè)瞳孔逐漸擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，最終至兩側(cè)瞳孔散大。（4）生命體征影響：隨著顱內(nèi)壓增高，脈搏減慢，血壓升高，呼吸加深，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。（5）神經(jīng)系統(tǒng)體征：由于腦皮質(zhì)活動(dòng)區(qū)受到壓迫，或由于天幕切跡疝壓迫大腦腳，可出現(xiàn)血腫對(duì)側(cè)偏癱錐體束征。顱腦損傷生命征及重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)性觀察脈搏、呼吸、血壓、心率、心電圖等，有利用提早發(fā)現(xiàn)病情變化和早期治療。腦損傷后對(duì)缺氧的耐受較差，需注意觀察血氧濃度并予以吸氧。腦損傷后需要脫水劑以降低顱內(nèi)壓，可能會(huì)影響電解質(zhì)的平衡，可有鈉水潴留致尿量減少，鉀流失等。需定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。胸部損傷血胸的監(jiān)護(hù)胸腔出血來源心臟和大血管出血。

肺組織裂傷

胸壁血管如肋間或胸廓內(nèi)動(dòng)脈，靜脈，橫膈或支氣管動(dòng)靜脈出血。如果出血不停，應(yīng)迅速準(zhǔn)備開胸手術(shù)，結(jié)扎肋間或胸廓內(nèi)動(dòng)脈或需作肺組織的縫合和切除或取除異物等。如果出血逐漸緩和或已停止，對(duì)于出血停止24小時(shí)后將積血盡量抽出，或置胸腔閉式引流，有氣胸者可在胸廓上方第二肋間鎖骨中線外側(cè)插管排氣，在胸部下方肋間插管排血，使肺臟早期膨脹，以防感染。預(yù)防感染。若血塊積聚無法抽吸或引流，可于出血停止后約10天早期剖胸取除血塊，并作肋間胸腔閉式引流以使肺臟膨脹。已感染的血胸應(yīng)盡早行肋間密閉性引流，并用抗生素注入胸腔，給予抗炎治療，如已成為慢性膿胸，胸腔引流不暢者，應(yīng)作開放性胸腔引流。腹部損傷

閉合性損傷，患者往往有多發(fā)性損傷，易掩蓋腹部的癥狀，故當(dāng)有多發(fā)性損傷時(shí)，對(duì)腹部損傷應(yīng)予特別注意，以防漏診，或延誤治療。監(jiān)護(hù)重點(diǎn)如下：1.詳細(xì)了解受傷情況，以及外力作用的方式，（是沖擊還是擠壓），方向和部位。2.一般情況如面色，血壓，脈率等的觀察，特別注意脈壓差。

腸鳴音有無消失。X線檢查有無游離氣體，腹部平片肝脾之間有無陰影，胃泡影，胃體大彎有無不整齊等。肝區(qū)有無密度增高不規(guī)則陰影等